Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Ijazah STTB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama
: ...............................................................
tempat/ tanggal lahir
: ...............................................................
pekerjaan
: ...............................................................
nomor KTP
: ...............................................................
alamat
: ...............................................................
telp/Hp
: ...............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah .....................................
Kabupaten/Kota ..................................... Provinsi ..................................... telah dinyatakan lulus
dan memperoleh ijazah/STTB nomor seri ..................................... tahun .....................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.
........................, ................................ 20...
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
__________________________________