PERBUP Nomor 18 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 4 TAHUN 2011 TENTANG PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PEREDARAN MINUMAN BERALKOHOL DI KABUPATEN TULUNGAGUNG

!
"
#

$

%$

&
'(

*

)
(

+
)

*

&,$

$
)
(

.
*

'(

.
)

%

+/

*

.

#

-"

/0
%
'(
0

)

*

(

/0
*

)

,&/
)

'(

*
(

0.
)

*

-"
&#

&

//,
"

#

)
&1

231 4)1/1

*

/

!
+&1 %
231 4)1

1

"

+#

'(
5

6-"

0#

0
7

!
'(
5

-"

4 $ $5 2
4)2 $)2
$ 2 * 4 2 3 4 $ 8$
4(2 52 22
4)2 $)2
24)29
7 7)
29$
4 2 3
4 34
2(*2
2
4 32:252
4)4 2)2
* $ 2
4)2( 797( * 2 $ 2 4
$($ 323$ 3#

2 *
$2 $ $

4 4
;
#

#

#
#
&#

#

#

)

;

;

!

;

;

!

;

;

!

;

)

)

;

#
+#
#
0#

;

!
;

!

#
,#

;
!

;
#

.#

;
!

;

;

;
/# 5
5

!

!

#

!

;

;

!

;

#

#

<
;
#

;

!

;
<

&

#
;
&

!

;

;
#

#
;

:
;

*
*

)

;
;
#
&#

;
;

;
=

>

>

=
;
=

=
=

=

;

>

#

#

%

;

#
+# 7

;

;
;

*

:

)

=
>

>

= ;

?
=
)
=

!
*

;

#

0# (
;
;

5

;

;

=

;

;

!
; #

,#

;
*

>
#

.# *

>
* %

;

!

;

#
/#
;
#
#

!
!

#

;

#

;

;

!

1

* %

1

;
#

#5

;

;

!

* %

1

1
;
&#

!

#

(

;
!

!

;

(

;

!
;
#
#

=
=

;

!

;

;

!

;
+#

;

#
!

;

%

;
!

1

:

2

;

*
;

;
=

!

0# 9

#

)
%
;

,# )

#

5

;

;

)
#

.# 5

!

%

!

%
%
/# : !

#

)

;

!

;
*<

!
& #

#
)

!

;
: !

& #5
55)
;

>
#

!

5

)

)

<
;
;

!
;

;
>

=
;

;

!

#

+

& #5

)

;

!

5 )
;

;
;
;

!

#
&&# 5

)
!

(

;
;

;

;

5 ) (
!

;

!
;

;

#
& #5

)

;

5 )
1
1

!

;

>
#

&+#
1
=

!

>

;

>
!

!

!

1

!
%

!
&0#

#

;

!
;
;
;

=
!

;

!

; #

2 **
* $ 2

4 337(7 32

#
-

+@ '

4)2( 797(

2
'6 9+79-"

@ '

#
'

'6 9+79@

-

+@
'

-"
=#
'

-#

6
'6 9+79++@ '

@

0

2 ***
2 2 62)2 4) 797 2
*8*
* $ 2
4)2( 797(

4)5?2)2 2
2
4 4) * 2

&
' - 5

;

1

!
5

2
*<

$

!

'5*$ -#

' - 5

;

1
1

!
6

!

5*$ %

'&- *<

#
;

' -

;

' -

#
' -

<

;

'&-

;
#

' -

;

=
&

!
' -

;
%

' -

;

5*$
;

=

#
!

5*$ %
;
' -

&
#
+
5*$ %
#

!

#

(

"

=

=#

"

!

1

=

;
!

%

!

; #
0

' -

5*$ %

9
=

)
# 5

&
5

!

+

* %
5

;
;

!

;

# 5*$

5
&

"
$

*<
+

<
=

5
*
=# *<

*<
;

5

$
"
'97-

"

,

# )
#
>#
#

>
: !

'
# 2

!

"
-"
: -"

;
!
'!

)
5

=

6
'
5*$ %

!

9

#
!#

6
'
'

6-"

;

2

' -"

!
;

'

;

;

"

!
=

=

!

!
#
#

; "
1
!

!
>

"
1

A 0 =

#
' -

5*$ %

!
;

=
1

!

=

;
%

# 5

!

!

;

!

* %
5

;

;

;

!
;

=

;

!

1
;
; "

=
%
# )

!

!

(
6

=# *< 3
# 5*$
#
>#
#
'
# 2

"

'97-

"

=

"
'
'

>
: !

!

-"
: -

;

6
'
5*$ %

!

6-"

1
"

#
!#

)
5

=

!
;

'
;

-

"
;

!
=

=

!

=
#
#

!

; "

!
>

1
!

#

"
1

A 0 =

.

,
' -

5*$ %

=
;

0#
' -

;

;
'

' ;

-

!

%
;

; #
.

5*$ %

=

#

!

=
>

(

=

*

"

#

B

>

;
;

;

"

=#

+
'

-

!

!

;
5*$ %

=
*C

(

(

** (

5*$ %
!
!

-

;

!

; #

82 3 2 :2
4)$ 292 *8*

2

***

"

#
+ '

>

2
$

*C
4) 2 82 32
* $ 2
4)2( 797(
/

' - 8

5*$ %
+

& '

-

!

!
B

#

' -

!
5*$ %
' !
; 5*$ %

;
'&- 4B

'

#

;

' ;

!

!
0#

5*$ %

5*$ %
;

;

!

=

#

/

' - 4B

/

;

%

'&-

5*$ %

#
' - 9

B

;

' -

#
'&- 4B

/

;

'&-

#

' -

!
+
!

' -

5*$ %
5*$ %

;

=

!

#
!

5*$ %
;

' .#

0

C
4 34
2(*2
2
4)4 2)2
* $ 2

,

2

4 32:252
4)2( 797(

&
' #
' ;
#* %
#
!

5
(
2

' -

"
=

6

!

(

1

=

;
%

=#

!

!

<
!

; "
2

6

"
#

1(

;

!
2

6"

' & ;

' -

&

#

' ' #5
#5
=# 5
#5
#*
># $
(
'&-

&
;

%

;

;
;
;
;

"
"
"
"
; "
;
5

;

;

#

&

;

' -

#
+
' -

* %
5

!

!

(

#

=

;

%

;

+@ '
#

=

1

3
!

!

(

;
-

!

;
;

#

=

;
2

;

6
#

' -

;
;

' -

>

%

;

!
#

'&-

;
;

' -

;
#
0

' 3
6

2

;

;

!

;
1

= 1

!

#
' - (

;
2
6
;

1
;

#

' -

,
' -

!

!

2

6 ;
&

#

' ;

' -

=

=
#

'&-

=

;

' &
' -

;
#

=

=
;

' #

4(2 7)2

2
4 8$2(2

C*
* $ 2

4)2( 797(

.
' - 5

=

!

2
6

1

%

;
!

;

!

=
3

8

6D#
B

' - (

8

#

!

;

' -

=
#
#
=#

*
**
***

&
& 8
&

#

*C

&

'&-

"
"
5

"
#

!
;
(

' -

=

(

C**

C
#

/
* %

!
=

!
;

>
%
#

(

C*

2
$2

4 4

C**
)4 )* $5*

' - )

5 ) #

' -

5 )
(

=

' -

;

;
C***

!

;

5 )
' - 2
;

;

5 ) #

)

!

)
%

;
;

-!
;
' -

#

)
;

'&-

' -

'

-

'
#

)
; ' -

;
55) #

' ;

5 )
;

' -

(

55)
'&=

(

E

*E

#

2
5* 2

52

C***
* *5 )25*

<

!

1

=
1
!

#
#
=#
#

;

%

;

;

"

"
"
=

< #
&
>
=

#
# 2
'
=# 2
'

*"
-

-

*

!

+

**"
**

!

+

!

!
***#

&

' -

>
!
1
=

< #

' -

;
2=

' -

#
+

' > =
=

5*$ %
***

'

-

!

!

+

;

#

' ;

' 5

5

2=
$

#

'&- 5
5*$ %
1

!

#

' -

=
5*$ %
!

;

< #
0
' -

=

<
>

=
5*$ %

%
2=

5

5

+'
#
' -

=

-

$
!

!
;

<

2=
;

' 5

=

*< #

,
' -

!
=
=
#

' -

!
;
#

' ; !

;

#

"

!
;

!

#

'&-

!
#

4 4

2 *E
$2
4 $ $
.
#

2

;
;
#

54 )4 2)*5

24)29

#
$
* # /+/ / / //

&

.

0

+

(2

*)2

*

4)2 $)2
7 7)
2 332(

$ 2 * $($ 323$ 3
. 29$
4*

SURAT PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL
(SIUP-MB)
diisi dengan huruf cetak

I

Permohonan SIUP – MB sebagai

1. Penjual Langsung untuk diminum
2. Pengecer dalam kemasan
3. Penjual langsung dan/atau Pengecer MB Gplongan B
Yang mengandung rempah-rempah, jamu dan
sejenisnya

II.

Maksud Permohonan

1. Permohonan SIUP-MB Baru
2. Perpanjangan
3. Perubahan :
a. Nama penanggung jawab perusahaan
b. Alamat
c. Alamat perusahaan

III.

Identitas Perusahaan :
1. Nama perusahaan
2. Bentuk perusahaan

3. Alamat perusahaan :
Jalan/Nomor/Rt/Rw/
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Nomor Telp/Hp/Faximile
Kode pos

.....................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Perseroan Terbatas (PT)
Koperasi
Persekutuan Komanditer (CV)
Persekutuan Firma.
Perusahaan Perseorangan
Bentuk Perusahaan lainnya

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

4. Lokasi perusahaan

a. Pusat pertokoan/Perbelanjaan
b. Perumahan Penduduk
c. Rumah Toko (Ruko)/Rumah Kantor (Rukan)
d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran

5. Status perusahaan

a. Milik Sendiri
b. Sewa/Kontrak
b. Lainnya

6. Nomor dan tanggal penerbitan
SIUP Perusahaan

.....................................................................................

7. Instansi penerbit SIUP

......................................................................................

8. Klasifikasi Perusahaan sesuai
SIUP

a. SIUP Besar
b. SIUP Menengah
c. SIUP Kecil

9. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP

........................................................................................

0

IV.

Identitas PemilikPerusahaan/
Penanggung Jawab Perusahaan
1. Nama lengkap
2. Tempat/Tgl.Lahir
3. Alamat rumah/tempat tinggal
Sesuai KTP
4. No. Telp/Hp/Faxs

V.

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Legalitas Perusahaan :
1. Nomor Akte pendirian /
perubahan perusahaan dan
Tanggal (lampirkan salinan
Akte Notaris)
2. Nama Notaris
3. Nomor & Tgl pengesahan
Akte Notaris dar Kehakiman /
Pengadilan (lampirkan)
4. Legalitas lainnya

......................................................................................

VI.

Nilai modal dan kekayaan bersih:

.........................................................................................

VII.

Identitas Kegiatan Usaha :
1. Kegiatan Usaha
2. Kelembagaan
3. Bidang Usaha (sesuai KBLI
2000)
4. Jenis Minuman Beralkohol
yang diperdagangkan

VIII.

.......................................................................................
.......................................................................................

.......................................................................................

.........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Gol B :
Gol C :

Hubungan Dengan Bank :
1. Nama Bank
Alamat Bank

...........................................................................................
...........................................................................................

2. Nama Bank
Alamat Bank

...........................................................................................
...........................................................................................

Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenarbenarnya,dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut
tidak benar,maka kami bersedia dicabut SIUP-MB nya yang telah kami terima
dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
....................................................................
Cap Perusahaan disertai Meterai Rp.
6.000,(.................................................................)
Nama Pemilik/Penanggung Jawab
Perusahaan
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Dep. Perdagangan
2. Kepala Dinas Propinsi
3. Kepala Dinas Kabupaten/Kota.
*) Coret yang tidak perlu

,

(2

*)2

**

4)2 $)2
7 7)
2 332(

$ 2 * $($ 323$ 3
. 29$
4*

KOP SURAT
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP – MB)
PENJUAL LANGSUNG MINUMAN BERALKOHOL
Nomor : ……………………………………

!
"

# $

%

& '

*

'

$
(

)

+

'

,
- )'
1

+

.

4

5

)/0 1112
&

06

)

+

'

'

50+

&
'

'

333333333333333333333333

'

)

.50+ 7&)2

(

5

8

$

'

'

'

9

'
'

)

'

4x6

)
9

.

(2

*)2

***

4)2 $)2
7 7)
2 332(

$ 2 * $($ 323$ 3
. 29$
4*

KOP SURAT

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP – MB)
PENGECER MINUMAN BERALKOHOL
Nomor : ……………………………………

!
"

# $

%

& '

*

'

$
(

)

+

'

,

333333333333333333333333

- )'

+

1

.

4

5

)/0 1112
&

06

)

+

'

'

50+

333333333333333333333333

&

)
'

'

'

.50+ 7&)2

(

5

8

$

'

'

'

9

'
'

)

'

4x6

)
9

/

(2

*)2

*C

4)2 $)2
7 7)
2 332(

$ 2 * $($ 323$ 3
. 29$
4*

KOP SURAT
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP – MB)
PENJUAL LANGSUNG DAN ATAU PENGECER MINUMAN BERALKOHOL
GOLONGAN B YANG MENGANDUNG REMPAHREMPAH-REMPAH, JAMU DAN
SEJENISNYA
Nomor : ……………………………………

!
"

# $

%

& '

*

'

$
(

)

+

'

,

- )'
1

+

.

4
5

)/0 1112
&

06

)

+

'

'

50+

&
'

'

333333333333333333333333

'

)

.50+ 7&)2

(

5

8

$

'

'

'

9

'
'

)

'

4x6

)
9

(2

*)2

C

!"

4)2 $)2
7 7)
2 332(

$ 2 * $($ 323$ 3
. 29$
4*

#$%&'('')

1133
/
Perihal

: Laporan Triwulan Realisasi
'
'
(
&
)

Kepada.
:
9
9

'

;< 9
9
& 0 ='

'

)

'
'
=

9

"

9
*'!'$+'

,

!#+#$') ') % %

'

50+ 7&)
-

9

0 7&) 9

5

9

*) Coret yang tidak perlu

Dalam Negeri
No

Jml (ltr)
1.

Impor

Jenis Minuman Beralkohol

Gol A :
1.
2.
3.

2.

Gol B
1.
2.
3.

3.

Gol C :
1.
2.
3.

Jml (ltr)

Asal Negara

III.

REALISASI PENYALURAN

No

Nama Perusahaan

I.
1.
2.
3.
II.
1.
2.
3.
III.
1.
2.
3.

Jenis MB Gol

Volume (lt)

Gol A :

Gol B :

Gol C :

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
…………………………………………….200……………
- Tanda tangan Penanggung Jawab :
- Nama Penanggung Jawab
:
- Jabatan
:
- Cap Perusahaan
:
Tembusan :
1.
Dirjen Pajak, Dep. Keuangan;
2.
Dirjen Bea dan Cukai, Dep. Keuangan;
3.
Ka. Badan POM;
4.
Direktur Pengawasan Barang Beredar dan Jasa;
5.
Kadin Perindag Provinsi………………………………….;
6.
Kadis Perindag Kabupaten/Kota……………………..;

(2

*)2

!"

C*

4)2 $)2
7 7)
2 332(

$ 2 * $($ 323$ 3
. 29$
4*

#$%&'('')

1133
/
/
'
&

'

=
(

'
4

:
;<
9

)

9

33333333333
>

..............

,

!#+#$') ') % %

'

50+ 7&)
-

)

)

.

))2

*) Coret yang tidak perlu
Dalam Negeri
No

Jml (ltr)
1.

Impor

Jenis Minuman Beralkohol

Gol A :
1.
2.
3.

2.

Gol B
1.
2.
3.

3.

Gol C :
1.
2.
3.

Jml (ltr)

Asal Negara

&

III.

REALISASI PENYALURAN

No

Nama Perusahaan

I.
1.
2.
3.
II.
1.
2.
3.
III.
1.
2.
3.

Jenis MB Gol

Volume (lt)

Gol A :

Gol B :

Gol C :

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
…………………………………………….200……………
- Tanda tangan Penanggung Jawab :
- Nama Penanggung Jawab
:
- Jabatan
:
- Cap Perusahaan
:
Tembusan :
1.
Dirjen Perdagangan Dalam Negari, Dep. Keuangan;
2.
Dirjen Pajak, Dep. Keuangan;
3.
Dirjen Bea dan Cukai, Dep. Keuangan;
4.
Ka. Badan POM;
5.
Kadis Perindag Kabupaten/Kota……………………..;

(2

*)2

C**

!"

4)2 $)2
7 7)
2 332(

$ 2 * $($ 323$ 3
. 29$
4*

#$%&'('')

1133
/
/
'
&

=
(

'

'
:

)

>

9
'
3333333333333333

9
..............

,

!#+#$') ') % %

'

50+ 7&)
-

$

/

8

/
=

8
7

?$

&

&
'

)

$

)
$

(

(

*) Coret yang tidak perlu
Dalam Negeri
No

Jml (ltr)
1.

Impor

Jenis Minuman Beralkohol

Gol A :
1.
2.
3.

2.

Gol B
1.
2.
3.

3.

Gol C :
1.
2.
3.

Jml (ltr)

Asal Negara

'

+

III.

REALISASI PENYALURAN

No

Nama Perusahaan

I.
1.
2.
3.
II.
1.
2.
3.
III.
1.
2.
3.

Jenis MB Gol

Volume (lt)

Gol A :

Gol B :

Gol C :

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
…………………………………………….200……………
- Tanda tangan Penanggung Jawab
- Nama Penanggung Jawab
- Jabatan
- Cap Perusahaan
Tembusan :
1.
Kadis Perindag Provinsi…………………………………………;

:
:
:
: