LAMP. III BKIM-Usulan Perubahan Tarif
LAMPI RAN I I I
PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR 20 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN TARI F RETRI BUSI DAERAH
PROVI NSI JAWA TENGAH
TARI F RETRI BUSI PELAYANAN KESEHATAN
PROVI NSI JAWA TENGAH
BALAI KESEHATAN I NDERA MASYARAKAT
NO
I
JENI S PELAYANAN
JUMLAH
KETERANGAN
REKAM MEDI K
Rekam Medik
II
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
kunjungan
4.000
2.000
6.000
kunjungan
kunjungan
3.000
12.500
5.000
17.500
hari perawatan
hari perawatan
kunjungan
kunjungan
kunjungan
per 6 jam
15.000
55.000
8.000
12.000
3.000
6.500
35.000
45.000
15.000
28.000
3.000
5.500
50.000
100.000
23.000
40.000
6.000
12.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
10.000
10.000
7.500
12.500
10.000
12.500
10.000
5.000
7.500
20.000
20.000
22.500
25.000
15.000
22.500
15.000
10.000
12.500
30.000
30.000
30.000
37.500
25.000
35.000
25.000
15.000
20.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
10.000
9.000
9.000
13.500
10.000
13.500
6.000
18.000
18.000
7.500
7.500
7.500
10.000
6.000
25.000
18.000
18.000
13.500
20.000
13.500
12.000
42.000
42.000
22.500
22.500
22.500
20.000
12.000
35.000
27.000
27.000
27.000
30.000
27.000
18.000
60.000
60.000
30.000
30.000
30.000
30.000
18.000
tindakan
tindakan
tindakan
50.000
70.000
135.000
100.000
155.000
265.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
50.000
50.000
50.000
2.000
4.000
6.000
450.000
750.000
950.000
8.000
11.000
34.000
PELAYANAN RAWAT JALAN
Klinik Dasar
Klinik Spesialis
8.000
30.000 Rubah
I I I RAWAT I NAP UMUM
RAWAT I NAP SEMENTARA
Observasi
Kamar
Visite dokter umum
Visite dokter spesialis
Rekam Medis Rawat I nap
Pemberian O2
I V TI NDAKAN MEDI K OPERATI F
Tindakan sederhana
Mata
Spoeling kanalis lakrimalis
Epilasi
Ekstraksi korpus alineum konjungtiva
Ekstirpasi korpal kornea
Lithiasis
Probing ductus nasolacrimalis
Sondage
I rigasi Korpal
I rigasi Trauma Kimia Mata
THT
Parasentesa
Tampon hidung
Kaustik
I rigasi hidung / Sinus
Ekstraksi Serumen
Ekstirpasi Granulasi / polip telinga
Suction
Pungsi Sinus
Ekstirpasi Keloid
Ekstraksi Corpal Hidung
Ekstraksi Corpal Telinga
Ekstraksi Corpal Tenggorok
I rigasi Telinga
Rawat Luka & Ganti Balut
KULI T:
Couter :
Sedang
Berat
Sangat Berat
Couter kondiloma akuminata :
Ringan - sedang
Berat
Sangat Berat
Ganti Balut Kecil
Ganti Balut Sedang
Ganti Balut Berat-Sangat Berat
Page 1
150.000 Rubah
225.000 Rubah
400.000 Rubah
500.000
800.000
1.000.000
10.000 Baru
15.000 Baru
40.000 Baru
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
KETERANGAN
OPERASI KECI L
Mata:
Hordeolom
Chalazion
Eksterpasi Granuloma (Kecil)
Lipoma Kecil
Debridement Ulcus Cornea
Tumor Konjungtiva (kecil)
Angkat Jahit Kornea
I njeksi Sub Konjungtiva
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
30.000
30.000
30.000
30.000
15.000
15.000
12.500
15.000
45.000
45.000
45.000
45.000
20.000
35.000
22.500
20.000
75.000
75.000
75.000
75.000
35.000
50.000
35.000
35.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
Pinguecula extirpasi
Pterigium Ekstirpasi
Kista Konjungtiva Ekstirpasi
Ekstirpasi granuloma (besar)
Tumor palpebra < 1/ 2 cm Bagian Palbera
Tarsaraphi / tarsotomi
Canthoraphy
Xanthelasma
Nevus
Jahit Palpebra
Jahit Konjungtiva
Jahit Kornea
Jahit Sklera dengan iris eksisi
Flap Konjungtiva
Parasintesis
I ridektomi
Couter Folikel Silia
Simblefarektomy
Aspirasi I rigasi
Reposisi I OL
Resposisi I ris
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
75.000
75.000
30.000
30.000
75.000
45.000
40.000
75.000
75.000
60.000
50.000
75.000
75.000
80.000
80.000
100.000
60.000
75.000
150.000
150.000
75.000
275.000
275.000
200.000
200.000
275.000
160.000
100.000
275.000
275.000
190.000
100.000
175.000
225.000
170.000
120.000
150.000
90.000
275.000
200.000
250.000
250.000
350.000
350.000
230.000
230.000
350.000
205.000
140.000
350.000
350.000
250.000
150.000
250.000
300.000
250.000
200.000
250.000
150.000
350.000
350.000
400.000
325.000
I VTA (I ntar Vitreal Triamsinolol Acetoride)
Simblefarektomi
Aspirasi I rigasi
tindakan
tindakan
tindakan
140.000
75.000
140.000
160.000
125.000
160.000
300.000
200.000
300.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
570.000
570.000
570.000
140.000
135.000
140.000
570.000
570.000
570.000
570.000
140.000
570.000
570.000
570.000
260.000
135.000
260.000
570.000
570.000
570.000
570.000
260.000
1.140.000
1.140.000
1.140.000
400.000
270.000
400.000
1.140.000
1.140.000
1.140.000
1.140.000
400.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
200.000
250.000
250.000
200.000
200.000
100.000
150.000
300.000
300.000
400.000
650.000
600.000
750.000
750.000
250.000
600.000
450.000
450.000
600.000
900.000
850.000
950.000
950.000
350.000
750.000
750.000
750.000
THT:
Biopsi Kecil
Eksterpasi Limfonodi
Pungsi Othematom/ Gip
Pungsi Sinus
I nsisi Peritonsil
Belog Tampon
I nsisi Retrofaring
I nsisi Abses Septum
I nsisi Mastoid
OPERASI SEDANG
Mata
Rubah
Rubah
Rubah
Baru
Baru
Baru
Baru
THT
Adenoidektomy
Ethmoidektomi Extranasal
Ethmoidektomi I ntranasal
Extirpasi Biopsi Tumor
Extirpasi Polip Multiple
Extirpasi Polip Soliter
Reposisi Hidung Terbuka
Reposisi Hidung Tertutup
Tonsilektomi
Trakheostomi
NAW
OPERASI BESAR
Mata
Katarak (EKEK/ SI CS)
Trabekulektomi n
Decisio Lentis
Eviscetasi orbita
Exenterasi orbita
Katarak Sekunder / Reposisi
Explorasi + jahit korneosklera
Cyclocryotherapy
Secundary I mplant
Page 2
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
KETERANGAN
THT
Antrostomy Sinus maksila
Mastoidektomy
Bronkhoskopy
Esofagoskopy
Extirpasi Tumor Hidung
Extirpasi Tumor Orofaring
Adenotonsilektomy
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
317.000
317.000
317.000
317.000
317.000
317.000
317.000
765.000
765.000
765.000
765.000
765.000
765.000
765.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
EKEK+ SI CS
Penanaman Lensa Tanam (I OL, Calbacol, Visko
Elastik)
Phaco
tindakan
360.750
1.082.250
1.443.000
tindakan
600.300
733.700
1.334.000
tindakan
643.000
1.300.000
1.943.000
Penanaman lensa Tanam I OL foldable, Viskeolastik,
Carbacol, Terpan blue, Kaset Mesin Phaco
Terapi Laser ( non op )
Oculoplasty
Koreksi Enteropion + ekteropion
Skleral buckle
Blefaroplasty
tindakan
1.230.000
820.000
2.050.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
150.000
200.000
250.000
400.000
250.000
350.000
600.000
500.000
850.000
500.000
500.000
800.000
750.000
1.250.000
750.000
tindakan
tindakan
tindakan
620.000
620.000
620.000
300.000
1.290.000
1.290.000
1.290.000
1.500.000
1.910.000
1.910.000
1.910.000
1.800.000
pemeriksaan
resep
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
1.500
2.000
5.000
5.000
5.000
5.000
4.000
1.500
6.000
12.000
12.000
12.000
12.000
10.000
2.000
3.000
5.000
2.500
4.000
10.000
10.000
10.000
15.000
6.000
4.000
24.000
48.000
24.000
18.000
18.000
15.000
4.000
2.000
15.000
4.000
6.000
15.000
15.000
15.000
20.000
10.000
5.500
30.000
60.000
36.000
30.000
30.000
25.000
6.000
5.000
20.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
5.000
30.000
6.000
36.000
5.000
36.000
15.000
45.000
12.000
54.000
15.000
54.000
20.000
75.000
18.000
90.000
20.000
90.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
24.000
30.000
180.000
18.000
35.000
5.000
125.000
125.000
150.000
90.000
12.000
175.000
12.000
25.000
15.000
36.000
35.000
180.000
42.000
30.000
7.500
125.000
125.000
150.000
90.000
36.000
175.000
18.000
35.000
20.000
60.000
65.000
360.000
60.000
65.000
12.500
250.000
250.000
300.000
180.000
48.000
350.000
30.000
60.000
35.000
OPERASI KHUSUS
MATA
THT
FESS
Timpanoplasty
Septorinoplasty
Timpanoplasty lokal
V
PELAYANAN MEDI K NON OPERATI F
Pemeriksaan Spesialistik Mata
Pemeriksaan Refraksi
Pemeriksaan Refraksi dengan resep
Pemeriksaan Slit Lamp
Pemeriksaan Tonometri schiotz
Anel Test
Funduscopi
Test buta Warna
Tonometri Aplanasi
Gonioskopi
Oftalmoskopi I ndirek
Contact glas
Streak Retinokopi
Retinometri
NCT
Fluorescein test/ siedel test
Lensometri
I ndirek 78 D
Pemeriksaan Penunjang Medik Mata
Keratometri
Biometri
Kampimetri
USG mata
Autorefkeratometri
Humphrey
Pemeriksaan Penunjang Medik THT
Audiometri
Audiometri Anak
BERA
BI OPSI
FNAB
Free Field Test
Laringoskopi
Nasofaringoscopi
Nasofaringoscopi & biopsi
Nasoscopi
OAE
Sinuscopi
Test Fasialis
Tympanometri
Vestibulometri
Page 3
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
Endoscopy/ eksplorasi
Endoscopy/ eksplorasi & biopsi
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
KETERANGAN
pemeriksaan
pemeriksaan
24.000
30.000
36.000
45.000
60.000
75.000
pemeriksaan
5.000
10.000
15.000 Rubah
pemeriksaan
pemeriksaan
10.000
10.000
25.000
45.000
35.000
55.000
pemeriksaan
pemeriksaan
30.000
30.000
35.000
45.000
65.000
75.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
45.000
45.000
5.000
5.000
5.000
35.000
25.000
45.000
20.000
10.000
40.000
25.000
70.000
90.000
25.000 Rubah
15.000 Rubah
45.000 Rubah
60.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
20.000
40.000
30.000
50.000
90.000
45.000
40.000
60.000
60.000
70.000
Tindakan
Tindakan
Tindakan
4.000
6.000
16.000
6.000
9.000
24.000
10.000 Rubah
15.000 Rubah
40.000 Rubah
Tindakan
Tindakan
Tindakan
6.000
12.000
16.000
19.000
38.000
49.000
25.000 Rubah
50.000 Rubah
65.000 Rubah
Tindakan
Tindakan
8.000
14.000
12.000
41.000
20.000
55.000
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
12.000
20.000
34.000
36.000
80.000
18.000
30.000
51.000
54.000
120.000
30.000
50.000
85.000
90.000
200.000
3.000
4.000
7.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
15.000
2.000
2.000
4.000
4.000
4.000
4.000
3.000
3.000
3.000
10.000
3.000
3.000
6.000
6.000
6.000
6.000
4.500
4.500
4.500
25.000 Rubah
5.000
5.000
10.000
10.000
10.000
10.000
7.500
7.500
7.500
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
5.000
5.000
5.000
6.000
6.000
6.000
18.000
10.000
6.000
7.500
7.500
7.500
9.000
9.000
9.000
27.000
15.000
9.000
12.500
12.500
12.500
15.000
15.000
15.000
45.000
25.000
15.000
PEMERI KSAAN KULI T DAN KELAMI N
Pemeriksaan venereologi
Tindakan Medis Kulit: Facial dasar + ekpresi komedo :
Sedikit
Sedang - banyak
Facial dasar + masker jeraw at : Sedikit
Sedang - banyak
Facial elektroterapi + ekspredi komedo : Sedikit
Sedang - banyak
Aspirasi Bula Sedang
Aspirasi Bula Ringan
Aspirasi Bula Berat
Masker dingin
I njeksi steroid intralesi : Jerawat < 5 lesi
Jerawat > 5 lesi
Keloid 1/ 4 vial
Keloid 1/ 2 vial
Keloid 1 vial
65.000
80.000
90.000
110.000
160.000
Ganti Balut :
Kecil
Sedang
Berat
I njeksi Keloid/ jeraw at
Ringan
Sedang
Berat
Chlor ethyl spray
Ringan
Berat
Ekstraksi Moluskum Kontagiosum/ Komedo
Ringan
Sedang
Berat
I njeksi Vitamin
Mikrodermabrasi
VI PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Pre Ops dan Post Ops
per hari perawatan
VI I PELAYANAN LABORATORI UM
Pemeriksaan Laboratorium
A. HEMATOLOGI
Darah Lengkap analyzer
HB sederhana
Laju Endap Darah (LED )
Hitung Jumlah Leukosit (AL )
Hitung Jumlah Eritrosit (AE)
Hitung Jumlah Trombosit (AT)
Hitung Jenis (DI FF Count)
Waktu Perdarahan (BT)
Waktu Pembekuan (CT )
Gol Darah
B. KI MI A DARAH
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam pp
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Cholesterol Total
LDL Cholesterol
HDL Cholesterol
Trygliserid
Page 4
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
Ureum
Creatinin
Uric Acid
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
KETERANGAN
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
6.000
6.000
6.000
9.000
9.000
9.000
15.000 Rubah
15.000 Rubah
15.000 Rubah
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
2.000
4.000
4.000
3.000
6.000
6.000
5.000 Rubah
10.000 Rubah
10.000
pemeriksaan
1.600
2.400
4.000
per jam/ pasien
30.000
90.000
120.000
90.000
108.000
90.000
90.000
18.000
27.000
18.000
18.000
108.000
135.000
108.000
108.000
per konsul
2.000
4.000
6.000
Ekstraksi gigi susu dengan topikal anestesi
Ekstraksi gigi susu dengan injeksi
Ekstraksi gigi permanen dengan luksasi
Ekstraksi gigi permanen sederhana (Single root)
Ekstraksi gigi permanen (multiple root)
Ekstraksi gigi permanen dengan komplikasi
Operculectomy
Lepas jahitan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
16.000
20.000
26.000
30.000
32.000
40.000
28.000
12.000
24.000
30.000
39.000
45.000
48.000
60.000
42.000
18.000
40.000 Rubah
50.000
65.000
75.000
80.000
100.000
70.000
30.000
Pengelolaan dry socket
Kontrol dengan luka bekas operasi
Pungsi
I ncisi Abses intra oral
Debridement dan jahit luka sampai 3 jahitan
Spoeling
Tunda pencabutan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
16.000
8.000
12.000
20.000
20.000
16.000
12.000
24.000
12.000
18.000
30.000
30.000
24.000
18.000
40.000 Rubah
20.000
30.000
50.000
50.000
40.000
30.000
pertindakan
pertindakan
pertindakan
32.000
36.000
12.000
48.000
54.000
18.000
80.000 Rubah
90.000 Rubah
30.000
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
Kecil
Besar
16.000
12.000
16.000
12.000
12.000
20.000
28.000
32.000
44.000
44.000
60.000
80.000
32.000
20.000
12.000
16.000
24.000
32.000
24.000
18.000
24.000
18.000
18.000
30.000
42.000
48.000
66.000
66.000
90.000
120.000
48.000
30.000
18.000
24.000
36.000
48.000
40.000
30.000
40.000
30.000
30.000
50.000
70.000
80.000
110.000
110.000
150.000
200.000
80.000
50.000
30.000
40.000
60.000
80.000
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
40.000
8.000
20.000
20.000
60.000
12.000
30.000
30.000
100.000
20.000
50.000
50.000
C. URI NE
Reduksi urine
Sedimen Urine
Urine Lengkap
D. LAI N- LAI N
Secret Mata
VI I I REHABI LI TASI MEDI K
BAGI AN THT
Terapi Wicara per jam/ pasien
BAGI AN MATA
Pembuatan Kacamata dg lensa
Afakia
Miop
Hipermetrop
Presbiop
per
per
per
per
kacamata
kacamata
kacamata
kacamata
I X PELAYANAN GI GI DAN MULUT
Konsultasi (dental health education)
BEDAH MULUT
PERI ODONSI A
Scaling per rahang
Scaling plus per rahang
Curetase
KONSERVASI GI GI
Tumpatan sementara
Perawatan pulp Capping
Pulpotomi (Mumifikasi)
Pengisian Saluran Akar
Trepanasi
Tumpatan Glass I onomer Cement kecil
Tumpatan Glass I onomer Cement besar
Tumpatan resin komposit kecil
Tumpatan resin komposit besar
Tumpatan Veneer
Crown akrilik per unit*
Crown porselen per unit*
I nsersi pasak*
Pulpektomi / perawatan saluran akar (single root)
Cetak Per rahang
Oklusal Grinding
GI C
GI C
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
PROTHESA GI GI
GTSL Akrilik*
Plat akrilik
1 gigi akrilik
Rebasing/ Relining
Reparasi protesa gigi
Page 5
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
GTSL Valplast*
Plat
1 gigi
pertindakan
pertindakan
80.000
8.000
120.000
12.000
200.000
20.000
GTL per rahang *
pertindakan
160.000
240.000
400.000
30.000
1.000
5.000
-
30.000
2.000
10.000
8.000
60.000
3.000
15.000
8.000
KETERANGAN
Catatan : * Tarif tindakan belum termasuk
biaya tekniker
X
PELAYANAN AMBULAN & MOBI L JENAZAH
1.
2.
3.
4.
XI
Penggunaan s.d 10 km
Penggunaan > 10 km ditambah service
Penggunaan > 60 km ditambah service
Menunggu
JKN
sesuai peraturan yang berlaku
XI I FARMASI
Pelayanan Kefarmasian
pemeriksaan
6.000
4.000
10.000
XI I I JASA MEDI K ANESTESI ( DI LAKSANAKAN
OLEH DOKTER SPESI ALI S ANESTESI )
a. Resiko rendah :
b. Resiko tinggi :
c. Resiko sangat tinggi :
30% jasa tindakan medis operatif
40% jasa tindakan medis operatif
50% jasa tindakan medis operatif
GUBERNUR JAWA TENGAH,
ttd
GANJAR PRANOWO
Page 6
LAMP. III BKIM.xls
PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR 20 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN TARI F RETRI BUSI DAERAH
PROVI NSI JAWA TENGAH
TARI F RETRI BUSI PELAYANAN KESEHATAN
PROVI NSI JAWA TENGAH
BALAI KESEHATAN I NDERA MASYARAKAT
NO
I
JENI S PELAYANAN
JUMLAH
KETERANGAN
REKAM MEDI K
Rekam Medik
II
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
kunjungan
4.000
2.000
6.000
kunjungan
kunjungan
3.000
12.500
5.000
17.500
hari perawatan
hari perawatan
kunjungan
kunjungan
kunjungan
per 6 jam
15.000
55.000
8.000
12.000
3.000
6.500
35.000
45.000
15.000
28.000
3.000
5.500
50.000
100.000
23.000
40.000
6.000
12.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
10.000
10.000
7.500
12.500
10.000
12.500
10.000
5.000
7.500
20.000
20.000
22.500
25.000
15.000
22.500
15.000
10.000
12.500
30.000
30.000
30.000
37.500
25.000
35.000
25.000
15.000
20.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
10.000
9.000
9.000
13.500
10.000
13.500
6.000
18.000
18.000
7.500
7.500
7.500
10.000
6.000
25.000
18.000
18.000
13.500
20.000
13.500
12.000
42.000
42.000
22.500
22.500
22.500
20.000
12.000
35.000
27.000
27.000
27.000
30.000
27.000
18.000
60.000
60.000
30.000
30.000
30.000
30.000
18.000
tindakan
tindakan
tindakan
50.000
70.000
135.000
100.000
155.000
265.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
50.000
50.000
50.000
2.000
4.000
6.000
450.000
750.000
950.000
8.000
11.000
34.000
PELAYANAN RAWAT JALAN
Klinik Dasar
Klinik Spesialis
8.000
30.000 Rubah
I I I RAWAT I NAP UMUM
RAWAT I NAP SEMENTARA
Observasi
Kamar
Visite dokter umum
Visite dokter spesialis
Rekam Medis Rawat I nap
Pemberian O2
I V TI NDAKAN MEDI K OPERATI F
Tindakan sederhana
Mata
Spoeling kanalis lakrimalis
Epilasi
Ekstraksi korpus alineum konjungtiva
Ekstirpasi korpal kornea
Lithiasis
Probing ductus nasolacrimalis
Sondage
I rigasi Korpal
I rigasi Trauma Kimia Mata
THT
Parasentesa
Tampon hidung
Kaustik
I rigasi hidung / Sinus
Ekstraksi Serumen
Ekstirpasi Granulasi / polip telinga
Suction
Pungsi Sinus
Ekstirpasi Keloid
Ekstraksi Corpal Hidung
Ekstraksi Corpal Telinga
Ekstraksi Corpal Tenggorok
I rigasi Telinga
Rawat Luka & Ganti Balut
KULI T:
Couter :
Sedang
Berat
Sangat Berat
Couter kondiloma akuminata :
Ringan - sedang
Berat
Sangat Berat
Ganti Balut Kecil
Ganti Balut Sedang
Ganti Balut Berat-Sangat Berat
Page 1
150.000 Rubah
225.000 Rubah
400.000 Rubah
500.000
800.000
1.000.000
10.000 Baru
15.000 Baru
40.000 Baru
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
KETERANGAN
OPERASI KECI L
Mata:
Hordeolom
Chalazion
Eksterpasi Granuloma (Kecil)
Lipoma Kecil
Debridement Ulcus Cornea
Tumor Konjungtiva (kecil)
Angkat Jahit Kornea
I njeksi Sub Konjungtiva
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
30.000
30.000
30.000
30.000
15.000
15.000
12.500
15.000
45.000
45.000
45.000
45.000
20.000
35.000
22.500
20.000
75.000
75.000
75.000
75.000
35.000
50.000
35.000
35.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
Pinguecula extirpasi
Pterigium Ekstirpasi
Kista Konjungtiva Ekstirpasi
Ekstirpasi granuloma (besar)
Tumor palpebra < 1/ 2 cm Bagian Palbera
Tarsaraphi / tarsotomi
Canthoraphy
Xanthelasma
Nevus
Jahit Palpebra
Jahit Konjungtiva
Jahit Kornea
Jahit Sklera dengan iris eksisi
Flap Konjungtiva
Parasintesis
I ridektomi
Couter Folikel Silia
Simblefarektomy
Aspirasi I rigasi
Reposisi I OL
Resposisi I ris
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
75.000
75.000
30.000
30.000
75.000
45.000
40.000
75.000
75.000
60.000
50.000
75.000
75.000
80.000
80.000
100.000
60.000
75.000
150.000
150.000
75.000
275.000
275.000
200.000
200.000
275.000
160.000
100.000
275.000
275.000
190.000
100.000
175.000
225.000
170.000
120.000
150.000
90.000
275.000
200.000
250.000
250.000
350.000
350.000
230.000
230.000
350.000
205.000
140.000
350.000
350.000
250.000
150.000
250.000
300.000
250.000
200.000
250.000
150.000
350.000
350.000
400.000
325.000
I VTA (I ntar Vitreal Triamsinolol Acetoride)
Simblefarektomi
Aspirasi I rigasi
tindakan
tindakan
tindakan
140.000
75.000
140.000
160.000
125.000
160.000
300.000
200.000
300.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
570.000
570.000
570.000
140.000
135.000
140.000
570.000
570.000
570.000
570.000
140.000
570.000
570.000
570.000
260.000
135.000
260.000
570.000
570.000
570.000
570.000
260.000
1.140.000
1.140.000
1.140.000
400.000
270.000
400.000
1.140.000
1.140.000
1.140.000
1.140.000
400.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
200.000
250.000
250.000
200.000
200.000
100.000
150.000
300.000
300.000
400.000
650.000
600.000
750.000
750.000
250.000
600.000
450.000
450.000
600.000
900.000
850.000
950.000
950.000
350.000
750.000
750.000
750.000
THT:
Biopsi Kecil
Eksterpasi Limfonodi
Pungsi Othematom/ Gip
Pungsi Sinus
I nsisi Peritonsil
Belog Tampon
I nsisi Retrofaring
I nsisi Abses Septum
I nsisi Mastoid
OPERASI SEDANG
Mata
Rubah
Rubah
Rubah
Baru
Baru
Baru
Baru
THT
Adenoidektomy
Ethmoidektomi Extranasal
Ethmoidektomi I ntranasal
Extirpasi Biopsi Tumor
Extirpasi Polip Multiple
Extirpasi Polip Soliter
Reposisi Hidung Terbuka
Reposisi Hidung Tertutup
Tonsilektomi
Trakheostomi
NAW
OPERASI BESAR
Mata
Katarak (EKEK/ SI CS)
Trabekulektomi n
Decisio Lentis
Eviscetasi orbita
Exenterasi orbita
Katarak Sekunder / Reposisi
Explorasi + jahit korneosklera
Cyclocryotherapy
Secundary I mplant
Page 2
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
KETERANGAN
THT
Antrostomy Sinus maksila
Mastoidektomy
Bronkhoskopy
Esofagoskopy
Extirpasi Tumor Hidung
Extirpasi Tumor Orofaring
Adenotonsilektomy
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
317.000
317.000
317.000
317.000
317.000
317.000
317.000
765.000
765.000
765.000
765.000
765.000
765.000
765.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
1.082.000
EKEK+ SI CS
Penanaman Lensa Tanam (I OL, Calbacol, Visko
Elastik)
Phaco
tindakan
360.750
1.082.250
1.443.000
tindakan
600.300
733.700
1.334.000
tindakan
643.000
1.300.000
1.943.000
Penanaman lensa Tanam I OL foldable, Viskeolastik,
Carbacol, Terpan blue, Kaset Mesin Phaco
Terapi Laser ( non op )
Oculoplasty
Koreksi Enteropion + ekteropion
Skleral buckle
Blefaroplasty
tindakan
1.230.000
820.000
2.050.000
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
150.000
200.000
250.000
400.000
250.000
350.000
600.000
500.000
850.000
500.000
500.000
800.000
750.000
1.250.000
750.000
tindakan
tindakan
tindakan
620.000
620.000
620.000
300.000
1.290.000
1.290.000
1.290.000
1.500.000
1.910.000
1.910.000
1.910.000
1.800.000
pemeriksaan
resep
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
1.500
2.000
5.000
5.000
5.000
5.000
4.000
1.500
6.000
12.000
12.000
12.000
12.000
10.000
2.000
3.000
5.000
2.500
4.000
10.000
10.000
10.000
15.000
6.000
4.000
24.000
48.000
24.000
18.000
18.000
15.000
4.000
2.000
15.000
4.000
6.000
15.000
15.000
15.000
20.000
10.000
5.500
30.000
60.000
36.000
30.000
30.000
25.000
6.000
5.000
20.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
5.000
30.000
6.000
36.000
5.000
36.000
15.000
45.000
12.000
54.000
15.000
54.000
20.000
75.000
18.000
90.000
20.000
90.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
24.000
30.000
180.000
18.000
35.000
5.000
125.000
125.000
150.000
90.000
12.000
175.000
12.000
25.000
15.000
36.000
35.000
180.000
42.000
30.000
7.500
125.000
125.000
150.000
90.000
36.000
175.000
18.000
35.000
20.000
60.000
65.000
360.000
60.000
65.000
12.500
250.000
250.000
300.000
180.000
48.000
350.000
30.000
60.000
35.000
OPERASI KHUSUS
MATA
THT
FESS
Timpanoplasty
Septorinoplasty
Timpanoplasty lokal
V
PELAYANAN MEDI K NON OPERATI F
Pemeriksaan Spesialistik Mata
Pemeriksaan Refraksi
Pemeriksaan Refraksi dengan resep
Pemeriksaan Slit Lamp
Pemeriksaan Tonometri schiotz
Anel Test
Funduscopi
Test buta Warna
Tonometri Aplanasi
Gonioskopi
Oftalmoskopi I ndirek
Contact glas
Streak Retinokopi
Retinometri
NCT
Fluorescein test/ siedel test
Lensometri
I ndirek 78 D
Pemeriksaan Penunjang Medik Mata
Keratometri
Biometri
Kampimetri
USG mata
Autorefkeratometri
Humphrey
Pemeriksaan Penunjang Medik THT
Audiometri
Audiometri Anak
BERA
BI OPSI
FNAB
Free Field Test
Laringoskopi
Nasofaringoscopi
Nasofaringoscopi & biopsi
Nasoscopi
OAE
Sinuscopi
Test Fasialis
Tympanometri
Vestibulometri
Page 3
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
Endoscopy/ eksplorasi
Endoscopy/ eksplorasi & biopsi
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
KETERANGAN
pemeriksaan
pemeriksaan
24.000
30.000
36.000
45.000
60.000
75.000
pemeriksaan
5.000
10.000
15.000 Rubah
pemeriksaan
pemeriksaan
10.000
10.000
25.000
45.000
35.000
55.000
pemeriksaan
pemeriksaan
30.000
30.000
35.000
45.000
65.000
75.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
45.000
45.000
5.000
5.000
5.000
35.000
25.000
45.000
20.000
10.000
40.000
25.000
70.000
90.000
25.000 Rubah
15.000 Rubah
45.000 Rubah
60.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
20.000
40.000
30.000
50.000
90.000
45.000
40.000
60.000
60.000
70.000
Tindakan
Tindakan
Tindakan
4.000
6.000
16.000
6.000
9.000
24.000
10.000 Rubah
15.000 Rubah
40.000 Rubah
Tindakan
Tindakan
Tindakan
6.000
12.000
16.000
19.000
38.000
49.000
25.000 Rubah
50.000 Rubah
65.000 Rubah
Tindakan
Tindakan
8.000
14.000
12.000
41.000
20.000
55.000
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
12.000
20.000
34.000
36.000
80.000
18.000
30.000
51.000
54.000
120.000
30.000
50.000
85.000
90.000
200.000
3.000
4.000
7.000
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
15.000
2.000
2.000
4.000
4.000
4.000
4.000
3.000
3.000
3.000
10.000
3.000
3.000
6.000
6.000
6.000
6.000
4.500
4.500
4.500
25.000 Rubah
5.000
5.000
10.000
10.000
10.000
10.000
7.500
7.500
7.500
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
5.000
5.000
5.000
6.000
6.000
6.000
18.000
10.000
6.000
7.500
7.500
7.500
9.000
9.000
9.000
27.000
15.000
9.000
12.500
12.500
12.500
15.000
15.000
15.000
45.000
25.000
15.000
PEMERI KSAAN KULI T DAN KELAMI N
Pemeriksaan venereologi
Tindakan Medis Kulit: Facial dasar + ekpresi komedo :
Sedikit
Sedang - banyak
Facial dasar + masker jeraw at : Sedikit
Sedang - banyak
Facial elektroterapi + ekspredi komedo : Sedikit
Sedang - banyak
Aspirasi Bula Sedang
Aspirasi Bula Ringan
Aspirasi Bula Berat
Masker dingin
I njeksi steroid intralesi : Jerawat < 5 lesi
Jerawat > 5 lesi
Keloid 1/ 4 vial
Keloid 1/ 2 vial
Keloid 1 vial
65.000
80.000
90.000
110.000
160.000
Ganti Balut :
Kecil
Sedang
Berat
I njeksi Keloid/ jeraw at
Ringan
Sedang
Berat
Chlor ethyl spray
Ringan
Berat
Ekstraksi Moluskum Kontagiosum/ Komedo
Ringan
Sedang
Berat
I njeksi Vitamin
Mikrodermabrasi
VI PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Pre Ops dan Post Ops
per hari perawatan
VI I PELAYANAN LABORATORI UM
Pemeriksaan Laboratorium
A. HEMATOLOGI
Darah Lengkap analyzer
HB sederhana
Laju Endap Darah (LED )
Hitung Jumlah Leukosit (AL )
Hitung Jumlah Eritrosit (AE)
Hitung Jumlah Trombosit (AT)
Hitung Jenis (DI FF Count)
Waktu Perdarahan (BT)
Waktu Pembekuan (CT )
Gol Darah
B. KI MI A DARAH
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam pp
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Cholesterol Total
LDL Cholesterol
HDL Cholesterol
Trygliserid
Page 4
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
Ureum
Creatinin
Uric Acid
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
KETERANGAN
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
6.000
6.000
6.000
9.000
9.000
9.000
15.000 Rubah
15.000 Rubah
15.000 Rubah
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
2.000
4.000
4.000
3.000
6.000
6.000
5.000 Rubah
10.000 Rubah
10.000
pemeriksaan
1.600
2.400
4.000
per jam/ pasien
30.000
90.000
120.000
90.000
108.000
90.000
90.000
18.000
27.000
18.000
18.000
108.000
135.000
108.000
108.000
per konsul
2.000
4.000
6.000
Ekstraksi gigi susu dengan topikal anestesi
Ekstraksi gigi susu dengan injeksi
Ekstraksi gigi permanen dengan luksasi
Ekstraksi gigi permanen sederhana (Single root)
Ekstraksi gigi permanen (multiple root)
Ekstraksi gigi permanen dengan komplikasi
Operculectomy
Lepas jahitan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
16.000
20.000
26.000
30.000
32.000
40.000
28.000
12.000
24.000
30.000
39.000
45.000
48.000
60.000
42.000
18.000
40.000 Rubah
50.000
65.000
75.000
80.000
100.000
70.000
30.000
Pengelolaan dry socket
Kontrol dengan luka bekas operasi
Pungsi
I ncisi Abses intra oral
Debridement dan jahit luka sampai 3 jahitan
Spoeling
Tunda pencabutan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
16.000
8.000
12.000
20.000
20.000
16.000
12.000
24.000
12.000
18.000
30.000
30.000
24.000
18.000
40.000 Rubah
20.000
30.000
50.000
50.000
40.000
30.000
pertindakan
pertindakan
pertindakan
32.000
36.000
12.000
48.000
54.000
18.000
80.000 Rubah
90.000 Rubah
30.000
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
Kecil
Besar
16.000
12.000
16.000
12.000
12.000
20.000
28.000
32.000
44.000
44.000
60.000
80.000
32.000
20.000
12.000
16.000
24.000
32.000
24.000
18.000
24.000
18.000
18.000
30.000
42.000
48.000
66.000
66.000
90.000
120.000
48.000
30.000
18.000
24.000
36.000
48.000
40.000
30.000
40.000
30.000
30.000
50.000
70.000
80.000
110.000
110.000
150.000
200.000
80.000
50.000
30.000
40.000
60.000
80.000
pertindakan
pertindakan
pertindakan
pertindakan
40.000
8.000
20.000
20.000
60.000
12.000
30.000
30.000
100.000
20.000
50.000
50.000
C. URI NE
Reduksi urine
Sedimen Urine
Urine Lengkap
D. LAI N- LAI N
Secret Mata
VI I I REHABI LI TASI MEDI K
BAGI AN THT
Terapi Wicara per jam/ pasien
BAGI AN MATA
Pembuatan Kacamata dg lensa
Afakia
Miop
Hipermetrop
Presbiop
per
per
per
per
kacamata
kacamata
kacamata
kacamata
I X PELAYANAN GI GI DAN MULUT
Konsultasi (dental health education)
BEDAH MULUT
PERI ODONSI A
Scaling per rahang
Scaling plus per rahang
Curetase
KONSERVASI GI GI
Tumpatan sementara
Perawatan pulp Capping
Pulpotomi (Mumifikasi)
Pengisian Saluran Akar
Trepanasi
Tumpatan Glass I onomer Cement kecil
Tumpatan Glass I onomer Cement besar
Tumpatan resin komposit kecil
Tumpatan resin komposit besar
Tumpatan Veneer
Crown akrilik per unit*
Crown porselen per unit*
I nsersi pasak*
Pulpektomi / perawatan saluran akar (single root)
Cetak Per rahang
Oklusal Grinding
GI C
GI C
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
PROTHESA GI GI
GTSL Akrilik*
Plat akrilik
1 gigi akrilik
Rebasing/ Relining
Reparasi protesa gigi
Page 5
LAMP. III BKIM.xls
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
TARI F
JASA
JASA
PELAYANAN
SARANA
( Rp.)
( Rp.)
JUMLAH
GTSL Valplast*
Plat
1 gigi
pertindakan
pertindakan
80.000
8.000
120.000
12.000
200.000
20.000
GTL per rahang *
pertindakan
160.000
240.000
400.000
30.000
1.000
5.000
-
30.000
2.000
10.000
8.000
60.000
3.000
15.000
8.000
KETERANGAN
Catatan : * Tarif tindakan belum termasuk
biaya tekniker
X
PELAYANAN AMBULAN & MOBI L JENAZAH
1.
2.
3.
4.
XI
Penggunaan s.d 10 km
Penggunaan > 10 km ditambah service
Penggunaan > 60 km ditambah service
Menunggu
JKN
sesuai peraturan yang berlaku
XI I FARMASI
Pelayanan Kefarmasian
pemeriksaan
6.000
4.000
10.000
XI I I JASA MEDI K ANESTESI ( DI LAKSANAKAN
OLEH DOKTER SPESI ALI S ANESTESI )
a. Resiko rendah :
b. Resiko tinggi :
c. Resiko sangat tinggi :
30% jasa tindakan medis operatif
40% jasa tindakan medis operatif
50% jasa tindakan medis operatif
GUBERNUR JAWA TENGAH,
ttd
GANJAR PRANOWO
Page 6
LAMP. III BKIM.xls