Lampiran 1 DUKUNGAN RADIOGRAFI PANORAMIK DALAM MENENTUKAN DIMENSI DAN BENTUK PROSESUS KONDILOIDEUS PADA SUKU BATAK USIA 20 – 30 TAHUN

    Lampiran 1

UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  No. Kartu : Nama Pemeriksa : ……………………… Tanggal Periksa : ……………………… A.

   Nama : …………………….

E. Riwayat Trauma

  Pernah, operasi ...........................................

  

3. Apakah Anda pernah menjalani operasi yang melibatkan persendian rahang?

a.

  Tidak pernah

  Pernah b.

  

2. Apakah Anda pernah mengalami patah atau retak pada persendian rahang?

a.

  Tidak pernah

  1. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau trauma yang melibatkan persendian rahang?

  

DUKUNGAN RADIOGRAFI PANORAMIK DALAM MENENTUKAN

DIMENSI DAN BENTUK PROSESUS KONDILOIDEUS PADA

SUKU BATAK USIA 20 – 30 TAHUN

  5. Asal suku orangtua laki-laki pihak Ibu : ………… Marga………… 6.

  Asal suku orangtua perempuan pihak Ayah : ………… Marga…………

  3. Asal suku orangtua laki-laki pihak Ayah : ………… Marga………… 4.

  Asal suku Ibu : ………… Marga…………

  1. Asal suku Ayah : ………… Marga………… 2.

  D. Status Keturunan (Suku)

  B. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan C. Umur : ........................ tahun

  Asal suku orangtua perempuan pihak Ibu : ………… Marga…………

a. Pernah b.

b. Tidak pernah

   

F. Pemeriksaan Prosesus Kondiloideus pada Foto Ronsen Panoramik No. Pemeriksaan Sisi Kanan Sisi Kiri

  1. Bentuk prosesus kondiloideus (lingkari salah satu)

  1. Bulat 2.

  Menonjol

  3. Bersudut 4.

  Datar

  1. Bulat 2.

  Menonjol

  3. Bersudut 4.

  Datar

  2. Ukuran tinggi prosesus kondiloideus ……….mm ………mm

  3. Ukuran lebar prosesus kondiloideus ……….mm ………mm

    Lampiran 2

    Lampiran 3 Descriptives Descriptive Statistics

  N Minimum Maximum Mean Std. Deviation umur

  50

  20

  29 22.56 2.082 Tinggi Kanan

  50

  12.4 23.8 17.406 3.0881 Tinggi Kiri

  50

  12.5 23.7 18.198 3.1408 Lebar Kanan

  50

  5.7 13.6 10.054 1.7069 Lebar Kiri

  50

  7.4 13.2 10.158 1.2043 Valid N (listwise)

  50 Frequency Table

  Sex

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Laki-laki

  24

  48.0

  48.0

  48.0 Perempuan

  26

  52.0 52.0 100.0 Total 50 100.0 100.0

  Bentuk kanan

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed

  24

  48.0

  48.0

  48.0 Round

  21

  42.0

  42.0

  90.0 Angled

  5

  10.0 10.0 100.0 Total 50 100.0 100.0

  Bentuk kiri

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed

  27

  54.0

  54.0

  54.0

   

  29.2

  2

  8.3

  8.3

  8.3

  21

  4

  16.7

  16.7

  25.0

  22

  1

  4.2

  4.2

  23

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid

  8

  33.3

  33.3

  62.5

  24

  5

  20.8

  20.8

  83.3

  25

  1

  4.2

  4.2

  20

  Umur

  Round

  19

  20

  40.0

  40.0

  94.0 Angled

  3

  6.0 6.0 100.0 Total 50 100.0 100.0

  Bentuk wajah total

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  Percent Valid Simetris

  31

  62.0

  62.0

  62.0 Tidak simetris

  38.0 38.0 100.0 Total 50 100.0 100.0

  24 Frequency Table

  Descriptives PRIA Descriptive Statistics

  N Minimum Maximum Mean Std. Deviation umur

  24

  20

  27 23.13 1.918 Tinggi Kanan

  24

  12.4 23.8 17.992 3.1259 Tinggi Kiri

  24

  12.9 23.0 18.763 2.8740 Lebar Kanan

  24

  6.5 13.6 10.629 1.6260 Lebar Kiri

  24

  7.5 12.7 10.379 1.0693 Valid N (listwise)

  87.5

   

  26

  1

  4.2

  4.2

  91.7

  27

  2

  8.3 8.3 100.0 Total 24 100.0 100.0

  Bentuk kanan

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed

  8

  33.3

  33.3

  33.3 Round

  12

  50.0

  50.0

  83.3 Angled

  4

  16.7 16.7 100.0 Total 24 100.0 100.0

  Bentuk kiri

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Pointed

  10

  41.7

  41.7

  41.7 Round

  12

  50.0

  50.0

  91.7 Angled

  2

  8.3 8.3 100.0 Total 24 100.0 100.0

  Bentuk wajah

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Simetris

  16

  66.7

  66.7

  66.7 Tidak simetris

  8

  33.3 33.3 100.0 Total 24 100.0 100.0

    Descriptives WANITA Descriptive Statistics

  29

  19.2

  19.2

  80.8

  24

  2

  7.7

  7.7

  88.5

  25

  2

  7.7

  7.7

  96.2

  1

  23

  3.8 3.8 100.0 Total 26 100.0 100.0

  Bentuk kanan

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  Percent Valid Pointed

  16

  61.5

  61.5

  61.5 Round

  9

  34.6

  34.6

  96.2 Angled

  1

  5

  61.5

  N Minimum Maximum Mean Std. Deviation umur

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  26

  20

  29 22.04 2.126 Tinggi Kanan

  26

  12.8 23.2 16.865 3.0114 Tinggi Kiri

  26

  12.5 23.7 17.677 3.3388 Lebar Kanan

  26

  5.7 12.9 9.523 1.6332 Lebar Kiri

  26

  7.4 13.2 9.954 1.3039 Valid N (listwise)

  26 Frequency Table

  Umur

  Percent Valid

  3.8

  20

  6

  23.1

  23.1

  23.1

  21

  9

  34.6

  34.6

  57.7

  22

  1

  3.8

  3.8 3.8 100.0 Total 26 100.0 100.0

    Bentuk wajah

  7.00 12.70 10.1060 1.32217 Valid N (listwise)

  65.4 Round

  65.4

  65.4

  17

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed

  30.8

  96.2 Angled

  1

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  3.8 3.8 100.0 Total 26 100.0 100.0

  50

  30.8

  12.75 23.20 17.8020 2.91425 lebar

  50

  N Minimum Maximum Mean Std. Deviation tinggi

  Descriptives Total Descriptive Statistics

  42.3 42.3 100.0 Total 26 100.0 100.0

  11

  57.7 Tidak simetris

  57.7

  57.7

  15

  Percent Valid Simetris

  8

50 Descriptives

    Bentuk kiri

  Perempuan 26 9.7385 1.33778 .26236

  Perempuan 26 17.2712 2.91754 .57218 lebar Laki-laki 24 10.5042 1.20866 .24672

  PRIA dan WANITA Group Statistics

  sex N Mean Std. Deviation Std. Error Mean tinggi Laki-laki 24 18.3771 2.85965 .58372

    Lampiran 4

  

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Saudara.

  Perkenalkan, nama saya Siti Amaliyah. Saya adalah mahasiswa Fakultas

Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian di Unit Radiologi

Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU. Saya sedang melakukan penelitian dengan

judul “Dukungan Radiografi Panoramik dalam Menentukan Dimensi dan

Bentuk Prosesus Kondiloideus pada Suku Batak di FKG USU”.

  Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran radiografi (foto ronsen)

bentuk prosesus kondiloideus (salah satu jaringan keras dari sendi wajah) dan

mengukur rata- rata dimensi prosesus kondiloideus, baik tinggi dan lebar prosesus,

pada kedua sisi rahang. Manfaat penelitian ini adalah mampu memberikan informasi

ilmiah mengenai keadaan sendi rahang, khususnya variasi bentuk dan dimensi

prosesus kondiloideus pada sendi, pada suku Batak usia 20 – 30 tahun.

  Saudara, radiografi panoramik sangat berguna untuk mendiagnosis masalah

yang mencakup keseluruhan rahang. Selain penting bagi penegakan diagnosis,

rencana perawatan dan evaluasi hasil perawatan, radiografi panoramik juga dapat

digunakan untuk mengevaluasi kondisi sendi rahang, khususnya prosesus

kondiloideus. Radiografi panoramik sendiri telah direkomendasikan untuk

menyeleksi pasien dengan keluhan pada sendi rahang dan kemungkinan tepat untuk

menentukan perubahan mencolok pada prosesus kondiloideus.

  Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri dan dibantu oleh rekan mahasiswa

lainnya. Saya akan memberikan lembar kuesioner untuk diisi oleh Saudara yang

berisi beberapa pertanyaan sehubungan dengan data pribadi dan riwayat kesehatan.

Apabila Saudara sesuai dengan kriteria dari penelitian saya maka tahap selanjutnya

adalah pengambilan foto ronsen panoramik di Unit Radiologi Kedokteran Gigi

    RSGM-P FKG USU. Pengambilan foto ronsen ini hanya membutuhkan waktu kira- kira 3-4 menit.

  Pada penelitian ini Saudara tidak dikenakan biaya atau gratis serta tidak akan

menimbulkan masalah atau komplikasi apapun. Jika Saudara bersedia, surat

pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap ditandatangani secara

sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada pihak peneliti. Perlu diketahui

bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara dapat mengundurkan diri

dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Apabila terdapat

keluhan yang diduga berhubungan dengan pemeriksaan ini, dapat menghubungi saya:

Siti Amaliyah

  

Telp. 085261264029

Demikian, mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti dan atas

kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima

kasih.

  Medan, Agustus 2013 Siti Amaliyah

    Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

  (INFORMED CONSENT)

Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang keuntungan,

risiko dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :

  “Dukungan Radiografi Panoramik dalam Menentukan Dimensi dan Bentuk Prosesus Kondiloideus pada Suku Batak di FKG USU” maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………. Alamat : ………………………………………. No. Telepon/Hp : ……………………………………….

dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam

penelitian tersebut diatas. Apabila saya ingin mengundurkan diri, kepada saya tidak dituntut apapun.

  Medan,……………………2013 Yang menyetujui, Subjek Penelitian

(………………………………..)

   

    Lampiran 6 JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

  No. Kegiatan Waktu Penelitian Juli Agustus September Oktober November Desember

  1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

  1 Penyusunan Proposal

  2 Seminar Proposal

  3 Revisi Proposal

  4 Pengurusan Surat Izin

  3 Pengumpulan Data

  4 Pengolahan dan Analisis Data

  5 Penyusunan Laporan Universitas Sumatera Utara

  Lampiran 7

RINCIAN BIAYA PENELITIAN

HUBUNGAN USIA TERHADAP PERUBAHAN DIMENSI DAN BENTUK

PROSESUS KONDILOIDEUS MENGGUNAKAN RADIOGRAFI PANORAMIK

  Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar enam juta seratus tiga puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:

  Alat-alat : Rp 300.000,00 Bahan : Rp 200.000,00 Biaya foto panoramik : 50 @ Rp 100.000,00 : Rp 5.000.000,00 Biaya fotokopi kuesioner dan lembar hasil

pemeriksaan : Rp 10.000,00

Biaya penggandaan proposal dan hasil penelitian : Rp 120.000,00 Biaya seminar : Rp 200.000,00 Biaya lain-lain : Rp 300.000,00

• Jumlah : Rp 6.130.000,00 Biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti.

    Lampiran n 8

  

DATA P PERSONAL LIA PENE ELITI

Riwayat P Peneliti Nama : S Siti Amaliya ah Tempat da an Tanggal L Lahir : K Kwala Bing ai, 3 Novem mber 1992 Jenis Kelam min : Perempuan P Agama :

  I Islam Anak ke : 1 1 (satu) dari 2 (dua) ber rsaudara Alamat : L Lingkungan n V Keluraha an Sei Dend dang Stabat

  No. Telp : 0852612640 029 mail

  Alamat e-m : amekuron@ a @hotmail.com m Riwayat P Pendidikan 1998 – 200 04 : S SD No. 050 660 Stabat 2004 – 200

  07 : S SMP Negeri i 1 Stabat 2007 – 201 10 : S SMA Neger ri 1 Stabat

2010 – sek karang : P Program Sar rjana-1 Pen ndidikan Do okter Gigi F Fakultas

  K Kedokteran Gigi Univer rsitas Suma atera Utara