Kuesioner SMPMTs Revised Bogor Final

1

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Provinsi: ____________________________________________

Kabupaten/Kota: ____________________________________________ Kecamatan: ____________________________________________ Desa/Kelurahan: ____________________________________________ Berada di Daerah Khusus?

(sesuai PP 74/2008)

0 = Tidak

1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang

2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain 3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah: ____________________________________________ Status Sekolah/Madrasah: 1 = SMP Negeri; 2 = SMP Swasta; 3 = MTs Negeri;

4 = MTs Swasta NPSN

Alamat _________________________________________________ Nama Kepala Sekolah/

Madrasah _________________________________________________ Nomor HP/Telepon _________________________________________________ Nama Responden _________________________________________________ Jabatan Responden 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;

3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru

Nama Pewawancara _________________________________________________

Tanggal Wawancara tanggal bulan tahun

Nama Pemeriksa _________________________________________________

2

1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SMP/MTs, serta bagaimana kondisinya? (lihat Lampiran-1A)

2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata pelajaran di bawah yang dimiliki SMP/MTs? (lihat Lampiran-1B) BIN : Bahasa Indonesia (untuk SMP dan MTs)

MAT : Matematika (untuk SMP dan MTs)

IPA : Ilmu Pengetahuan Alam (untuk SMP dan MTs) IPS : Ilmu Pengetahuan Sosial (untuk SMP dan MTs) PKn : Pendidikan Kewarganegaraan (untuk SMP dan MTs) BIG : Bahasa Inggris (untuk SMP dan MTs)

PAG : Pendidikan Agama (untuk SMP dan MTs) SBU : Seni dan Budaya (untuk SMP dan MTs)

POR: Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan (untuk SMP dan MTs) TIK : Keterampilan/Teknologi Informasi dan Komunikasi (untuk SMP dan MTs) LOK : Muatan Lokal (untuk SMP dan MTs)

QUR: Al-Quran dan Hadits (untuk MTs) FIQ : Fiqih (untuk MTs)

AQI : Aqidah dan Akhlak (untuk MTs) BAR : Bahasa Arab (untuk MTs)

SBI : Sejarah Budaya Islam (untuk MTs)

3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SMP/MTs)?

(lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)

4. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk guru dan tenaga kependidi-kan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak

b. Berapa jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di ruang guru dan tenaga kependidikan lainnya tersebut?

Meja Kursi Jumlah Unit

Jml Kapasitas Orang

c. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk Kepala SMP/MTs yang terpisah dari ruang guru?

d. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk Kepala SMP/MTs? 1 = Ya; 0 = Tidak

e. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk tamu dengan kapasitas minimal untuk 5 orang? 1 = Ya; 0 = Tidak

3

5. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SMP/MTs untuk melakukan supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SMP tidak diperhitungkan)

J F M A M J J A S O N D Frekuensi kunjungan

Jml jam kunjungan terlama

6. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SMP/MTs selama satu tahun?

(merujuk pada kalender akademik)

7. Apakah SMP/MTs menerapkan kurikulum yang berlaku?

1 = Ya; 0 = Tidak

Jika TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan: _________________

8. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SMP/MTS? 9. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SMP/MTS? 10. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang laboratorium IPA?

1 = Punya; 0 = Tidak

b. Berapakah jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di laboratorium IPA?

Meja Kursi Jumlah Unit

Kapasitas orang per Unit

c. Berapa jumlah peralatan laboratorium IPA yang dimiliki SMP/MTs?

(lihat Lampiran-3)

11. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada:

UAS UKK UN/US

a. Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak

b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

12. Apakah SMP/MTs memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas

sekolah/madrasah)1 = Punya; 0 = Tidak

13. Apakah SMP/MTs mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak

14. Apakah SMP/MTs sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah?

4

15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan: a. Kebijakan SMP/MTs?

1 = Ya; 0 = Tidak

b. Program kerja SMP/MTs?

1 = Ya; 0 = Tidak

c. Anggaran SMP/MTs?

1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Sekolah/Madrasah, Pemeriksa

Nama ____________________________ Nama ____________________________ NIP. ____________________________ NIP. ____________________________

5 Lampiran-1A:

Daftar Ruang Kelas, Kondisi, dan Perlengkapannya

No Nama Ruangan Kondisi 1

Jml Meja Jml Kursi

Papan Tulis 2

Unit Kapasitas

Orang Unit

Kapasitas Orang

1 2 4 5 6 7 8 9

Keterangan:

1 _{Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.} 2 _{Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.}

6 Lampiran-1B:

Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib

No Nama

Ruangan

Nama

Rombel 1 Kelas

Jumlah Siswa

Jumlah Jam

Pembe-lajaran

Jumlah BukuTeks Wajib

L P BIN MAT IPA IPS PKn BIG PAG SBU POR TIK LOK QUR FIQ AQI BAR SBI

Keterangan:

7 Lampiran-2A:

Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

No Nama Guru 1 _{L/P NIP}

S

ta

tu

s K

ep

eg

awaia

n

2

P

en

di

dikan

T

erakh

ir

3

P

en

ug

as

an

4

M

ata

P

elaja

ran

Y

an

g

Di

am

pu

S

ta

tu

s S

ertifikasi

5

M

ata

P

elaja

ran

S

ertifikasi

Keterangan:

1 _{Letakkan Kepala SMP/MTs pada urutan paling atas}

2 _{Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap} 3 _{Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA}

4 _{Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Mata Pelajaran} 5 _{Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;}

8 Lampiran-2B:

Jam Kerja dan Kinerja Guru

No Nama Guru 1

Rat a-rat a J am K erj a/ M ing gu u nt uk G uru Te ta p M em iliki S ila bu s? 2 M em iliki RP P ? 2 RPP S es ua i De ng an S ila bu s? 2 M en erap ka n RP P ? 2 M en ge m ba ng ka n da n M en erap ka n P rog ram P en ila ia n? 2 M elap orkan Ha sil E va lua si? 2 M en da pa t S up ervi si K elas da n Um pa n B ali k 2 K ali /S em este r? 2 Keterangan:

1 _{Letakkan Kepala SMP/MTs pada urutan paling atas} 2 _{Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak}

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah 9

No Nama Peralatan Jumlah

Standar

Jumlah Yang Ada Kondisi

Baik

Kondisi Rusak

1. Mistar 6 buah/lab

2. Jangka sorong 6 buah/lab

3. Timbangan 3 buah/lab

4. Stopwatch 6 buah/lab

5. Rol meter 1 buah/lab

6. Termometer 1000_{C 6 buah/lab}

7. Gelas ukur 6 buah/lab

8. Massa logam 3 buah/lab

9. Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab

10. Batang magnet 6 buah/lab

11. Globe 1 buah/lab

12. Model tata surya 1 buah/lab

13. Garpu tala 6 buah/lab

14. Bidang miring 1 buah/lab

15. Dinamometer 6 buah/lab

16. Katrol tetap 2 buah/lab

17. Katrol bergerak 2 buah/lab

18. Balok kayu 3 macam/lab

19. Percobaan muai panjang 1 set/lab

20. Percobaan optik 1 set/lab

21. Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab

22. Gelas kimia 30 buah/lab

23. Model molekul sederhana 6 set/lab

24. Pembakar spiritus 6 buah/lab

25. Cawan penguapan 6 buah/lab

26. Kaki tiga 6 buah/lab

27. Plat tetes 6 buah/lab

28. Pipet tetes + karet 100 buah/lab

29. Mikroskop monokuler 6 buah/lab

30. Kaca pembesar 6 buah/lab

31. Poster genetika 1 buah/lab

32. Model kerangka manusia 1 buah/lab

33. Model tubuh manusia 1 buah/lab

34. Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab 35. Gambar/model sistem peredaraan darah manusia 1 buah/lab 36. Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab 37. Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab 38. Gambar/model mata manusia 1 buah/lab 39. Gambar/model telinga manusia 1 buah/lab 40. Gambar/model tenggorokan manusia 1 buah/lab

41. Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan

4 15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan:

a. Kebijakan SMP/MTs? 1 = Ya; 0 = Tidak

b. Program kerja SMP/MTs? 1 = Ya; 0 = Tidak

c. Anggaran SMP/MTs? 1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Sekolah/Madrasah, Pemeriksa

Nama ____________________________ Nama ____________________________ NIP. ____________________________ NIP. ____________________________

5 Lampiran-1A:

Daftar Ruang Kelas, Kondisi, dan Perlengkapannya

No Nama Ruangan Kondisi 1

Jml Meja Jml Kursi

Papan

Tulis 2

Unit Kapasitas

Orang Unit

Kapasitas Orang

1 2 4 5 6 7 8 9

Keterangan:

1 _{Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.}

6 Lampiran-1B:

Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib

No Nama

Ruangan

Nama

Rombel 1 Kelas

Jumlah Siswa

Jumlah Jam

Pembe-lajaran

Jumlah BukuTeks Wajib

L P BIN MAT IPA IPS PKn BIG PAG SBU POR TIK LOK QUR FIQ AQI BAR SBI

Keterangan:

7 Lampiran-2A:

Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

No Nama Guru 1 _{L/P NIP}

S

ta

tu

s K

ep

eg

awaia

n

2

P

en

di

dikan

T

erakh

ir

3

P

en

ug

as

an

4

M

ata

P

elaja

ran

Y

an

g

Di

am

pu

S

ta

tu

s S

ertifikasi

5

M

ata

P

elaja

ran

S

ertifikasi

Keterangan:

1 _{Letakkan Kepala SMP/MTs pada urutan paling atas}

2 _{Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap} 3 _{Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA}

4 _{Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Mata Pelajaran} 5 _{Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;}

8 Lampiran-2B:

Jam Kerja dan Kinerja Guru

No Nama Guru 1

Rat a-rat a J am K erj a/ M ing gu u nt uk G uru Te ta p M em iliki S ila bu s? 2 M em iliki RP P ? 2 RPP S es ua i De ng an S ila bu s? 2 M en erap ka n RP P ? 2 M en ge m ba ng ka n da n M en erap ka n P rog ram P en ila ia n? 2 M elap orkan Ha sil E va lua si? 2 M en da pa t S up ervi si K elas da n Um pa n B ali k 2 K ali /S em este r? 2 Keterangan:

1 _{Letakkan Kepala SMP/MTs pada urutan paling atas} 2 _{Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak}

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah 9 Set Peralatan Laboratorium IPA

No Nama Peralatan Jumlah

Standar

Jumlah Yang Ada Kondisi

Baik

Kondisi Rusak

1. Mistar 6 buah/lab

2. Jangka sorong 6 buah/lab

3. Timbangan 3 buah/lab

4. Stopwatch 6 buah/lab

5. Rol meter 1 buah/lab

6. Termometer 1000_{C 6 buah/lab}

7. Gelas ukur 6 buah/lab

8. Massa logam 3 buah/lab

9. Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab

10. Batang magnet 6 buah/lab

11. Globe 1 buah/lab

12. Model tata surya 1 buah/lab

13. Garpu tala 6 buah/lab

14. Bidang miring 1 buah/lab

15. Dinamometer 6 buah/lab

16. Katrol tetap 2 buah/lab

17. Katrol bergerak 2 buah/lab

18. Balok kayu 3 macam/lab

19. Percobaan muai panjang 1 set/lab

20. Percobaan optik 1 set/lab

21. Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab

22. Gelas kimia 30 buah/lab

23. Model molekul sederhana 6 set/lab

24. Pembakar spiritus 6 buah/lab

25. Cawan penguapan 6 buah/lab

26. Kaki tiga 6 buah/lab

27. Plat tetes 6 buah/lab

28. Pipet tetes + karet 100 buah/lab

29. Mikroskop monokuler 6 buah/lab

30. Kaca pembesar 6 buah/lab

31. Poster genetika 1 buah/lab

32. Model kerangka manusia 1 buah/lab

33. Model tubuh manusia 1 buah/lab

34. Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab 35. Gambar/model sistem peredaraan darah manusia 1 buah/lab 36. Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab 37. Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab

38. Gambar/model mata manusia 1 buah/lab

39. Gambar/model telinga manusia 1 buah/lab 40. Gambar/model tenggorokan manusia 1 buah/lab

41. Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan