DERMOSKOPI PADA KELAINAN KUKU
Tinjauan Pustaka
DERMOSKOPI PADA KELAINAN KUKU
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
! " # $ %$ $ & %
ABSTRAK$%$ $" % ' $% $ ( " ' " " % ) " % " %$%$ % " $ % " " $ $ % $ ) % " % % " $ * " $% %$%$ % % menjadi tampak serupa. Dengan menggunakan bantuan dermoskopi, dokter dapat mengatasi hambatan optik ini dan mengungkapkan detil diagnostik suatu lesi. Penggunaan dermoskopi $ $% % %$%$ $ % " % +( " % % " % $ % $ $% " ' % " %$%$ $ " % - / % % " %$%$ '$ " $ % " 0 " % % % % %$%$ " $% " " % % " "$ $ % " % 1 " % % " " $ $ % $ $ biopsi, dermoskopi tetap tidak dapat menggantikan peran histopatologi dalam menegakkan # %$% " % % " %$%$ % $ " $ $ % " $ 2 " 2 " % kuku. Oleh karena itu, dokter spesialis kulit dan kelamin diharapkan dapat terus mengembangkan $ " $ % " %$% " % % "
Kata kunci: kelainan kuku, dermoskopi, onikoskopi.
ABSTRACT ( ( / $ $* $ ( * * % / $ diseases. To interprete nail abnormalities, doctors need to understand the components of these
0 * / $* - * // $ / * ( *
- * $ // % " / * " * * * " * * ( 0 $ / * " " * $ / $ / "
- * " $ * / 3$ $ 4 " /
- * $ - / * " 0
- * * * / * $ * " " "
- **$ * / / $* $ " 1 ( * " * " * / " / * " " 3$ % ( / "
Korespondensi: " " / 0 / $ ( 5"
Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat % ( % * $* * " 5
Telp: 021-31935383 Email: nahla.shihab@gmail.com
Keywords: * " * * "
PENDAHULUAN
Kuku adalah bentuk khusus stratum korneum yang tersusun atas keratin. Kuku manusia terutama berfungsi sebagai proteksi jari bagian distal, membantu memegang berbagai benda kecil, meningkatkan raba halus, dan fungsi estetis tangan. 1 Untuk evaluasi kelainan pada kuku, dokter perlu menggali anamnesis secara rinci dan melakukan pemeriksaan kuku di bawah cahaya adekuat. Berbagai kelainan pada kuku misalnya diskolorasi, pita pigmentasi, perubahan tekstur dan permukaan, serta abnormalitas vaskular perlu dinilai secara komprehensif. 1,2
Dalam menginterpretasi kelainan pada kuku, dokter perlu memahami komponen penyusun kelainan tersebut. Detail komponen mikro seringkali terhalang oleh pantulan cahaya dari permukaan kuku, sehingga menyebabkan berbagai kelainan yang sebenarnya berbeda menjadi tampak serupa. Dengan menggunakan bantuan dermoskopi, dokter dapat mengatasi hambatan optik tersebut dan mengungkapkan detail diagnostik suatu lesi. 3 Penggunaan dermoskopi dalam evaluasi kelainan kuku masih cukup baru dan hingga saat ini masih terus dikembangkan. Dermoskopi dapat dengan baik menggambarkan kelainan pada lempeng dan dasar kuku serta mendeteksi adanya perubahan vaskular. 4 Dermoskopi kuku terutama dapat meningkatkan kemampuan klinisi dalam mendiagnosis kelainan pigmentasi pada kuku dan membedakan suatu lesi jinak dengan ganas ataupun diduga ganas, sehingga mengarahkan pada pemeriksaan histopatologik dan evaluasi ulang. 5,6
Dermoskopi adalah suatu alat noninvasif yang terutama digunakan untuk memperjelas lesi kulit pigmentasi dan nonpigmentasi. Dermoskopi dikenal juga dengan istilah dermatoskopi, " $ * * * * " *
- * * " % 6 $ / * * * " . 7,8
Prosedur dermoskopi memungkinkan visualisasi struktur kulit di bawah permukaan epidermis, taut dermoepidermal, dan dermis bagian atas yang merupakan struktur tidak kasat mata. Gambaran dermoskopi dapat didokumentasikan dengan foto maupun direkam secara digital untuk analisis dan tindak lanjut. 3,8
Awalnya dermoskopi banyak digunakan untuk mendeteksi kelainan kulit, saat ini dermoskopi juga banyak digunakan untuk mendiagnosis berbagai kelainan pada rambut dan kuku. Dermoskopi mampu mengevaluasi bagian-bagian kuku, misalnya permukaan lempeng kuku, tepi bebas, matriks kuku, dasar kuku, lipatan periungual, dan hiponikium. 9 Gambar 1. Anatomi kuku 10 dua, yaitu nonpolarisasi dan polarisasi. Pada kondisi normal, cahaya terutama akan dipantulkan oleh permukaan kulit karena stratum korneum memiliki indeks refraktif yang lebih tinggi dibandingkan dengan udara. Untuk mengurangi refleksi permukaan kulit dapat digunakan cairan imersi, misalnya alkohol, minyak zaitun, atau gel ultrasonografi. Sebagai alternatif, pengurangan refleksi cahaya dari permukaan kulit atau kuku dapat dicapai polarisasi. Dengan berkurangnya pantulan sinar, struktur di bawah permukaan kulit maupun kuku menjadi kasat mata. Dermoskopi nonpolarisasi dan polarisasi tersebut memang tidak ekuivalen, namun saling melengkapi. Untuk mengevaluasi kuku dapat digunakan dermoskopi nonpolarisasi kontak dengan gel imersi maupun dermoskopi polarisasi. Alkohol dapat digunakan untuk menilai bagian tepi bebas, dan melihat kulit serta kapiler pada hiponikium. Observasi kapiler lipatan kuku proksimal dapat dilakukan dengan menggunakan dermoskopi polarisasi. 9 Pada prinsipnya teknik penggunaan dermoskopi untuk menilai kuku sama dengan pemeriksaan dermoskopi kulit. Penggunaan gel isopropil alkohol 70% maupun gel kontak dapat mengurangi kemungkinan kontaminasi silang antar pasien. Penggunaan gel ultrasound untuk visualisasi kelainan kuku dan lipat kuku lebih dipilih dibandingkan dengan alkohol. 3 kuku. 3 Dalam melakukan evaluasi melanonikia, klinisi harus selalu mengingat bahwa dermoskopi lempeng kuku dapat memvisualisasikan lokasi deposit melanin pada lempeng
N Shihab , dkk.
Dermoskopi pada kelainan kuku
TEKNIK PEMERIKSAAN DERMOSKOPI PADA KUKU
MDVI 7 89 9 0 $ :;<=> <<; 6 <<?
kuku dan bukan asal dari melanin tersebut (matriks kuku dan dasar kuku). Oleh karena itu, distribusi pigmen pada lempeng kuku dapat tidak akurat menunjukan gambaran lesi 9 di bawahnya.
TERMINOLOGI DESKRIPSI DERMOSKOPI PADA KUKU
Gambar 4. Brown background to the pigmentation.11 Blood spots
Blood spots atau bercak darah memiliki tepi proksimal
- *UD\ RU JUD\LVK EDFNJURXQG WR WKH SLJPHQWDWLRQ berbentuk bulat dan tegas, serta tepi distal yang berserabut.
Pada dermoskopi lempeng kuku, *% $ Warna blood spots dapat bervariasi dari ungu-merah pada
to the pigmentation atau pigmentasi longitudinal dengan
lesi baru hingga hitam-coklat pada lesi lama. Blood spots latar belakang abu-abu menunjukkan adanya aktivasi tanpa dapat ditemukan pada kasus trauma yang menyebabkan adanya hiperplasia melanositik pada matriks kuku. Kelainan perdarahan subungual, namun diagnosisnya dapat menjadi tersebut banyak dilihat pada lentigo, pigmentasi yang dipicu sulit jika pasien tidak mengingat adanya riwayat trauma. obat, dan trauma berulang. Terkadang grayish background
Kasus yang cukup sering terjadi adalah perdarahan to the pigmentation juga dapat ditemukan pada melanoma subungual berulang dipicu oleh mikrotrauma akibat sepatu in situ awal dan penyakit Bowen periungual. Pada kedua penyakit ini biasanya kuku yang terserang hanya satu jari, terlalu sempit. Blood spots juga dapat diamati pada tumor sedangkan pada kondisi lain kelainan ini dapat ditemukan ganas kuku. Karena adanya perdarahan dapat menutupi 5,11,12 pada beberapa kuku jari. gambaran klinis tumor yang mendasarinya, pemeriksaan 11,12 ulang setelah 3-6 bulan wajib dilakukan.
11 Gambar 5. Gray background to the pigmentation.
Gambar 3. Blood spots.11
5HJXODU SDWWHUQ RI ORQJLWXGLQDO SDUDOOHO PLFUR OLQHV
Garis tipis longitudinal dapat dilihat bersamaan dengan
Brown background to the pigmentation
pita coklat pada kuku. Bila warna, ketebalan, jarak, serta
Brown background to the pigmentation adalah suatu arah garis tersebut teratur, disebut pola reguler. Regular
pattern of longitudinal parallel micro-lines dapat ditemukan pigmentasi longitudinal dengan latar belakang coklat, 5,11 pada nevus melanositik matriks kuku. yangmengindikasikan adanya proliferasi atau hiperplasia melanositik signifikan pada matriks kuku. Gambaran tersebut dapat dilihat pada nevus matriks kuku dan melanoma pigmented. Warna bervariasi dari coklat muda hingga hitam. Gelapnya warna pita menggambarkan tipe kulit pasien, dengan tipe kulit I hingga III biasanya lebih muda dan IV hingga VI lebih gelap. Ditemukannya
granular inclusion of melanin juga menandakan proliferasi 5,11,12 melanosit. 11 Gambar 6. Regular pattern of longitudinal parallel micro-lines.
Dermoskopi pada kelainan kuku N Shihab , dkk.
,UUHJXODU SDWWHUQ RI ORQJLWXGLQDO SDUDOOHO PLFUR OLQHV oleh pita paralel tipis tidak berpigmen. Pada melanoma
kuku, pigmentasi difus ireguler lebih sering ditemukan pada Berlawanan dengan pola reguler, bila warna, ketebalan, bagian supramatriks, sementara pola parallel ridges hanya dan jarak tidak teratur, serta ditemukan area disrupsi pada 11,13 ditemukan pada ujung jari atau di sekitar lipatan kuku. garis tipis longitudinal, maka disebut pola ireguler. Irregular
pattern of longitodunal parallel micro-lines merupakan
gambaran dermoskopik utama pada melanoma pigmented, 5,11 dan bila ditemukan wajib dilakukan biopsi matriks kuku. 11 Gambar 9. + " * 1$ * .
Longitudinal xantoleukonychia
Pita putih pada lempeng kuku disebut leukonikia, sedangkan pita kuning disebut 5 % . Kedua keadaan 11 ini sering ditemukan bersamaan dalam satu lesi, misalnya
Gambar 7. Irregular pattern of longitudinal parallel micro-lines. 11,14 pada onikomatrikoma.
Micro-Hutchinson’s sign # * 61$ * A adalah pigmentasi halus pada
kutikula atau submatriks yang nyaris tidak terlihat mata, dan dapat ditemukan pada melanoma. Micro-Hutchinson
sign dapat diobservasi dengan dermoskopi, sedangkan Hutchinson sign adalah pigmentasi kulit yang lebih nyata
terlihat pada area periungual di sekitar lempeng kuku yang hiperpigmentasi. Tanda tersebut merupakan sinyal peringatan yang sangat menyokong diagnosis melanoma,
Gambar 10. Longitudinal xantoleukonychia.11 walaupun dapat pula ditemukan pada nevus kongenital kuku.
Hutchinson sign harus dapat dibedakan dengan pseudo- Band-like longitudinal splinter hemorrhages
Hutchinson sign yang terlihat sebagai pita pigmentasi pada lempeng kuku di bawah kutikula jernih. Pseudo-Hutchinson 5,11,13 Band-like longitudinal splinter hemorrhages atau pita sign tidak memiliki arti diagnostik khusus. serpihan darah dapat ditemukan pada berbagai kelainan kuku, di antaranya kelainan jaringan ikat, onikotilomania, gangguan koagulasi, kekurangan nutrisi, dan kelainan hematologi. Pada berbagai keadaan tersebut, splinter hemorrhages dapat ditemukan pada beberapa kuku dan tidak terbatas hanya pada satu bagian lempeng kuku.
Splinter hemorrhages juga sering ditemukan bersamaan dengan tanda lain, misalnya xantholeukonychia pada tumor epitel matriks kuku. Splinter hemorrhages juga dapat 11,12 11 ditemukan pada melanoma amelanotik kuku.
Gambar 8. Micro-Hutchinson’s sign.
Atypical Hutchinson sign
- + " * 1$ * digambarkan dengan adanya
satu dari dua kriteria mayor dermoskopik untuk melanoma pada kulit periungual, yaitu pola parallel ridges dan/atau pigmentasi difus ireguler. Pola parallel ridges dikenali dengan adanya pigmen pita paralel besar yang dipisahkan
MDVI 7 89 9 0 $ :;<=> <<; 6 <<?
Polikromia
Polikromia didefinisikan dengan adanya empat atau lebih diskolorasi: hitam, merah, biru, putih, kuning, coklat, abu-abu, dan ungu. Polikromia paling sering ditemukan pada keganasan tumor amelanotik misalnya karsinoma sel 5,11 11 skuamosa dan melanoma amelanotik.
Gambar 11. Band-like longitudinal splinter.
Longitudinal eryhthronychia Hemangioma senilis atau * pada
lempeng kuku ditandai dengan * (pita merah) tipis longitudinal disertai tepi ujung proksimal 5,11,12 membengkak. 11 Gambar 14. Polikromia.
Atypical vessels
- + " * ditandai dengan adanya salah satu
dari kriteria berikut: 1) ditemukannya minimal tiga jenis 11 pembuluh darah (dots, globules, comma-like, hairpin-like, Gambar 12. $ * . corkscrew-like, arborizing, dan linear) dalam satu lesi; 2) ditemukannya pembuluh darah linear dan ireguler dengan
Localized subungual hyperkeratosis dan distal
perbedaan ukuran diameter pada beberapa segmen dalam
triangular plate erosion
satu pembuluh darah; 3) adanya area milky-red yang merupakan area tidak berstruktur, berwarna merah muda Pemeriksaan dermoskopik pada tepi ujung bebas lempeng kuku dengan kelainan pita diskolorasi seringkali tanpa terlihat struktur vaskular. Beberapa kelainan di atas menunjukkan adanya * 4 $ $ $ " % . banyak ditemukan pada granuloma piogenik dan melanoma 11,15
Tanda tersebut mengindikasikan adanya tumor epitel amelanotik. matriks kuku (onikomatrikoma, onikopapiloma, karsinoma sel skuamosa atau keratosis seboroik). Distal triangular plate erosion lempeng kuku mengindikasikan adanya sindrom 11 tumor subungual.
11 Gambar 15. + " * .
Yellow spot Yellow spot merupakan bercak bulat hingga oval
berwarna kuning, tidak berstruktur, berbatas tegas, yang dapat ditemukan pada eksositosis subungual. Kelainan tersebut disebabkan adanya tekanan tulang pada jaringan 11 dasar kuku di bawah lempeng kuku.
Gambar 13. * 4 $ $ $ " % dan distal triangular plate 11 erosion.
Lentigo kuku memiliki gambaran karakteristik berupa
lempeng kuku, yang membuat pola garis paralel sulit diamati. Hutchinson sign, melanonikia longitudinal dengan ujung proksimal lebih lebar, pita menggelap dan menyebar, serta penipisan dan groove pada lempeng kuku juga merupakan beberapa tanda yang dapat ditemukan pada nevus melanositik kuku. 9 Hutchinson sign pada hiponikium dapat menunjukkan gambaran parallel furrow yang sugestif nevus, ataupun gambaran pola parallel ridges ireguler yang sugestif melanoma. 9,18 Nevus kongenital dapat menunjukkan pola atipikal sehingga membedakannya dengan melanoma sangat sulit, oleh karena itu wajib dilakukan evaluasi ulang. 11,19
Red spot
Bercak merah tidak berstruktur atau red spot, dapat ditemukan pada area erosi lempeng kuku. Kelainan ini serupa dengan % 6 , dan penemuannya membutuhkan biopsi untuk membedakan melanoma amelanotik dari granuloma piogenik. 11,13
3XUSOH EOXH VSRW
Bercak biru atau ungu tidak berstruktur dapat ditemukan pada lempeng kuku dan menandakan dua kondisi, yaitu nevus biru pada kuku atau tumor glomus. Pada tumor glomus, tekanan dermoskopi pada lempeng kuku akan memicu nyeri tersetrum. 11 .
Dermoskopi pada kelainan kuku
N Shihab , dkk.
- *% $ " dengan regular pattern of parallel micro-lines. 12 Melanoma kuku
- * * " * pada permukaan lempeng kuku. 9,11
- < => > Q> [ " \ onychopathies: descriptive analysis of 500 cases. Int J Dermatol. 2012;51:483-96.
KELAINAN KUKU
sign. Pada melanoma yang tumbuh cepat, ujung proksimal
Gambar 16. Yellow, red, and purple-blue spot.
0HODQRQLNLD MLQDN
Untuk meningkatkan akurasi diagnosis melanoma kuku, digunakan aturan ABCDE. 9,20 Setiap huruf berhubungan dengan karakteristik yang meningkatkan risiko melanoma kuku. A untuk age and ethnicities, yaitu usia 20-70 tahun dengan puncak insidens pada dekade ke-5 hingga ke-7, serta etnik Afrika-Amerika, Asia, dan Indian-Amerika. B untuk band or stripe, yaitu lebar pita lebih atau sama dengan 3 mm, berwarna coklat atau hitam, dengan tepi bergerigi atau difus. C untuk change, yaitu perubahan pertumbuhan pita yang berjalan cepat, dan tidak adanya perbaikan kerusakan kuku yang sudah diterapi. D untuk digit 2 ,
! juga dapat mengarah kepada melanoma adalah erosi atau
spot juga dapat dilihat pada beberapa kasus melanoma,
pita dapat terlihat lebih lebar daripada ujung distal. Blood
Dermoskopi pada ujung bebas lempeng kuku dapat menilai asal pigmen lempeng kuku, dari matriks proksimal atau distal. Bila pigmen ditemukan pada bagian atas ujung bebas, maka pigmen berasal dari matriks proksimal, sedangkan pigmen yang ditemukan pada bagian bawah berasal dari matriks distal. 9,17
Nevus melanositik memiliki gambaran brown
irregular pattern of parallel micro-lines. 9,12
lempeng kuku), polikromia, dan adanya pigmentasi periungual (Hutchinson sign). 11 Gambaran dermoskopis khas pada melanoma adalah brown background to the pigmentation dengan
band (yang menunjukkan lesi tumbuh lebih cepat daripada
Pigmentasi kuku yang ditemukan pada pasien pascapubertas mengarahkan diagnosis banding melanoma. Tanda peringatan klinis melanoma adalah awitan saat dewasa, keterlibatan monodaktili, perubahan karakter pigmen seiring dengan waktu, triangular shaped of the
Melanonikia adalah pigmentasi pada lempeng kuku disebabkan oleh meningkatnya pigmen melanin. Melanonikia bukan suatu diagnosis penyakit, sehingga harus dicari tahu penyebabnya. Ketika ditemukan pita berwarna, klinisi harus mengikuti algoritme empat langkah. Langkah pertama, memastikan apakah warna pada pita merupakan melanin dan bukan darah. Langkah kedua, memastikan deposit melanin disebabkan aktivasi atau proliferasi melanosit. Langkah ketiga, memastikan lesi berpigmen merupakan lesi jinak (lentigo, nevus) atau lesi ganas melalui pemeriksaan histopatologis. Langkah keempat, adalah reevaluasi atau tindak lanjut dengan dermoskopi. Evaluasi dermoskopik dapat membantu mengarahkan diagnosis melanonikia .6,9,16
background to the pigmentation dengan regular pattern of longitudinal parallel micro-lines. 12 Nevus juga dapat memberikan gambaran pigmentasi hitam pekat pada
Bersama garis longitudinal dapat ditemukan bercak maupun globul coklat- hitam. 11 Tanda peringatan yang membantu mengarahkan diagnosis melanoma adalah iregularitas, penghentian mendadak garis-garis longitudinal, dan micro-Hutchinson yaitu keterlibatan jari dan jumlah jari yang terkena. E untuk 5 , yaitu adanya perluasan pigmen ke bagian proksimal, lateral, atau hiponikium (Hutchinson). F untuk
/ , yaitu adanya riwayat keluarga dengan melanoma. 20 Melanoma amelanotik merupakan kelainan kuku yang sulit didiagnosis. 21 Seringkali muncul pada tahap lanjut setelah timbulnya melanonikia monodaktili tipikal.
Pada tahap tersebut, timbul erosi sebagian atau komplit pada lempeng kuku dan hilangnya pigmentasi kuku " berdarah. 11 Ketika sebagian atau seluruh kuku dihancurkan oleh tumor kemerahan nonpigmentasi, dermoskopi dapat memperlihatkan gambaran sisa-sisa pigmentasi. 9,11 Dermoskopi vaskular menunjukan pola atipikal dan # " " " lesi), ditemukannya pembuluh darah linear dan ireguler, serta adanya area milky-red. 15 Pada sedikit kasus ditemukan hanya bercak merah pada lempeng kuku ataupun area erosi lempeng. 9,11
Tumor kuku nonmelanositik
Tumor yang terletak di dalam atau dekat dengan kuku dapat menyebabkan melanonikia akibat aktivasi melanosit. Sebagai contoh adalah kista inklusi epidermal, onikopapiloma, dan penyakit Bowen. Secara klinis aktivasi melanosit dapat terlihat dengan ditemukannya pita pigmentasi pada beberapa kuku. Diskolorasi keabuan dengan garis reguler abu-abu adalah salah satu tanda khas. Pigmentasi berhubungan dengan trauma berulang (misalnya onikotilomania, onikofagia, melanonikia friksional), menunjukkan gambaran dermoskopi pigmentasi abu-abu homogen dan titik merah hingga coklat yang menunjukkan adanya ekstravasasi darah. 9 Penyakit Bowen atau karsinoma sel skuamosa insitu dapat menyerang kuku dan kulit periungual, serta dapat polidaktili. Keterlibatan kuku menunjukkan gambaran diskolorasi longitudinal warna putih-kuning pada lempeng kuku. Pada kasus Bowen dengan pigmentasi, ditemukan gambaran diskolorasi abu-abu hingga coklat sampai hitam. Gambaran lain tumor epitel pada matriks adalah adanya pita dan serpihan darah, polikromia, serta hiperkeratosis subungual terlokalisir. Keterlibatan periungual menunjukkan gambaran deskuamasi ireguler, pembuluh darah glomerular, dan pigmentasi abu-abu menyerupai debu. 11 Karsinoma sel skuamosa invasif menunjukkan karakter serupa dengan insitu namun gambarannya lebih prominen, berdarah, tebal, dan polikromia. Pada beberapa kasus, lesi terasa nyeri dan dapat dipicu akibat penekanan dermoskop. 11 O n i k o m a t r i k o m a m e n u n j u k k a n g a m b a r a n dermoskopik serupa dengan karsinoma sel skuamosa namun kelainan arsitekturalnya lebih sedikit, simetris, serta batas antara kuku yang sehat lebih jelas. 11,22 Karakteristik dermoskopi yang sering ditemukan adalah garis longitudinal paralel berwarna putih, splinter hemorrhages, bercak berwarna gelap, pitting pada ujung tepi bebas kuku, dan penebalan tepi bebas kuku. 22 Onikopapiloma memiliki gambaran dermoskopik yang tidak berbeda dengan tumor epitelial matriks kuku lainnya. Namun pita kuning-putih dan splinter hemorrhages lebih kecil, serta batas dengan kuku sehat lebih tajam. Hiperkeratosis subungual sangat terbatas, sehingga menyerupai spina hiperkeratotik di bawah lempeng kuku yang nyeri dan mudah berdarah ketika pasien menggunting kuku. 11 Keratosis seboroik pada kuku merupakan kelainan yang sangat jarang, dengan gambaran dermoskopis menyerupai tumor epitelial matriks kuku lainnya. Gambaran khas keratosis seboroik kuku adalah ditemukannya kista bundar putih menyerupai milia pada lempeng kuku. 11 Tumor glomus pada kuku adalah kelainan yang cukup sering ditemukan, dan memiliki gejala klinis khas berupa nyeri tersetrum. Dermoskopi menunjukkan gambaran bercak ungu-merah berbatas tegas di bawah lempeng kuku. 11 Kelainan kuku traumatic
Perdarahan subungual merupakan suatu kondisi umum dan diagnosisnya mudah apabila ditemukan riwayat trauma yang jelas. Diagnosis akan menjadi sulit jika pasien tidak mengingat adanya trauma, terutama jika lesi disebabkan trauma berulang karena sepatu yang sempit atau olahraga berat. Pada beberapa kasus perdarahan subungual dapat disebabkan karena terapi antikoagulan. 9 Perdarahan subungual dapat menjadi diagnosis banding yang penting dari melanoma ketika ditemukan disposisi perdarahan longitudinal. Pola bercak darah dapat berwarna merah, coklat, ungu, hingga hitam, dengan ujung proksimal bulat dan ujung distal berserabut. Ditemukannya pola bercak darah tersebut walaupun cukup sugestif untuk perdarahan subungual, namun dapat pula ditemukan pada kasus melanoma. 23 Reevaluasi dalam 3 hingga 4 bulan dibutuhkan untuk melihat perjalanan bercak darah ke ujung distal. Apabila bercak darah tidak menghilang ataupun muncul pada lokasi yang sama, maka melanoma patut dicurigai. 9,24
Onikolisis traumatik memiliki tanda spesifik berupa tepi linear pada batas proksimal tanpa gerigi. 9 Bagian lempeng kuku yang terlepas dari dasar kuku tampak halus, teratur, dan dikelilingi oleh dasar kuku berwarna merah muda pucat, tanpa adanya kelainan lain. Area subungual
MDVI 7 89 9 0 $ :;<=> <<; 6 <<? biasanya berwarna putih hingga kuning, disertai beberapa bercak hitam yang sesuai dengan perdarahan. 25 Kelainan kuku infeksi Beberapa bakteri dan jamur dapat menjadi penyebab diskolorasi coklat-hitam pada lempeng kuku. Kolonisasi pseudomonas dapat menyebabkan diskolorasi garis hijau longitudinal. Karakteristik utama onikomikosis adalah tepi bergerigi dan lekukan tajam longitudinal berwarna putih yang sesuai dengan perkembangan proksimal jamur. Tanda lainnya adalah garis longitudinal dengan pigmentasi ireguler yang terdiri atas berbagai warna (putih, kuning, oranye, dan coklat) pada area onikolisis. Titik hitam dengan dasar lempeng kuku berwarna kuning-oranye homogen juga dapat terlihat pada onikomikosis. 9,26
Onikomikosis dapat memiliki beberapa gambaran dermoskopi yang cukup karakteristik pada lempeng kuku dan tepi bebas kuku. Pada lempeng kuku dapat ditemukan kromonikia, yaitu warna kuku kuning, coklat, atau hijau yang berhubungan dengan trauma; onikolisis pada bagian distal, lateral, ataupun distal-lateral; kuku opaque (keruh); dan garis-garis longitudinal putih (longitudinal whitish streaks). Pada ujung bebas kuku seringkali ditemukan keratosis subungual dengan gambaran kuku rusak atau hancur, dan kromonikia pada bagian ventral atau dorsal. Area kulit sekitar kuku dapat terlihat kering dan berskuama. 27
ditemukan pada jari pasien dengan penyakit jaringan ikat misalnya skleroderma, sklerosis sistemik, dermatomiositis, dan lupus eritematosus sistemik. 30,31 Giant capillaries dapat ditemukan pada pasien dengan sindrom Raynaud. Kelainan ini dapat mendahului gejala penyakit jaringan ikat. Pada sklerosis sistemik abnormalitas kapiler ditemukan pada 80% kasus, dengan gambaran kapiler raksasa yang cukup & pembuluh darah terhadap iskemia perifer. 23,30,32
N Shihab , dkk.
Dermoskopi kuku mampu mengungkapkan karakteristik morfologi dan kelainan pada struktur kuku untuk membantu penegakan diagnosis. Hasil pemeriksaan dermoskopi dapat membantu mengurangi kebutuhan biopsi,
PENUTUP
Gambaran ini dapat ditemukan pada skeloris sistemik maupun dermatomiositis dengan kerusakan vaskular hebat yang menimbulkan respons pembuluh darah terhadap keadaan hipoksia. 30,31
Area avaskular menunjukan adanya kehilangan kapiler sedang hingga berat yang cukup karakteristik untuk skleroderma atau dermatomiositis. Beratnya area avaskular menggambarkan gangguan sirkulasi perifer. Pasien skleroderma dengan kehilangan kapiler berat akan memperlihatkan adanya ulkus. 23,30 / $ capillaries dapat ditemukan pada area hipovaskular.
Perdarahan kapiler terlihat sebagai perdarahan mikro berbentuk garis atau bercak yang dapat ditemukan pada bagian perifer kapiler pasien skleroderma dan dermatomiositis. Perdarahan monodaktili masih dapat ditemukan pada jari orang sehat, namun perdarahan polidaktili cukup spesifik untuk skleroderma dan dermatomiositis. Adanya gambaran perdarahan menunjukan adanya kerusakan kapiler akibat iskemia dan reperfusi (fenomena Raynaud). 23,30-32
) 4 / * " * * $ dapat
.HODLQDQ NXNX LQÀDPDVL
Pemeriksaan kapiler pada lipat kuku penting untuk menilai pasien dengan fenomena Raynaud, yaitu ditemukannya abnormalitas kapiler yang menunjukan adanya penyakit jaringan ikat. Ditemukannya abnormalitas kapiler penting untuk menunjang diagnosis dan evaluasi terapi. Pemeriksaan biasanya dilakukan pada jari ke-3 ataupun ke-4. Pada jari orang sehat, akan tampak distribusi kapiler yang homogen di sekitar lipatan kulit.
.HODLQDQ OLSDW NXNX
dan longitudinal splitting. Pada dasar kuku dapat pula ditemukan serpihan darah, hiperkeratosis subungual, melanonikia, hingga anonikia. 27
liken planus dapat ditemukan onikoreksis, pterigium,
dasar kuku dapat terlihat onikolisis, salmon atau oil spot, hiperkeratosis subungual, dan splinter hemorrhages. 27 Serpihan darah, yang tampak seperti garis longitidunal tipis, $ Gambaran tersebut merupakan tanda adanya perdarahan kapiler, sehingga dapat pula ditemukan pada kasus onikomikosis, trauma, dan dermatitis kontak. Dermoskopi area hiponikium menunjukan kapiler yang dilatasi, elongasi, dan berliku dengan distribusi ireguler. Gambaran tersebut berkorelasi dengan keparahan penyakit dan respons terhadap pengobatan. 9,28 Pada area kulit sekitar kuku psoriasis dapat ditemukan paronikia psoriatik. 27 Liken planus kuku, seringkali sulit dibedakan dengan psoriasis kuku. Perbedaan utamanya, ialah pada dermoskopi hiponikium liken planus tidak ditemukan perubahan kapiler. 9,29 Pada bagian lempeng kuku pasien dengan
$A , leukonikia, dan mottled lunula. Pada bagian
Psoriasis kuku memiliki gambaran diagnostik misalnya pitting dan salmon patches yang dapat terlihat lebih jelas dengan dermoskopi. Pada bagian matriks kuku dermoskopi akan memperlihatkan pitting, trakonikia,
Dermoskopi pada kelainan kuku G. How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy. J Am Acad Dermatol. 2010;63(3):361-74.
15. Zalaudek I, Kreusch J, Giacomel J, Ferrara G, Catricalà C, Argenziano
14. Thomas L, S SD. Dermoscopy provides useful information for the management of melanonychia striata. Dermatol Ther. 2007;20(1):3-10.
MDVI 7 89 9 0 $ :;<=> <<; 6 <<?
19. Chiacchio ND, Farias DCd, Piraccini BM. Consensus on melanonychia nail plate dermoscopy. An Bras Dermatol. 2013;88(2):309-13.
18. Koga H, Saida T, Uhara H. Key point in dermoscopic differentiation between early nail apparatus melanoma and benign longitudinal melanonychia. J Dermatol. 2011;38:45-52.
17. Hirata SH, Yamada S, Almeida FA. Dermoscopic examination of the nail bed and matrix. Int J Dermatol. 2006;45:28-30.
16. Hirata SH, Yamada S, Almeida FA. Dermoscopy of the nail bed and matrix to assess melanonychia striata. J Am Acad Dermatol. 2005;53(5):884-6.
namun tetap tidak dapat menggantikan peran histopatologi dalam menegakkan diagnosis. Melakukan pemeriksaan dermoskopi kuku memang tidak mudah, dan interpretasinya membutuhkan pengetahuan memadai mengenai anatomi, ' " dokter spesialis kulit dan kelamin diharapkan dapat terus mengembangkan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya dalam melakukan pemeriksaan dermoskopi.
DAFTAR PUSTAKA
6. Tosti A. Dermoscopy allows better management of nail pigmentation. Arch Dermatol. 2002;138:1369-70.
21. Thomas L, Phan A, Pralong P, Poulalhon N. Special locations dermoscopy facial, acral, and nail. Dermatol Clin. 2013;31:615-24.
1. Rich P, Jefferson JA. Overview of nail disorders: UpToDate. 2015. Disitasi
32. Muroi E, Hara T, Yanaba K. A portable dermatoscope for easy, rapid examination of periungual nailfold capillary changes in patients with systemic sclerosis. Rheumatol Int. 2011;31:1601-6.
31. Ohtsuka T. Dermoscopic detection of nail fold capillary abnormality in patients with systemic sclerosis. J Dermatol. 2012;39:331-5.
Dermoscopy of nail lichen planus. International J Dermatol. 2013;52:684- 7. ]^ _ $ Q [ ` tissue diseases. J Dermatol. 2011;38:66-70.
29. Nakamura R, Broce AAA, Palencia DPC, Ortiz NIA, Leverone A.
28. Yadav TA, Khopkar US. Dermoscopy to detect signs of subclinical nail involvement in chronic plaque psoriasis: a study of 68 patients. Indian J Dermatol. 2015;60(3):272-5.
26. Piraccini BM, Balestri R, Starace M, Rech G. Nail digital dermoscopy in the diagnosis of onychomycosis. JEADV. 2013;27:509-13.
25. Piraccini BM, Bruni F, Starace M. Dermoscopy of non-skin cancer nail disorders. Dermatol Ther. 2012;25:594-602.
Int Surg. 2010;95(3):239-41.
24. Oztas M. Clinical and dermoscopic progression of subungual hematomas.
2011;38:416-8.
23. Dogan S, Akdogan A, Sahin S. Can end organ damage in scleroderma be predicted based on nail fold dermatoscopy findings? J Dermatol.
Dermoscopic features of onychomatricoma: a study of 34 cases. Dermatol. 2015;231:177-83.
22. Lesort C, Debarbieux S, Duru G, Dalle S, Poulhalon N, Thomas L.
20. Castro LGM, Loureiro W, Neto JPD. Guidelines of the Brazilian Dermatology Society for diagnosis, treatment and follow up of primarycutaneous melanoma - Part I. An Bras Dermatol. 2015;90(6):851- 61.
7. Menzies SW. Evidence-based dermoscopy. Dermatol Clin. 2013;31:521-4.
26 Januari 2016. Tersedia di: http://www.uptodate.com/contents/overview- of-nail-disorders.
2. Berker DAR, Baran R. Science of the nail apparatus. Dalam: Baran R, Berker DAR, Holzberg M, Thomas L, penyunting. Baran & Dawber’s Diseases of the Nail and their Management. Wiley: Blackwell; 2012. h. 1-50.
3. Bowling J. Introduction to dermoscopy. Dalam: Bowling J, penyunting.
Diagnostic dermoscopy. Blackwell; 2012. h. 1-14.
4. Tosti A, Pirraccini B, Farias D. Nail diseases. Dalam: Micali G, penyunting. Videodermatoscopy in clinical practice. London: Informa Healthcare; 2010. h. 45-51.
5. Tosti A. Dermoscopy of nail pigmentations: UpToDate. 2015. Disitasi 26 Januari 2016. Tersedia di: http://www.uptodate.com/contents/dermoscopy- of-nail-pigmentation.
Dermoscopic features of acral lentiginous melanoma in a large series of 110 cases in a white population. Br J Dermatol. 2010;162(4):765-71.
12. Ronger S, Touzet S, Ligeron C. Dermoscopic examination of nail pigmentation. Arch Dermatol. 2002;138(10):1327-33.
11. Thomas L, Vaudaine M, Wortsman X, Jemec GBE, Drapé J-L. Imaging the nail unit. Dalam: Baran R, Berker DAR, Holzberg M, Thomas L, penyunting. Baran & Dawber’s diseases of the nails and their management. Wiley: Blackwell; 2012. h. 101-25.
10. Anonimus. Hair and nails: Skin disease and care. 2015. Disitasi 27 Januari 2016, http://dermatology.about.com/cs/nailanatomy/a/nailanatomy.htm
2013;31:587-93.
9. Lencastre A, Lamas A, Sá D, Tosti A. Onychoscopy. Clin Dermatol.
Disitasi 20 Januari 2016. Tersedia di: http://www.uptodate.com/contents/ overview-of-dermoscopy.
8. Marghoob AA, Jaimes N. Overview of dermoscopy: UpToDate; 2015.
13. Phan A, Dalle S, Touzet S, Ronger-Savlé S, Balme B, Thomas L.