Lamp Form 003 Usulan Penggantian Perubahan

Form : 003

USULAN PERUBAHAN
PENGGANTIAN PEKERJAAN
KONSTRUKSI

Usulan Tim Peneliti Kontrak

VARIATION ORDER (VO)/ CONTRACT CHANGE
ORDER (CCO)

Tercetak
Tercetak
diisi yang terakhir (bila ada adendum)
Tercetak

Nama Pekerjaan
No/ Tanggal Kontrak
Waktu Penyelesaian
Pekerjaan

diisi yang terakhir (bila ada adendum)
Tanggal
Usulan

diisi
diisi hari ke

USULAN PERUBAHAN PENGGANTIAN KEPADA PPK
Beri Tanda Untuk Perubahan/ Penggantian

√

Lengkapi dengan Dokumen Justifikasi Teknis
Akibat
Kondisi
Lapangan
(tidak
terduga/
unforseen
condition

s)

Review/ Revisi Disain
Perubahan Waktu Penyelesaian Pekerjaan
Penambahan Volume Item Kegiatan
Pengurangan Volume Item Kegiatan
Penambahan Item Kegiatan
Pengurangan Item Kegiatan
Penggantian Spesifikasi Bahan/Material
Penambahan Biaya
Pengurangan biaya

KONSULTAN

KONTRAKTOR

( ..........................................
.....)

( ..........................................

.....)

TIM PENELITI KONTRAK
( ..........................................
.....)

Ir RIAD HOREM Dipl HE, November 2016