Korelasi kadar F2 Isoprostan Urin dengan Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus Pada Pasien Talasemia Beta Mayor.
KORELASI KADAR F2-ISOPROSTAN URIN
DAN ESTIMASI LAJU FILTRASI GLOMERULUS
PADA PASIEN TALASEMIA BETA MAYOR
KARYA AKHIR
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Mencapai Derajat Dokter Spesialis
Program Studi Patologi Klinik
Oleh
Sri Hadiati
S971302002
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2016
i
ii
iii
iv
PRAKATA
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, atas berkah dan
rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir yang berjudul
Korelasi Kadar F2-Isoprostan Urin dan Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus pada
Pasien Talasemia Beta Mayor. Penelitian ini dibuat untuk memenuhi persyaratan
mencapai derajat Dokter Spesialis Patologi Klinik pada Universitas Negeri
Sebelas Maret (UNS) Surakarta.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:
1. Prof. Dr. R. Kasidi, MS selaku Rektor UNS Surakarta
2. Prof. Dr. Hartono dr., M.Si selaku Dekan Fakultas Kedokteran UNS
Surakarta
3. Dr. Endang Agustinar, M.Kes selaku Direktur Rumah Sakit Umum Dokter
Moewardi (RSDM) di Surakarta, yang telah mendukung dan menyediakan
sarana penelitian Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
Universitas Sebelas Maret
4. MI Diah P, dr., Sp.PK(K), MSc., selaku Kepala Kelompok Satuan Medik
Patologi Klinik RSDM di Surakarta
5. B. Rina A. Sidharta, dr., Sp.PK(K), selaku Kepala Program Studi Patologi
Klinik FK UNS dan Kepala Instalasi Patologi Klinik RSDM di Surakarta
serta selaku pembimbing I. Terima kasih atas bimbingan, masukan saran,
koreksi dan kesabaran dalam membimbing penulisan karya akhir ini
6. Dian Ariningrum, dr., Sp.PK, M.Kes selaku Kepala Bagian Patologi Klinik
FK UNS Surakarta dan selaku pembimbing II. Terima kasih atas bimbingan,
masukan saran, koreksi dan kesabaran dalam membimbing penulisan karya
akhir ini
7. Bapak dan Ibu staf pengajar PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
UNS/RSDM di Surakarta, para guru kami: Tahono dr., Sp.PK(K), H.
Yuwono, dr., Sp.PK, Tonang Dwi A, dr., Sp.PK, PhD yang telah
membimbing dan menjadi guru kami selama pendidikan
v
8. Laboratorium Klinik Prodia Surakarta, Instalasi Patologi Klinik RSDM di
Surakarta, Poliklinik dan Bangsal hematologi anak RSDM, serta Persatuan
Orang tua Penderita Talasemia Indonesia (POPTI) cabang Solo, yang telah
mendukung dan menyediakan sarana penelitian ini
9.
Seluruh subjek penelitian, yang telah berkenan dan ikhlas memberikan
pengorbanan demi kemajuan ilmu pengetahuan
10. Seluruh
teman-teman
PPDS
Patologi
Klinik
Fakultas
Kedokteran
UNS/RSDM di Surakarta atas segala bantuan dan dukungan yang telah
diberikan selama penelitian ini berlangsung.
11. Kedua orang tuaku Bapak Banani (alm), Ibu Suratmi yang telah
membesarkan, mendidik, dan menanamkan rasa tanggung jawab dan disiplin
serta memberikan dorongan dan dukungan penuh, sehingga penulis dapat
mencapai jenjang pendidikan spesialisasi ini
12. Suami tercinta Firnawan Hendrayanto, ST. MT, terima kasih atas doa,
dukungan dan kesabaran selama penulis menjalani pendidikan ini
13. Ananda putri tersayang, Jilan Nabila Firdy dan Hilwa Farhata Imany, terima
kasih atas doa, dukungan, kesabaran, pengertian dan jiwa besarnya selama
penulis menjalani pendidikan ini. Tak lupa pula terima kasih untuk kakak dan
adik tersayang atas doa dan dukungannya
Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu dengan penuh rendah hati penulis mengharapkan masukan, koreksi dan
saran demi perbaikan sehingga bermanfaat bagi perkembangan keilmuan di
bidang Patologi Klinik.
Akhir kata, penulis berharap semoga karya akhir ini dapat memberikan
manfaat yang bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang Patologi Klinik dan
semua pihak yang membutuhkan.
Surakarta, 19 Juli 2016
Sri Hadiati
vi
DAFTAR ISI
Halaman Judul ………………………………………………….................................
Lembar Pengesahan ………………………………………………….........................
Halaman Persetujuan....................................................................................................
Pernyataan …………………………………………………..……….........................
Prakata..........................................................................................................................
Daftar Isi ……………………………………………………..……............................
Daftar Gambar …………………………………………………..…...........................
Daftar Tabel ……………………………………………………..…….......................
Daftar Lampiran...........................................................................................................
Daftar Singkatan …………………………………………………..............................
Intisari...........................................................................................................................
Abstract.........................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN …………………………..……………….......................
A. Latar Belakang ………………………………….………..........................
B. Perumusan Masalah ……………………………………...........................
C. Tujuan Penelitian ………………………………………...........................
D. Manfaat Penelitian ……………………………………….........................
E. Keaslian Penelitian ……………………………………….........................
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ……………………..………………......................
A. Kajian Teori ……………………………………………...…....................
1. Talasemia Beta Mayor ………………………………....…...................
2. Stres Oksidatif ………………………………….....……......................
3. F2-Isoprostan …………………………………...………......................
4. Mekanisme Gangguan Fungsi Ginjal pada TBM...................................
5. Pemeriksaan Laboratorium Fungsi Ginjal..............................................
a. Kreatinin............................................................................................
b. Laju Filtrasi Glomerulus...................................................................
B. Kerangka Pikir ……………………….……………………......................
C. Hipotesis …………………………………...……………...…..................
BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN ……………………...…................
A. Rancangan Penelitian ………………………………….....…....................
B. Tempat dan Waktu Penelitian …………………………....…....................
C. Subjek Penelitian ……………………………………....……...................
D. Bahan dan Alat ………………………...…………....………...................
E. Cara, Prosedur dan Skema Alur Penelitian …..…….....…….....................
1. Cara Penelitian........................................................................................
2. Prosedur Penelitian.................................................................................
a.F2-Isoprostan ………………………….….……………....................
b.Kreatinin Serum dan Kreatinin Urin.....……………........................
c.Pengukuran Tinggi Badan..................................................................
3. Skema Alur Penelitian …………………...………………....................
F. Identifikasi Variabel Penelitian ……………....………………..................
G. Definisi operasional Variabel Penelitian …....………………...................
H. Kontrol Kualitas Internal …………………..……………….....................
I. Analisis Statistik …………………...………...………….……..................
J. Pertimbangan Etik ………………...……………....…………...................
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN.....................................................................
A. Validitas Uji Analitik.................................................................................
vii
i
ii
iii
iv
v
vii
ix
x
xi
xii
xiii
xiv
1
4
4
4
4
4
7
7
7
11
13
18
24
24
26
29
29
30
30
30
30
32
33
33
34
35
38
39
40
39
39
41
41
43
44
44
1. Uji Presisi..............................................................................................
2. Uji Akurasi............................................................................................
B. Karakteristik Subyek Penelitian.................................................................
C. Uji Komparasi............................................................................................
D. Uji Korelasi................................................................................................
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN...........................................................................
Ringkasan.....................................................................................................................
Daftar Pustaka....................………………………….……………….…....................
Lampiran......................................................................................................................
viii
44
45
45
50
51
54
55
60
66
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Pembentukan Hidroksi Radikal pada Reaksi Haber-Weiss dan Reaksi
Fenton........................................………………….………...…............
Gambar 2. Hasil F2-IsoPs urin metode GCMS dan ELISA.....................................
Gambar 3. Pembentukan Radikal Bebas yang diinduksi Oksidasi AA...................
Gambar 4. Mekanisme Gangguan Fungsi Ginjal pada TBM. ……….…................
Gambar 5. Perbandingan Formula Schwartz dan Inulin Clearance.........................
Gambar 6. Bagan Kerangka Pikir.......................... ..………………………….......
Gambar 7. Skema Pemeriksaan 8-IsoPs secara EIA …………...………................
Gambar 8. Preparasi Larutan-larutan Standar Pemeriksaan 8-IsoPs .……..…......
Gambar 9. Format Plate Pemeriksaan 8-IsoPs ……..……….................................
Gambar 10. Skema Alur Penelitian.........….……...................………….………..…
Gambar 11. Grafik Korelasi F2-IsoPs urin dan eLFG................................................
Gambar 12. Hubungan antara nilai LFG dengan AER..............................................
ix
12
15
17
20
28
29
35
36
36
40
52
53
DAFTAR TABEL
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3.
Tabel 4.
Tabel 5.
Tabel 6
Tabel 7.
Tabel 8.
Tabel 9.
Tabel 10.
Keaslian penelitian...................................................................................
Biomarker kerusakan stres oksidatif........................................................
Klasifikasi PGK berdasarkan kategori LFG.............................................
Nilai rujukan kreatinin serum menurut usia.............................................
Spesifitas 8-IsoPG EIA.............................................................................
Hasil uji presisi pemeriksaan kreatinin serum dan F2-IsoPs urin.............
Hasil uji akurasi untuk pemeriksaan kreatinin serum...............................
Deskripsi karakteristik subjek penelitian..................................................
Hasil uji komparasi...................................................................................
Korelasi Spearman F2-IsoPs urin dengan beberapa variabel penelitian
pada pasien TBM......................................................................................
x
5
13
21
25
38
42
43
47
50
51
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Data subyek penelitian….......................................................................
Lampiran 2. Hasil Perhitungan statistik.....................................................................
Lampiran 3. Hasil pemeriksaan F2-IsoPs urin............................................................
Lampiran 4. Hasil QC kreatinin serum......................................................................
Lampiran 5. Penjelasan penelitian.............................................................................
Lampiran 6. Surat pernyataan bersedia menjasi subjek penelitian...........................
Lampiran 7. Data isian responden..............................................................................
Lampiran 8. Kelaikan etik .........................................................................................
Lampiran 9. Dokumentasi proses pemeriksaan F2-IsoPs...........................................
xi
66
67
70
72
73
74
75
76
77
DAFTAR SINGKATAN
AA
AChE
AU
B0
BHT
Blk
BM
BTM
CCl4
CKD
COX
DM
DNA
eLFG
EIA
F2-IsoPs
Fe2+
Fe3+
GC-MS
GPx
H2O2
KV
L∙
LOO∙
LOOH
MDA
mg
mL
µL
NADH
NAD
NSB
O2OH∙
PFOA
PG
ng
PRC
PUFA
ROS
S
SB
SOD
TA
TBARS
TGF-β
U/L
Asam arakidonat
Acetylcholinesterase
Absorban Unit
Maximum binding
Butylated hydroxytoluene
Blank
Bone marrow
Beta talasemia mayor
Carbon tetrachloride
Chronic kidney disease
Cyclooxygenase
Diabetes mellitus
Deoxyribonucleic acid
Estimasi laju filtrasi glomerulus
Enzyme immunoassay
F2-isoprostan
Ferrous iron
Ferric iron
Gas chromatography-mass spectrometry
Glutathione peroxidase
hidrogen peroksida
Koefisien variasi
carbon-centered lipid radical
peroxy lipid radical
hidroperoksida lipid
Malondialdehyde
miligram
mililiter
mikroliter
Nicotinamide adenine dinucleotide tereduksi
Nicotinamide adenine dinucleotide teroksidasi
Non-specific binding
superoxide
Hydroxyl radical
Perfluorooctanoic acid
Prostaglandin
Nanogram
Packed red blood cell
Polyunsaturated fatty acid
Reactive oxygen species
Standard
Simpang baku
Sarkosin oxidase
Total activity
Thiobarbituric acid-reacting substances
Transforming growth factor beta
Unit per liter
xii
KORELASI KADAR F2-ISOPROSTAN URIN DAN ESTIMASI LAJU
FILTRASI GLOMERULUS PADA PASIEN TALASEMIA BETA MAYOR
INTISARI
Sri Hadiati1, B. Rina A. Sidharta2, Dian Ariningrum2
Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi di Surakarta
2
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi di Surakarta
1
Pemberian transfusi darah kronik pada pasien talasemia beta mayor (TBM) dapat
menyebabkan kelebihan kadar besi dalam tubuh yang memicu timbulnya reactive oxygen
species (ROS) yang diukur dalam bentuk F2-IsoPs urin dan gangguan ginjal yang diukur
dengan estimasi laju filtrasi glomerulus (eLFG). Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui korelasi kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada pasien TBM.
Penelitian secara potong lintang pada bulan Mei-Juni 2016. Subjek sebanyak 30
pasien TBM yang datang ke Instalasi rawat jalan Bagian Ilmu Kesehatan Anak (IKA) dan
Bangsal Talasemia yang dilakukan pemeriksaan di Instalasi Patologi Klinik RSDM di
Surakarta. Analisis statistik menggunakan uji korelasi Spearman, kemaknaan statistik
ditujukkan dengan nilai p < 0,05 dan interval kepercayaan 95%.
Hasil penelitian didapatkan rerata usia 12,2 ± 3,57 tahun, laki-laki 15 orang
(50%) dan wanita 15 orang (50%). Rerata kadar F2-IsoPs urin adalah 2,36 ± 1,11 ng/mg
kreatinin urin. Hasil eLFG berada pada median 271,3 dengan nilai minimum 199,8 dan
nilai maksimum 476,0 mL/menit/1,73m2. Hasil korelasi F2-IsoPs urin dengan eLFG r =
0,740; p = 0,001.
Terdapat korelasi positif kuat dan bermakna antara F2-IsoPs urin dengan eLFG
menunjukkan bahwa terjadi peningkatan nilai eLFG seiring dengan peningkatan F2-IsoPs
urin. Penelitian ini didapatkan nilai eLFG yang lebih tinggi dari normal/cenderung
hiperfiltrasi yang merupakan tahap awal penyakit ginjal kronik. eLFG dapat digunakan
untuk meramalkan tingkat stres oksidatif pada pasien TBM. Perlu penelitian lanjutan
dengan desain yang berbeda untuk mengevaluasi korelasi peningkatan F2-IsoPs urin dan
eLFG dengan menentukan marker yang dapat membedakan kerusakan oksidatif pada
glomerulus/tubulus ginjal.
Kata kunci: TBM, F2-Isoprostan urin, eLFG
xiii
THE CORRELATION OF URINARY F2-ISOPROSTAN AND ESTIMATED
GLOMERULOFILTRATION RATE IN BETA THALASSEMIC MAYOR
PATIENTS
ABSTRACT
Sri Hadiati1, B. Rina A. Sidharta2, Dian Ariningrum2
Clinical Pathology Educational Programme, Faculty of Medicine
Sebelas Maret University/dr. Moewardi Hospital in Surakarta
2
Departement of Clinical Pathology Faculty of Medicine, Sebelas Maret University/
dr. Moewardi hospital in Surakarta
1
Beta thalassaemia mayor (BTM) characterised by progressive anaemia
necessitating regular blood transfusions to sustain life. The advent of effective chelating
agents can reduce iron burden and extend patients’survival, renal disease has become
more prevalent. Free iron catalyzes formation of highly reactive oxygen species (ROS),
measured as Urinary F2-IsoPs and estimated glomerular filtration rate (eGFR). The aim
of this study was to determine the correlation between urinary F2-IsoPs and eGFR in
BTM patients.
This cross sectional study was conducted during May-June 2016. Thirthty
patients BTM admitted to departement of Pediatrics Hematology Dr. Moewardi hospital
in Surakarta. Spearman’s correlation was used to analyze the data, considered
significant when p value < 0.05 with 95% confidence interval.
The result showed a mean of age were 12.2 ± 3.57 years, consist of 15 men (50%)
and 15 women (50%). The mean of urinary F2-IsoPs was 2.36 ± 1.11 ng/mg creatinine
urine. Estimated GFR at median 271.3 mL/min/1,73 m2 with minimum value 199,8
mL/min/1,73 m2 and maximum value 476.0 mL/min/1,73 m2. The correlation between
urinary F2-IsoPs and eGFR r = 0.740; p = 0.001.
There was a significant strong positive correlation between urinary F2-IsoPs and
eGFR indicated the increased of eGFR followed by the increased of urinary F2-IsoPs.
Glomerular hiperfiltration was considered as early stage of chronic kidney disease. We
concluded that eGFR can be used to predict oxidative stress in BTM patients. Further
research is needed to evaluate the correlation between urinary F2-IsoPs and eGFR to
determine oxidative damage in glomerulus or tubulus renal.
Keywords: beta thalassemia major, F2-Isoprostan, eGFR
xiv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Talasemia merupakan kelainan genetik yang hingga saat ini menjadi
masalah kesehatan dunia termasuk Indonesia. World Health Organization
(WHO) pada tahun 1994 menyatakan bahwa ± 4,5% dari 250 juta penduduk
dunia adalah talasemia karier (bentuk heterozigot), 80‒ 90 juta sebagai karier
talasemia beta, sisanya adalah talasemia alfa dan jenis Hb varian seperti Hb E,
Hb S, Hb O dan sebagainya (Atmakusumah et al., 2010). Penyebaran penyakit
talasemia mulai dari Mediterrania, Timur Tengah, India, Burma, serta daerah
sabuk talasemia (Cina bagian selatan, Thailand, Semenanjung Malaysia,
Kepulauan pasifik dan Indonesia). Daerah‒ daerah tersebut lazim d isebut
dengan daerah sabuk talasemia oleh karena prevalensi talasemia sebesar
2,5‒ 15% (Langlois et al., 2008).
Diagnosis penyakit ini sangat penting karena berkaitan dengan tata
laksana, diantaranya adalah transfusi darah yang terus menerus dengan segala
akibatnya. Talasemia beta mayor (TBM) membutuhkan transfusi darah secara
rutin disertai pemberian khelasi besi yang optimal untuk mempertahankan
kualitas hidupnya. Namun, pemberian transfusi berulang mempunyai dampak
yang kurang baik bagi penderita yaitu dapat terjadi penimbunan besi (iron
overload) pada berbagai organ tubuh, seperti hati, jantung, ginjal, pankreas,
dan lain lain. Adanya besi bebas dalam bentuk ferrous (Fe2+) akan memicu
timbulnya reactive oxygene species (ROS) untuk menghasilkan radikal
superoksida yang akan mengoksidasi lipid membran sel dan protein sehingga
menyebabkan kerusakan sel dan kematian (Rund dan Rachmilewitz, 2005).
Stres oksidatif merupakan salah satu faktor penting yang berperan pada
progresivitas TBM. Kelebihan rantai alfa yang bersifat labil dan mudah
teroksidasi pada pasien TBM merupakan dasar patogenesis dari penyakit ini
yang menimbulkan manifestasi berupa gejala klinis anemia. Hipotesis stres
oksidatif injury, menyatakan bahwa iron overload dapat menyebabkan stres
1
2
oksidatif
yang
akan
menyebabkan
peroksidasi
lipid
menghasilkan
pembentukan radikal bebas yang berakibat pada kerusakan sel, membran sel,
dan jaringan. Peningkatan lipid peroksidasi tersebut dapat diukur dengan
berbagai metode pengukuran lipid peroksidasi dalam darah, urin, liquor
cerebrospinalis, dan cairan biokimia lainnya salah satunya menggunakan
marker F2-IsoPs. Beberapa produk hasil peroksidasi lipid lainnya adalah
malondialdehyde (MDA), 4–hydroxynonenal (HNE), thiobarbituric acidreacting substances (TBARS) dan lain-lain (Vinita et al., 2015).
Saat ini F2-IsoPs merupakan marker stres oksidatif atau lipid
peroksidasi in vivo yang tergolong baru, paling baik, sangat stabil, dan secara
signifikan lebih akurat daripada marker lainnya. F2-IsoProstan telah ditemukan
hampir di seluruh cairan biologis, namun darah (plasma ataupun serum) dan
urin merupakan sampel penelitian yang paling umum digunakan karena paling
mudah didapatkan, paling tidak invasif, dan memberikan hasil yang sama
akurat dan presisi dari indeks stres oksidatif. Isomer 8-isoprostan dari F2-IsoPs
merupakan isomer F2-IsoPs yang paling banyak dihasilkan dan paling sering
diteliti. Dan penelitian menunjukkan bahwa kadar total F2-IsoPs (bebas dan
yang terikat dengan fosfolipid) dapat menggambarkan keadaan stres oksidatif
yang sebenarnya (Dalle-Donne, 2006; Janicka et al., 2010).
Manusia tidak memiliki mekanisme untuk mengekskresi kelebihan besi,
sehingga diperlukan terapi khelasi besi. Terapi khelasi besi terbukti sangat
efektif menurunkan kandungan besi pada pasien TBM yang mendapat transfusi
(Rund dan Rachmilewitz, 2005). Khelasi besi adalah suatu agen yang dapat
mengikat kelebihan besi dalam tubuh. Masalah yang timbul pada penggunaan
terapi khelasi besi dalam jangka waktu yang lama adalah efek sampingnya
berupa toksisitas pada ginjal (Beutler et al., 2003). Penelitian jangka pendek
yang melibatkan 11 pasien TBM yang diterapi deferasirox 30 mg/kg/hari
hingga 24 minggu, menunjukkan penurunan nilai rerata estimasi laju filtrasi
glomerulus (eLFG) hingga 9,2 (9,5%) dan penurunan renal plasma flow (RPF)
105,7 mL/min (17,8%), sedangkan penelitian jangka panjang yang diikuti
hingga minggu ke 104, hasilnya terjadi penurunan eLFG hingga 19,1 (17,7%)
3
dan penurunan RPF hingga 155,6 mL/min (26,1%). Penurunan terjadi mulai
pada minggu ke 52 (Piga et al., 2015).
Keberhasilan terapi penyakit talasemia ternyata menimbulkan masalah
baru yaitu munculnya berbagai komplikasi, diantaranya adalah abnormalitas
fungsi ginjal. Saat ini dilaporkan sekitar 8% dari 6 juta pasien talasemia di UK
(United Kingdom) terjadi komplikasi chronic kidney disease (CKD). Bakr et
al., 2014 mengatakan adanya disfungsi tubulus ginjal dan penurunan laju
filtrasi glomerulus (LFG) pada pasien TBM yang diterapi khelasi besi. Dari
330 jumlah pasien yang mendapatkan terapi deferoxamine sebagai khelasi besi,
224 (68%) dilaporkan mengalami komplikasi berupa gangguan fungsi ginjal
berupa proteinuria dan penurunan LFG (Cunningham et al., 2004).
Data di atas menunjukkan bahwa pada pasien talasemia dapat terjadi
gangguan fungsi ginjal hingga jatuh ke arah PGK. Kidney Disease Improving
Global Outcome (KDIGO) pada tahun 2013 membuat klasifikasi stadium PGK
berdasarkan penurunan fungsi ginjal yang diukur dengan LFG. Tahap awal
PGK (G1) adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal normal atau meningkat
dengan nilai LFG ≥ 90 mL/menit/1,73 m²; tahap 2 (G2) kerusakan ginjal
dengan penurunan fungsi ginjal ringan dengan LFG 60-89 mL/menit/1,73 m²;
tahap 3 (G3) Penurunan fungsi ginjal ringan-sedang dengan LFG 45-59
mL/menit/1,73 m²; tahap IV merupakan penurunan fungsi ginjal berat dengan
LFG 15-29 mL/menit/1,73 m²; dan tahap akhir adalah gagal ginjal dengan LFG
< 15 mL/menit/1,7 m².
Penelitian mengenai korelasi antara F2-IsoPs urin sebagai penanda stres
oksidatif
hasil peroksidasi lipid pada ginjal dengan eLFG belum pernah
dilakukan, oleh karena itu penelitian ini akan menganalisis korelasi antara F2IsoPs urin sebagai penanda stres oksidatif kerusakan ginjal dengan eLFG
yang dapat memberikan informasi untuk menilai fungsi ginjal pada pasien
TBM. Pengukuran marker stress oksidatif dikorelasikan dengan disfungsi
ginjal ini masih merupakan penelitian yang menarik karena berhubungan
dengan prediksi, risiko, etiologi, dan intervensi dari tata laksana talasemia.
Walaupun F2-IsoPs saat ini telah diakui sebagai marker peroksidasi lipid yang
4
paling baik (Janicka et al., 2010), namun peran F2-IsoPs pada TBM belum
banyak diketahui. Penelitian pada TBM yang mengunakan F2-IsoPs urin
sebagai marker peroksidasi lipid pun masih terbilang baru dan sedikit
dibandingkan marker lainnya. Dengan kemampuan F2-IsoPs sebagai penanda
kerusakan jaringan akibat stres oksidatif diduga dapat dipergunakan untuk
memprediksi terjadinya penurunan fungsi ginjal lebih awal pada pasien TBM
sehingga penanggulangan penyakit akan lebih baik. Pada penelitian ini akan
menilai korelasi antara F2-IsoPs urin dengan eLFG dalam mendeteksi
kerusakan ginjal. Penelitian ini perlu dilakukan dengan harapan dapat
menjawab hasil penelitian yang selama ini masih kontradiktif.
B. Rumusan Masalah
Apakah terdapat korelasi antara kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada
pasien TBM ?
C. Tujuan Penelitian
Mengetahui korelasi antara kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada
pasien TBM.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan: Dapat diketahui mengenai
korelasi kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada pasien TBM. Hasil
penelitian ini juga dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian
selanjutnya.
2. Manfaat praktis: penilaian fungsi ginjal dengan eLFG dapat digunakan untuk
menilai stres oksidatif pada pasien TBM .
E. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian sebelumnya telah meneliti marker stres oksidatif dan
marker fungsi ginjal pada pasien TBM. Namun belum ada yang meneliti kadar
F2-IsoPs urin pada pasien TBM. Tabel 1 menyajikan beberapa penelitian
terkait fungsi ginjal pada TBM yang telah dilakukan.
5
Tabel 1. Keaslian Penelitian
No.
1.
Peneliti dan Judul Penelitian
Matayatsuk et al.
Jumlah Kasus
17 pasien TBM
serta 9 kontrol
Elevated F2-isoprostanes in sehat
thalassemic patients
Free Radic Biol Med. 2007.
43:1649-1655.
Hasil Penelitian
Kadar F2-IsoPs urin pada
pasien talasemia lebih tinggi
dibandingkan kontrol dengan
rerata 3,38 ± 2,15 ng/mg
kreatinin urin vs 0,86 ± 0,55
ng/mg kreatinin urin (p =
0,002).
Kadar
F2-IsoPs
plasma total pada pasien
TBM
lebih
tinggi
dibandingkan kontrol dengan
rerata 0,39 ± 0,15 ng/mL vs
0,18 ± 0,03 ng/mL (p =
0,0003).
2.
69 pasien TBM Terdapat peningkatan serum
dan 15 kontrol kreatinin dan penurunan LFG
pada pasien TBM yang
Renal functions in pediatric sehat
mendapat
deferoxamine
patients
with
beta(0,55
±
0,08
vs
0,75
± 0,18, p
thalassemia major: relation
<
0,001
dan
119,08
± 11,13
to chelation therapy: original
2
mL/menit/1,73
m
vs
92,67 ±
prospective study
25,16 mL/menit/1,73 m2; p <
0,001).
Italian Journal of Pediatrics.
2010. 36:1-10.
3.
Majid et al.
Hamed E dan Nagla T
30 pasien TBM
A Prospective study of
tubular disfunction in
pediatric patient with Beta
thalassemia mayor receiving
deserafirox
Pediatric Haematology and
Oncology. 2013. 30:748-754
4.
Milo et al.
9 pasien TBM
yang di terapi
Glomerulofiltration rate in deferasirox.
pasien with thalassemia Beta
mayor
Acta
Haematol.
123:148-152.
2015.
Terdapat peningkatan serum
kreatinin (0,54 ± 0,08 vs 0,67
± 0,16) dan penurunan LFG
(104,36 mL/menit/1,73 m2 ±
19,62
vs
86,00
mL/menit/1,73 m2 ± 16,92) 6
bulan setelah mendapat
terapi deserafirox (p
DAN ESTIMASI LAJU FILTRASI GLOMERULUS
PADA PASIEN TALASEMIA BETA MAYOR
KARYA AKHIR
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Mencapai Derajat Dokter Spesialis
Program Studi Patologi Klinik
Oleh
Sri Hadiati
S971302002
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2016
i
ii
iii
iv
PRAKATA
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, atas berkah dan
rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir yang berjudul
Korelasi Kadar F2-Isoprostan Urin dan Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus pada
Pasien Talasemia Beta Mayor. Penelitian ini dibuat untuk memenuhi persyaratan
mencapai derajat Dokter Spesialis Patologi Klinik pada Universitas Negeri
Sebelas Maret (UNS) Surakarta.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:
1. Prof. Dr. R. Kasidi, MS selaku Rektor UNS Surakarta
2. Prof. Dr. Hartono dr., M.Si selaku Dekan Fakultas Kedokteran UNS
Surakarta
3. Dr. Endang Agustinar, M.Kes selaku Direktur Rumah Sakit Umum Dokter
Moewardi (RSDM) di Surakarta, yang telah mendukung dan menyediakan
sarana penelitian Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
Universitas Sebelas Maret
4. MI Diah P, dr., Sp.PK(K), MSc., selaku Kepala Kelompok Satuan Medik
Patologi Klinik RSDM di Surakarta
5. B. Rina A. Sidharta, dr., Sp.PK(K), selaku Kepala Program Studi Patologi
Klinik FK UNS dan Kepala Instalasi Patologi Klinik RSDM di Surakarta
serta selaku pembimbing I. Terima kasih atas bimbingan, masukan saran,
koreksi dan kesabaran dalam membimbing penulisan karya akhir ini
6. Dian Ariningrum, dr., Sp.PK, M.Kes selaku Kepala Bagian Patologi Klinik
FK UNS Surakarta dan selaku pembimbing II. Terima kasih atas bimbingan,
masukan saran, koreksi dan kesabaran dalam membimbing penulisan karya
akhir ini
7. Bapak dan Ibu staf pengajar PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
UNS/RSDM di Surakarta, para guru kami: Tahono dr., Sp.PK(K), H.
Yuwono, dr., Sp.PK, Tonang Dwi A, dr., Sp.PK, PhD yang telah
membimbing dan menjadi guru kami selama pendidikan
v
8. Laboratorium Klinik Prodia Surakarta, Instalasi Patologi Klinik RSDM di
Surakarta, Poliklinik dan Bangsal hematologi anak RSDM, serta Persatuan
Orang tua Penderita Talasemia Indonesia (POPTI) cabang Solo, yang telah
mendukung dan menyediakan sarana penelitian ini
9.
Seluruh subjek penelitian, yang telah berkenan dan ikhlas memberikan
pengorbanan demi kemajuan ilmu pengetahuan
10. Seluruh
teman-teman
PPDS
Patologi
Klinik
Fakultas
Kedokteran
UNS/RSDM di Surakarta atas segala bantuan dan dukungan yang telah
diberikan selama penelitian ini berlangsung.
11. Kedua orang tuaku Bapak Banani (alm), Ibu Suratmi yang telah
membesarkan, mendidik, dan menanamkan rasa tanggung jawab dan disiplin
serta memberikan dorongan dan dukungan penuh, sehingga penulis dapat
mencapai jenjang pendidikan spesialisasi ini
12. Suami tercinta Firnawan Hendrayanto, ST. MT, terima kasih atas doa,
dukungan dan kesabaran selama penulis menjalani pendidikan ini
13. Ananda putri tersayang, Jilan Nabila Firdy dan Hilwa Farhata Imany, terima
kasih atas doa, dukungan, kesabaran, pengertian dan jiwa besarnya selama
penulis menjalani pendidikan ini. Tak lupa pula terima kasih untuk kakak dan
adik tersayang atas doa dan dukungannya
Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu dengan penuh rendah hati penulis mengharapkan masukan, koreksi dan
saran demi perbaikan sehingga bermanfaat bagi perkembangan keilmuan di
bidang Patologi Klinik.
Akhir kata, penulis berharap semoga karya akhir ini dapat memberikan
manfaat yang bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang Patologi Klinik dan
semua pihak yang membutuhkan.
Surakarta, 19 Juli 2016
Sri Hadiati
vi
DAFTAR ISI
Halaman Judul ………………………………………………….................................
Lembar Pengesahan ………………………………………………….........................
Halaman Persetujuan....................................................................................................
Pernyataan …………………………………………………..……….........................
Prakata..........................................................................................................................
Daftar Isi ……………………………………………………..……............................
Daftar Gambar …………………………………………………..…...........................
Daftar Tabel ……………………………………………………..…….......................
Daftar Lampiran...........................................................................................................
Daftar Singkatan …………………………………………………..............................
Intisari...........................................................................................................................
Abstract.........................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN …………………………..……………….......................
A. Latar Belakang ………………………………….………..........................
B. Perumusan Masalah ……………………………………...........................
C. Tujuan Penelitian ………………………………………...........................
D. Manfaat Penelitian ……………………………………….........................
E. Keaslian Penelitian ……………………………………….........................
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ……………………..………………......................
A. Kajian Teori ……………………………………………...…....................
1. Talasemia Beta Mayor ………………………………....…...................
2. Stres Oksidatif ………………………………….....……......................
3. F2-Isoprostan …………………………………...………......................
4. Mekanisme Gangguan Fungsi Ginjal pada TBM...................................
5. Pemeriksaan Laboratorium Fungsi Ginjal..............................................
a. Kreatinin............................................................................................
b. Laju Filtrasi Glomerulus...................................................................
B. Kerangka Pikir ……………………….……………………......................
C. Hipotesis …………………………………...……………...…..................
BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN ……………………...…................
A. Rancangan Penelitian ………………………………….....…....................
B. Tempat dan Waktu Penelitian …………………………....…....................
C. Subjek Penelitian ……………………………………....……...................
D. Bahan dan Alat ………………………...…………....………...................
E. Cara, Prosedur dan Skema Alur Penelitian …..…….....…….....................
1. Cara Penelitian........................................................................................
2. Prosedur Penelitian.................................................................................
a.F2-Isoprostan ………………………….….……………....................
b.Kreatinin Serum dan Kreatinin Urin.....……………........................
c.Pengukuran Tinggi Badan..................................................................
3. Skema Alur Penelitian …………………...………………....................
F. Identifikasi Variabel Penelitian ……………....………………..................
G. Definisi operasional Variabel Penelitian …....………………...................
H. Kontrol Kualitas Internal …………………..……………….....................
I. Analisis Statistik …………………...………...………….……..................
J. Pertimbangan Etik ………………...……………....…………...................
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN.....................................................................
A. Validitas Uji Analitik.................................................................................
vii
i
ii
iii
iv
v
vii
ix
x
xi
xii
xiii
xiv
1
4
4
4
4
4
7
7
7
11
13
18
24
24
26
29
29
30
30
30
30
32
33
33
34
35
38
39
40
39
39
41
41
43
44
44
1. Uji Presisi..............................................................................................
2. Uji Akurasi............................................................................................
B. Karakteristik Subyek Penelitian.................................................................
C. Uji Komparasi............................................................................................
D. Uji Korelasi................................................................................................
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN...........................................................................
Ringkasan.....................................................................................................................
Daftar Pustaka....................………………………….……………….…....................
Lampiran......................................................................................................................
viii
44
45
45
50
51
54
55
60
66
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Pembentukan Hidroksi Radikal pada Reaksi Haber-Weiss dan Reaksi
Fenton........................................………………….………...…............
Gambar 2. Hasil F2-IsoPs urin metode GCMS dan ELISA.....................................
Gambar 3. Pembentukan Radikal Bebas yang diinduksi Oksidasi AA...................
Gambar 4. Mekanisme Gangguan Fungsi Ginjal pada TBM. ……….…................
Gambar 5. Perbandingan Formula Schwartz dan Inulin Clearance.........................
Gambar 6. Bagan Kerangka Pikir.......................... ..………………………….......
Gambar 7. Skema Pemeriksaan 8-IsoPs secara EIA …………...………................
Gambar 8. Preparasi Larutan-larutan Standar Pemeriksaan 8-IsoPs .……..…......
Gambar 9. Format Plate Pemeriksaan 8-IsoPs ……..……….................................
Gambar 10. Skema Alur Penelitian.........….……...................………….………..…
Gambar 11. Grafik Korelasi F2-IsoPs urin dan eLFG................................................
Gambar 12. Hubungan antara nilai LFG dengan AER..............................................
ix
12
15
17
20
28
29
35
36
36
40
52
53
DAFTAR TABEL
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3.
Tabel 4.
Tabel 5.
Tabel 6
Tabel 7.
Tabel 8.
Tabel 9.
Tabel 10.
Keaslian penelitian...................................................................................
Biomarker kerusakan stres oksidatif........................................................
Klasifikasi PGK berdasarkan kategori LFG.............................................
Nilai rujukan kreatinin serum menurut usia.............................................
Spesifitas 8-IsoPG EIA.............................................................................
Hasil uji presisi pemeriksaan kreatinin serum dan F2-IsoPs urin.............
Hasil uji akurasi untuk pemeriksaan kreatinin serum...............................
Deskripsi karakteristik subjek penelitian..................................................
Hasil uji komparasi...................................................................................
Korelasi Spearman F2-IsoPs urin dengan beberapa variabel penelitian
pada pasien TBM......................................................................................
x
5
13
21
25
38
42
43
47
50
51
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Data subyek penelitian….......................................................................
Lampiran 2. Hasil Perhitungan statistik.....................................................................
Lampiran 3. Hasil pemeriksaan F2-IsoPs urin............................................................
Lampiran 4. Hasil QC kreatinin serum......................................................................
Lampiran 5. Penjelasan penelitian.............................................................................
Lampiran 6. Surat pernyataan bersedia menjasi subjek penelitian...........................
Lampiran 7. Data isian responden..............................................................................
Lampiran 8. Kelaikan etik .........................................................................................
Lampiran 9. Dokumentasi proses pemeriksaan F2-IsoPs...........................................
xi
66
67
70
72
73
74
75
76
77
DAFTAR SINGKATAN
AA
AChE
AU
B0
BHT
Blk
BM
BTM
CCl4
CKD
COX
DM
DNA
eLFG
EIA
F2-IsoPs
Fe2+
Fe3+
GC-MS
GPx
H2O2
KV
L∙
LOO∙
LOOH
MDA
mg
mL
µL
NADH
NAD
NSB
O2OH∙
PFOA
PG
ng
PRC
PUFA
ROS
S
SB
SOD
TA
TBARS
TGF-β
U/L
Asam arakidonat
Acetylcholinesterase
Absorban Unit
Maximum binding
Butylated hydroxytoluene
Blank
Bone marrow
Beta talasemia mayor
Carbon tetrachloride
Chronic kidney disease
Cyclooxygenase
Diabetes mellitus
Deoxyribonucleic acid
Estimasi laju filtrasi glomerulus
Enzyme immunoassay
F2-isoprostan
Ferrous iron
Ferric iron
Gas chromatography-mass spectrometry
Glutathione peroxidase
hidrogen peroksida
Koefisien variasi
carbon-centered lipid radical
peroxy lipid radical
hidroperoksida lipid
Malondialdehyde
miligram
mililiter
mikroliter
Nicotinamide adenine dinucleotide tereduksi
Nicotinamide adenine dinucleotide teroksidasi
Non-specific binding
superoxide
Hydroxyl radical
Perfluorooctanoic acid
Prostaglandin
Nanogram
Packed red blood cell
Polyunsaturated fatty acid
Reactive oxygen species
Standard
Simpang baku
Sarkosin oxidase
Total activity
Thiobarbituric acid-reacting substances
Transforming growth factor beta
Unit per liter
xii
KORELASI KADAR F2-ISOPROSTAN URIN DAN ESTIMASI LAJU
FILTRASI GLOMERULUS PADA PASIEN TALASEMIA BETA MAYOR
INTISARI
Sri Hadiati1, B. Rina A. Sidharta2, Dian Ariningrum2
Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi di Surakarta
2
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi di Surakarta
1
Pemberian transfusi darah kronik pada pasien talasemia beta mayor (TBM) dapat
menyebabkan kelebihan kadar besi dalam tubuh yang memicu timbulnya reactive oxygen
species (ROS) yang diukur dalam bentuk F2-IsoPs urin dan gangguan ginjal yang diukur
dengan estimasi laju filtrasi glomerulus (eLFG). Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui korelasi kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada pasien TBM.
Penelitian secara potong lintang pada bulan Mei-Juni 2016. Subjek sebanyak 30
pasien TBM yang datang ke Instalasi rawat jalan Bagian Ilmu Kesehatan Anak (IKA) dan
Bangsal Talasemia yang dilakukan pemeriksaan di Instalasi Patologi Klinik RSDM di
Surakarta. Analisis statistik menggunakan uji korelasi Spearman, kemaknaan statistik
ditujukkan dengan nilai p < 0,05 dan interval kepercayaan 95%.
Hasil penelitian didapatkan rerata usia 12,2 ± 3,57 tahun, laki-laki 15 orang
(50%) dan wanita 15 orang (50%). Rerata kadar F2-IsoPs urin adalah 2,36 ± 1,11 ng/mg
kreatinin urin. Hasil eLFG berada pada median 271,3 dengan nilai minimum 199,8 dan
nilai maksimum 476,0 mL/menit/1,73m2. Hasil korelasi F2-IsoPs urin dengan eLFG r =
0,740; p = 0,001.
Terdapat korelasi positif kuat dan bermakna antara F2-IsoPs urin dengan eLFG
menunjukkan bahwa terjadi peningkatan nilai eLFG seiring dengan peningkatan F2-IsoPs
urin. Penelitian ini didapatkan nilai eLFG yang lebih tinggi dari normal/cenderung
hiperfiltrasi yang merupakan tahap awal penyakit ginjal kronik. eLFG dapat digunakan
untuk meramalkan tingkat stres oksidatif pada pasien TBM. Perlu penelitian lanjutan
dengan desain yang berbeda untuk mengevaluasi korelasi peningkatan F2-IsoPs urin dan
eLFG dengan menentukan marker yang dapat membedakan kerusakan oksidatif pada
glomerulus/tubulus ginjal.
Kata kunci: TBM, F2-Isoprostan urin, eLFG
xiii
THE CORRELATION OF URINARY F2-ISOPROSTAN AND ESTIMATED
GLOMERULOFILTRATION RATE IN BETA THALASSEMIC MAYOR
PATIENTS
ABSTRACT
Sri Hadiati1, B. Rina A. Sidharta2, Dian Ariningrum2
Clinical Pathology Educational Programme, Faculty of Medicine
Sebelas Maret University/dr. Moewardi Hospital in Surakarta
2
Departement of Clinical Pathology Faculty of Medicine, Sebelas Maret University/
dr. Moewardi hospital in Surakarta
1
Beta thalassaemia mayor (BTM) characterised by progressive anaemia
necessitating regular blood transfusions to sustain life. The advent of effective chelating
agents can reduce iron burden and extend patients’survival, renal disease has become
more prevalent. Free iron catalyzes formation of highly reactive oxygen species (ROS),
measured as Urinary F2-IsoPs and estimated glomerular filtration rate (eGFR). The aim
of this study was to determine the correlation between urinary F2-IsoPs and eGFR in
BTM patients.
This cross sectional study was conducted during May-June 2016. Thirthty
patients BTM admitted to departement of Pediatrics Hematology Dr. Moewardi hospital
in Surakarta. Spearman’s correlation was used to analyze the data, considered
significant when p value < 0.05 with 95% confidence interval.
The result showed a mean of age were 12.2 ± 3.57 years, consist of 15 men (50%)
and 15 women (50%). The mean of urinary F2-IsoPs was 2.36 ± 1.11 ng/mg creatinine
urine. Estimated GFR at median 271.3 mL/min/1,73 m2 with minimum value 199,8
mL/min/1,73 m2 and maximum value 476.0 mL/min/1,73 m2. The correlation between
urinary F2-IsoPs and eGFR r = 0.740; p = 0.001.
There was a significant strong positive correlation between urinary F2-IsoPs and
eGFR indicated the increased of eGFR followed by the increased of urinary F2-IsoPs.
Glomerular hiperfiltration was considered as early stage of chronic kidney disease. We
concluded that eGFR can be used to predict oxidative stress in BTM patients. Further
research is needed to evaluate the correlation between urinary F2-IsoPs and eGFR to
determine oxidative damage in glomerulus or tubulus renal.
Keywords: beta thalassemia major, F2-Isoprostan, eGFR
xiv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Talasemia merupakan kelainan genetik yang hingga saat ini menjadi
masalah kesehatan dunia termasuk Indonesia. World Health Organization
(WHO) pada tahun 1994 menyatakan bahwa ± 4,5% dari 250 juta penduduk
dunia adalah talasemia karier (bentuk heterozigot), 80‒ 90 juta sebagai karier
talasemia beta, sisanya adalah talasemia alfa dan jenis Hb varian seperti Hb E,
Hb S, Hb O dan sebagainya (Atmakusumah et al., 2010). Penyebaran penyakit
talasemia mulai dari Mediterrania, Timur Tengah, India, Burma, serta daerah
sabuk talasemia (Cina bagian selatan, Thailand, Semenanjung Malaysia,
Kepulauan pasifik dan Indonesia). Daerah‒ daerah tersebut lazim d isebut
dengan daerah sabuk talasemia oleh karena prevalensi talasemia sebesar
2,5‒ 15% (Langlois et al., 2008).
Diagnosis penyakit ini sangat penting karena berkaitan dengan tata
laksana, diantaranya adalah transfusi darah yang terus menerus dengan segala
akibatnya. Talasemia beta mayor (TBM) membutuhkan transfusi darah secara
rutin disertai pemberian khelasi besi yang optimal untuk mempertahankan
kualitas hidupnya. Namun, pemberian transfusi berulang mempunyai dampak
yang kurang baik bagi penderita yaitu dapat terjadi penimbunan besi (iron
overload) pada berbagai organ tubuh, seperti hati, jantung, ginjal, pankreas,
dan lain lain. Adanya besi bebas dalam bentuk ferrous (Fe2+) akan memicu
timbulnya reactive oxygene species (ROS) untuk menghasilkan radikal
superoksida yang akan mengoksidasi lipid membran sel dan protein sehingga
menyebabkan kerusakan sel dan kematian (Rund dan Rachmilewitz, 2005).
Stres oksidatif merupakan salah satu faktor penting yang berperan pada
progresivitas TBM. Kelebihan rantai alfa yang bersifat labil dan mudah
teroksidasi pada pasien TBM merupakan dasar patogenesis dari penyakit ini
yang menimbulkan manifestasi berupa gejala klinis anemia. Hipotesis stres
oksidatif injury, menyatakan bahwa iron overload dapat menyebabkan stres
1
2
oksidatif
yang
akan
menyebabkan
peroksidasi
lipid
menghasilkan
pembentukan radikal bebas yang berakibat pada kerusakan sel, membran sel,
dan jaringan. Peningkatan lipid peroksidasi tersebut dapat diukur dengan
berbagai metode pengukuran lipid peroksidasi dalam darah, urin, liquor
cerebrospinalis, dan cairan biokimia lainnya salah satunya menggunakan
marker F2-IsoPs. Beberapa produk hasil peroksidasi lipid lainnya adalah
malondialdehyde (MDA), 4–hydroxynonenal (HNE), thiobarbituric acidreacting substances (TBARS) dan lain-lain (Vinita et al., 2015).
Saat ini F2-IsoPs merupakan marker stres oksidatif atau lipid
peroksidasi in vivo yang tergolong baru, paling baik, sangat stabil, dan secara
signifikan lebih akurat daripada marker lainnya. F2-IsoProstan telah ditemukan
hampir di seluruh cairan biologis, namun darah (plasma ataupun serum) dan
urin merupakan sampel penelitian yang paling umum digunakan karena paling
mudah didapatkan, paling tidak invasif, dan memberikan hasil yang sama
akurat dan presisi dari indeks stres oksidatif. Isomer 8-isoprostan dari F2-IsoPs
merupakan isomer F2-IsoPs yang paling banyak dihasilkan dan paling sering
diteliti. Dan penelitian menunjukkan bahwa kadar total F2-IsoPs (bebas dan
yang terikat dengan fosfolipid) dapat menggambarkan keadaan stres oksidatif
yang sebenarnya (Dalle-Donne, 2006; Janicka et al., 2010).
Manusia tidak memiliki mekanisme untuk mengekskresi kelebihan besi,
sehingga diperlukan terapi khelasi besi. Terapi khelasi besi terbukti sangat
efektif menurunkan kandungan besi pada pasien TBM yang mendapat transfusi
(Rund dan Rachmilewitz, 2005). Khelasi besi adalah suatu agen yang dapat
mengikat kelebihan besi dalam tubuh. Masalah yang timbul pada penggunaan
terapi khelasi besi dalam jangka waktu yang lama adalah efek sampingnya
berupa toksisitas pada ginjal (Beutler et al., 2003). Penelitian jangka pendek
yang melibatkan 11 pasien TBM yang diterapi deferasirox 30 mg/kg/hari
hingga 24 minggu, menunjukkan penurunan nilai rerata estimasi laju filtrasi
glomerulus (eLFG) hingga 9,2 (9,5%) dan penurunan renal plasma flow (RPF)
105,7 mL/min (17,8%), sedangkan penelitian jangka panjang yang diikuti
hingga minggu ke 104, hasilnya terjadi penurunan eLFG hingga 19,1 (17,7%)
3
dan penurunan RPF hingga 155,6 mL/min (26,1%). Penurunan terjadi mulai
pada minggu ke 52 (Piga et al., 2015).
Keberhasilan terapi penyakit talasemia ternyata menimbulkan masalah
baru yaitu munculnya berbagai komplikasi, diantaranya adalah abnormalitas
fungsi ginjal. Saat ini dilaporkan sekitar 8% dari 6 juta pasien talasemia di UK
(United Kingdom) terjadi komplikasi chronic kidney disease (CKD). Bakr et
al., 2014 mengatakan adanya disfungsi tubulus ginjal dan penurunan laju
filtrasi glomerulus (LFG) pada pasien TBM yang diterapi khelasi besi. Dari
330 jumlah pasien yang mendapatkan terapi deferoxamine sebagai khelasi besi,
224 (68%) dilaporkan mengalami komplikasi berupa gangguan fungsi ginjal
berupa proteinuria dan penurunan LFG (Cunningham et al., 2004).
Data di atas menunjukkan bahwa pada pasien talasemia dapat terjadi
gangguan fungsi ginjal hingga jatuh ke arah PGK. Kidney Disease Improving
Global Outcome (KDIGO) pada tahun 2013 membuat klasifikasi stadium PGK
berdasarkan penurunan fungsi ginjal yang diukur dengan LFG. Tahap awal
PGK (G1) adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal normal atau meningkat
dengan nilai LFG ≥ 90 mL/menit/1,73 m²; tahap 2 (G2) kerusakan ginjal
dengan penurunan fungsi ginjal ringan dengan LFG 60-89 mL/menit/1,73 m²;
tahap 3 (G3) Penurunan fungsi ginjal ringan-sedang dengan LFG 45-59
mL/menit/1,73 m²; tahap IV merupakan penurunan fungsi ginjal berat dengan
LFG 15-29 mL/menit/1,73 m²; dan tahap akhir adalah gagal ginjal dengan LFG
< 15 mL/menit/1,7 m².
Penelitian mengenai korelasi antara F2-IsoPs urin sebagai penanda stres
oksidatif
hasil peroksidasi lipid pada ginjal dengan eLFG belum pernah
dilakukan, oleh karena itu penelitian ini akan menganalisis korelasi antara F2IsoPs urin sebagai penanda stres oksidatif kerusakan ginjal dengan eLFG
yang dapat memberikan informasi untuk menilai fungsi ginjal pada pasien
TBM. Pengukuran marker stress oksidatif dikorelasikan dengan disfungsi
ginjal ini masih merupakan penelitian yang menarik karena berhubungan
dengan prediksi, risiko, etiologi, dan intervensi dari tata laksana talasemia.
Walaupun F2-IsoPs saat ini telah diakui sebagai marker peroksidasi lipid yang
4
paling baik (Janicka et al., 2010), namun peran F2-IsoPs pada TBM belum
banyak diketahui. Penelitian pada TBM yang mengunakan F2-IsoPs urin
sebagai marker peroksidasi lipid pun masih terbilang baru dan sedikit
dibandingkan marker lainnya. Dengan kemampuan F2-IsoPs sebagai penanda
kerusakan jaringan akibat stres oksidatif diduga dapat dipergunakan untuk
memprediksi terjadinya penurunan fungsi ginjal lebih awal pada pasien TBM
sehingga penanggulangan penyakit akan lebih baik. Pada penelitian ini akan
menilai korelasi antara F2-IsoPs urin dengan eLFG dalam mendeteksi
kerusakan ginjal. Penelitian ini perlu dilakukan dengan harapan dapat
menjawab hasil penelitian yang selama ini masih kontradiktif.
B. Rumusan Masalah
Apakah terdapat korelasi antara kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada
pasien TBM ?
C. Tujuan Penelitian
Mengetahui korelasi antara kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada
pasien TBM.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan: Dapat diketahui mengenai
korelasi kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada pasien TBM. Hasil
penelitian ini juga dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian
selanjutnya.
2. Manfaat praktis: penilaian fungsi ginjal dengan eLFG dapat digunakan untuk
menilai stres oksidatif pada pasien TBM .
E. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian sebelumnya telah meneliti marker stres oksidatif dan
marker fungsi ginjal pada pasien TBM. Namun belum ada yang meneliti kadar
F2-IsoPs urin pada pasien TBM. Tabel 1 menyajikan beberapa penelitian
terkait fungsi ginjal pada TBM yang telah dilakukan.
5
Tabel 1. Keaslian Penelitian
No.
1.
Peneliti dan Judul Penelitian
Matayatsuk et al.
Jumlah Kasus
17 pasien TBM
serta 9 kontrol
Elevated F2-isoprostanes in sehat
thalassemic patients
Free Radic Biol Med. 2007.
43:1649-1655.
Hasil Penelitian
Kadar F2-IsoPs urin pada
pasien talasemia lebih tinggi
dibandingkan kontrol dengan
rerata 3,38 ± 2,15 ng/mg
kreatinin urin vs 0,86 ± 0,55
ng/mg kreatinin urin (p =
0,002).
Kadar
F2-IsoPs
plasma total pada pasien
TBM
lebih
tinggi
dibandingkan kontrol dengan
rerata 0,39 ± 0,15 ng/mL vs
0,18 ± 0,03 ng/mL (p =
0,0003).
2.
69 pasien TBM Terdapat peningkatan serum
dan 15 kontrol kreatinin dan penurunan LFG
pada pasien TBM yang
Renal functions in pediatric sehat
mendapat
deferoxamine
patients
with
beta(0,55
±
0,08
vs
0,75
± 0,18, p
thalassemia major: relation
<
0,001
dan
119,08
± 11,13
to chelation therapy: original
2
mL/menit/1,73
m
vs
92,67 ±
prospective study
25,16 mL/menit/1,73 m2; p <
0,001).
Italian Journal of Pediatrics.
2010. 36:1-10.
3.
Majid et al.
Hamed E dan Nagla T
30 pasien TBM
A Prospective study of
tubular disfunction in
pediatric patient with Beta
thalassemia mayor receiving
deserafirox
Pediatric Haematology and
Oncology. 2013. 30:748-754
4.
Milo et al.
9 pasien TBM
yang di terapi
Glomerulofiltration rate in deferasirox.
pasien with thalassemia Beta
mayor
Acta
Haematol.
123:148-152.
2015.
Terdapat peningkatan serum
kreatinin (0,54 ± 0,08 vs 0,67
± 0,16) dan penurunan LFG
(104,36 mL/menit/1,73 m2 ±
19,62
vs
86,00
mL/menit/1,73 m2 ± 16,92) 6
bulan setelah mendapat
terapi deserafirox (p