Daftar dokumen yang diminta JCI REV1
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DISYARATKAN JCI
STANDARD
NOMOR
HALAMAN
MEASURABLE ELEMENT(S)
BAHASA
INGGRIS
JENIS DOKUMENTASI
IPSG
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua situasi dan lokasi.
(Lihat ME 1 sampai ME 4 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
IPSG.1
IPSG.2
IPSG.3
ME 1 sampai ME 4:
Gunakan paling tidak 2 (dua) pengidentifikasi untuk mengidentifikasi seorang pasien ketika:
Memberikan obat
Memberikan darah atau produk darah
Mengambil sampel darah
Mengambil sampel lain untuk pemeriksaan klinis
Melakukan tindakan atau prosedur
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam verifikasi ketepatan komunikasi
verbal dan telepon.(Lihat ME 1 sampai ME 3 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
ME 1 sampai ME 3:
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon ditulis oleh penerima
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon dibaca ulang oleh penerima
Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil test
1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk menentukan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat-obatan high alert.
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
36
36–37
37–38
IPSG.5
4. Kebijakan dan prosedur disusun dalam rangka mendukung proses yang seragam untuk
memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien, termasuk prosedur medis dan gigi
yang dilakukan di lokasi selain kamar operasi.
3. Kebijakan dan/atau prosedur disusun yang akan mendukung penurunan yang berkelanjutan dari
infeksi nosokomial.
IPSG.6
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penurunan yang berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit.
40
5. Kebijakan mengidentifikasi skrining dan tes diagnostik seperti apa yang standar sebelum masuk
RS.
43
IPSG.4
X
38–39
39
ACC
ACC.1
Kebijakan
www.lean-indonesia.blogspot.com
ACC.1.1
ACC.1.1.3
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses masuk rawat inap dan pendaftaran rawat jalan,
meliputi:
Pendaftaran rawat jalan
Masuk rawat inap
Masuk emergency
Menahan pasien untuk observasi
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung praktek yang konsisten [saat proses mengelola rawat
inap dan rawat jalan jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan/pengobatan].
Kebijakan dan prosedur
43–44
ACC.2
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan/atau transfer untuk pelayanan atau unit intensif
dan spesialisasinya, termasuk riset dan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
khusus.
2. Kriteria atau kebijakan yang ditetapkan untuk menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit.
47
ACC.2.1
5. Transfer pertanggungjawaban dari satu individu ke individu lain dalam perawatan pasien dijelaskan
dalam kebijakan rumah sakit.
48
ACC.1.4
ACC.3
ACC.3.2
ACC.3.3
ACC.4.4
5. Kebijakan rumah sakit memandu proses bagi pasien yang diijinkan untuk meninggalkan rumah
sakit dalam masa rangkaian penatalaksanaan/pengobatan yang terencana dengan persetujuan
untuk jangka waktu tertentu.
6. Kebijakan dan prosedur menentukan kapan discharge summary harus diselesaikan dan di dalam
catatan medis.
Kebijakan dan prosedur
45
X
Kriteria
46
Kriteria atau Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
48–49
Kebijakan dan prosedur
50
5. Catatan klinis (Medical Record) berisi summary list yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.
2. Catatan pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain sebagaimana disyaratkan oleh
kebijakan transfer rumah sakit.
51
5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga di rumah sakit.
60
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
54
PFR
PFR.1
PFR.2.3
1. Kebijakan dan prosedur disusun untuk mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses perawatan.
2. Kebijakan dan prosedur menetapkan hak pasien untuk mencari second opinion tanpa takut
berpengaruh terhadap perawatannya didalam atau di luar organisasi.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [pada praktek resusitasi].
PFR.3
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [dalam proses komplain].
PFR.6
1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang ditentukan dengan jelas yang dijelaskan
dalam kebijakan dan prosedur.
PFR.2
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.11
1. Rumah sakit mempunyai daftar prosedur dan penatalaksanaan yang membutuhkan
persetujuan/consent yang terpisah.
7. Kebijakan dan prosedur memandu proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan [untuk
riset].
1. Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
2. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
63
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
65
Kebijakan dan prosedur
66–67
68
70
70–71
73
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
www.lean-indonesia.blogspot.com
AOP
AOP.1
AOP.1.1
AOP.1.2
AOP.1.3
AOP.1.4.1
AOP.1.8
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menjelaskan informasi asesmen yang diperoleh untuk rawat
inap.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan the asesmen yang diperoleh untuk rawat jalan.
3. Kebijakan mengidentifikasi informasi yang didokumentasikan untuk asesmen.
3. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat inap dijelaskan di kebijakan.
4. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat jalan dijelaskan di kebijakan.
1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mempunyai initial asesmen yang meliputi riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan persyaratan yang dijelaskan di kebijakan
RS.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten di seluruh area [terkait dengan
identifikasi kebutuhan medis dan keperawatan].
1. Initial asesmen medis dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
2. Initial asesmen perawat dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
1. RS menjelaskans criteria tertulis, yang mengidentifikasi kapan asesmen tambahan, spesialisasi,
atau asesmen lebih dalam dilakukan.
78
78
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
79–80
Kebijakan dan prosedur
81
Kebijakan dan prosedur
Kriteria
83–84
AOP.3
5. Orang yang memiliki kualifikasi melakukan asesmen dan reasesmen pasien, tanggung jawabnya
dijelaskan secara tertulis.
86
AOP.5.1
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
88
AOP.5.4
1. Ada program manajemen peralatan laboratorium dan dilaksanakan.
90
AOP.5.5
4. Laboratorium mempunyai dan mengikuti panduan tertulis untuk evaluasi seluruh reagen untuk
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
AOP.5.9
X
X
X
X
Kebijakan dan prosedur
AOP.2
AOP.5.6
Kebijakan dan prosedur
79
3. Pasien di ases ulang pada interval sesuai kondisinya dan jika terjadi perubahan bermakna dari
kondisinya, rencana perawatan, dan kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Untuk pasien yang non acute, kebijakan RS menjelaskan keadaan dimana jenis atau populasi
pasien yang dapat di ases tidak tiap hari dan menjelaskan interval asesmen minimum untuk
pasien-pasien tersebut.
1. Prosedur memandu pemesanan tes.
2. Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi specimen.
3. Prosedur memandu transport, penyimpanan, penyiapan spesimen
4. Prosedur memandu penerimaan dan penelusuran specimen.
1. Ada program quality Control untuk laboratorium klinik.
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
85–86
90–91
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
Program
Panduan/guideline
Prosedur
91
92–93
Program
www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Ada program keselamatan radiasi yang menjelaskan risiko keselamatan potensial dan bahaya
yang dihadapi di dalam atau diluar departemen.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan kepatuhan terhadap standard, peraturan, dan UU
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
95
AOP.6.5
1. Ada program manajemen peralatan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.
97
Program
AOP.6.8
1. Ada program quality control untuk pelayanan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.
98–99
Program
COP.1
2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan merefleksikan peraturan dan UU
yang sesuai.
103
COP.2.2
1. Permintaan pemeriksaan dilakukan tertulis jika disyaratkan dan mengikuti kebijakan RS.
105
COP.3.1
1. Perawatan pasien emergency dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
COP.3.2
1. Penggunaan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
107–108
COP.3.3
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
107–108
COP.3.4
1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Perawatan pasien dengan bantuan hidup dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107–108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP.3.5
1. Perawatan pasien dengan penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
2. Perawatan pasien dengan daya tahan tubuh rendah dipandu oleh kebijakan dan prosedur
107–108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP.3.6
1. Perawatan pasien dengan dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107–108
Kebijakan dan prosedur
COP.3.7
1. Penggunaan restrain dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107–108
Kebijakan dan prosedur
107–108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
AOP.6.2
X
Program
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP
COP.3.9
1. Perawatan pasien yang lemah, ketergantungan, dan tua dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
3. Perawatan anak kecil dan ketergantungan dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
5. Populasi pasien yang berisiko tindak kekerasan diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh
kebijakan dan prosedur.
1. Perawatan pasien yang menerima kemoterapi atau obat-obat risiko tinggi dipandu oleh kebijakan
dan prosedur.
COP.6
2. Pasien dengan nyeri menerima perawatan sesuai dengan panduan manajemen nyeri.
COP.3.8
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
107–108
107–108
110
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Panduan/guideline
ASC
www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Kebijakan dan prosedur yang sesuai, menjelaskan sekurang-kurangnya elemen a) sampai f) yang
ditemukan di intent statement, memandu perawatan pasien dengan sedasi sedang dan dalam.
3. Ada asesmen pra sedasi yang konsisten dengan kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan
kesesuaiaan sedasi bagi pasien.
6. Kriteria baku disusun dan didokumentasikan untuk pemulihan dan pengeluaran dari sedasi.
ASC.3
ASC.5.3
ASC.6
Elemen a) sampai f):
a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi
antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi;
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
1. Kebijakan dan prosedur menjelaskan frekuensi minimal dan jenis pemantauan selama anestesi
dan seragam untuk pasien sejenis yang menerima anesthesia sejenis dimanapun anesthesia
diberikan.
2. Status fisiologi dipantau sesuai kebijakan dan prosedur selama pemberian anesthesia.
1. Pasien dipantau sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anesthesia.
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan
X
Kriteria
116–117
Kebijakan
119
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
119–120
MMU
MMU.1
1. Ada plan/rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat di susun dan dikelola di seluruh area RS.
125
MMU.2
1. Ada daftar obat-obatan yang disediakan di RS atau siap tersedia dari sumber luar.
126
MMU.3
5. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat yang dibawa masuk pasien diidentifikasi dan
disimpan.
128
MMU.7
1. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana produk nutrisi yang sesuai disimpan.
2. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan radioaktif, investigational, dan sejenisnya
disimpan.
3. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan sampel disimpan dan dikendalikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan penggunaan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau
usang.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemusnahan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau
usang.
1. Kebijakan dan prosedur memandu peresepan, pemesanan, dan penulisan obat-obatan yang aman
di RS.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan tindakan terkait dengan peresepan dan pemesanan yang
tidak dapat dibaca.
3. RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan, dicatat di catatan
pasien dan harus dilaporkan ke RS.
MMU.7.1
1. Medication error dan near miss dijelaskan melalui proses kolaboratif.
MMU.3.1
MMU.3.3
MMU.4
X
Plan atau Kebijakan
List
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
128–129
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
129
130
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
135
136
X
Dokumen
www.lean-indonesia.blogspot.com
QPS
QPS.1
1. Kepemimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun plan/rencana untuk program quality
improvement and patient safety.
QPS.2.1
1. Setahun sekali, pemimpin klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas untuk menggunakan
guidelines, clinical pathways dan atau protocols.
148
X
Priority Areas
151–152
2. RS mempunyai proses validasi data internal yang meliputi a) sampai f) di intent statement.
QPS.5
Elemen a) sampai f):
a) Ada penerapan pengukuran baru
b) Data akan dipublikasikan
c) Telah ada perubahan pada pengukuran
d) Data yang dihasilkan dari pengukuran berubah dari sebelumnya tanpa dapat dijelaskan
e) Sumber data berubah
f) Subyek pengumpulan data berubah
Process
156–157
1. Pemimpin rumah sakit telah menetapkan definisi sentinel event yang meliputi a) sampai d) di
intent statement.
QPS.6
QPS.8
Elemen a) sampai d):
a) Kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
b) Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah
d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar
1. RS menetapkan definisi near miss.
X
Definisi Kebijakan
X
Definisi Kebijakan
157–158
159
Framework
1. Pemimpin RS mengadopsi risk management framework yang meliputi a) sampai f) di intent
statement.
QPS.11
Elemen a) sampai f):
a) Identifikasi risiko;
b) Membuat prioritas risiko;
c) Pelaporan risiko;
d) Pengelolaan risiko;
e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan
f) Pengelolaan klaim yang terkait.
Plan/Program
160–161
PCI
PCI.5
PCI.6
5. Program dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai [untuk menurunkan risiko infeksi
nosokomial].
4. RS mengases risiko-risiko tersebut [program pencegahan dan penurunan infeksi] paling sedikit
setahun sekali, dan asesmen didokumentasikan.
168
169
X
Kebijakan dan prosedur
Risk Asesmen
www.lean-indonesia.blogspot.com
PCI.7
PCI.7.1.1
1. RS telah mengidentifikasi proses-proses yang berhubungan dengan risiko infeksi.
3. RS mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf,
perubahan praktek, dan dan aktifitas lain untuk mendukung penurunan risiko.
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan UU, dan standard professional
yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang kadaluarsa.
2. Jika alat dan bahan sekali pakai dipakai ulang, diberlakukan kebijakan yang meliputi a) sampai e)
di intent statement.
Elemen a) sampai e):
a) Peralatan dan bahan yang tidak boleh dipakai ulang
b) Jumlah pemakaian ulang maksimum
c) Jenis kerusakan yang menyebabkan alat tersebut tidak boleh dipakai lagi
d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data PPI yang berkaitan dengan peralatan
dan bahan yang dipakai ulang
PCI.7.3
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi RS.
PCI.8
1. Pasien yang diketahui atau diduga menderita penyakit menular diisolasi sesuai kebijakan RS dan
panduan yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemisahan pasien dengan penyakit menular dari pasien dan
staf yang berisiko lebih besar karena penurunan daya tahan tubuh atau alasan lainnya.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan bagaimana mengelola pasien dengan infeksi lewat udara
untuk sementara waktu jika ruangan tekanan negative tidak tersedia.
PCI.9
5. RS telah mengadopsi panduan kebersihan tangan dari sumber yang dipercaya.
PCI.11
1. RS menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang meliputi seluruh staf,
professional lain, pasien, dan keluarganya.
Proses
Kebijakan dan prosedur
169–170
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan
170–171
Kebijakan
171
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
172–173
Kebijakan dan prosedur
Panduan/guideline
173
175–176
X
Program
X
Dokumen
GLD
GLD.1
1. Struktur governance RS dijelaskan pada dokumen tertulis, dan orang yang bertanggung jawab
untuk governance dan mengelola diidentifikasi dengan gelar atau nama.
2. Tanggung jawab Governance dijelaskan di dokumen.
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja governing entity dan manager akan dievaluasi dan
criteria yang berhubungan.
GLD.1.2
2. Jika kewenangan persetujuan didelegasikan, hal itu dijelaskan di kebijakan dan prosedur
governance.
GLD.3.2
1. Plan/perencanaan RS menjelaskan perawatan dan pelayanan yang disediakan.
184
GLD.3.3
2. RS memiliki penjelasan tertulis dasar dan ruang lingkup pelayanan yang diberikan melalui
perjanjian kontraktual.
185
Dokumen
Dokumen
180
Kebijakan dan prosedur
180–181
Plans
X
Dokumen
www.lean-indonesia.blogspot.com
GLD.5.3
2. Dokumen departemen atau layanan menjelaskan pelayanan yang tersedia dan direncanakan yang
diberikan oleh tiap departemen atau layanan.
3. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan memandu pemberian pelayanan yang
teridentifikasi.
4. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan menjelaskan pengetahuan dan
staf yang
dibutuhkan
untuk mengases
dan memenuhi
kebutuhan
pasien. dan
1. keterampilan
Direktur menyusun
kriteria
yang berkaitan
dengan edukasi,
keterampilan,
pengetahuan,
pengalaman yang dibutuhkan oleh staf professional departemen.
GLD.5.4
1. Direktur telah menetapkan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen.
GLD.6
2. Pemimpin menetapkan framework untuk manajemen etika organisasi.
191–192
Framework
GLD.6.1
3. RS memberikan kebijakan admission, transfer, dan pemulangan yang jelas.
191–192
Kebijakan
GLD.5.1
Dokumen
Kebijakan dan prosedur
188–189
Kebijakan dan prosedur
Kriteria
189–190
Program
190
FMS
FMS.2
1. Ada plan/perencanaan tertulis yang menjelaskan area risiko a) sampai f) di intent statement.
a) Safety dan security (Lihat juga FMS.4 ME 1 sampai ME 4)
b) Hazardous materials (Lihat juga FMS.5 ME 2 sampai ME 7)
c) Emergencies (Lihat juga FMS.6, ME 1)
d) Fire Safety (Lihat juga FMS.7.1 ME 1 sampai ME 5)
e) Medical equipment (Lihat juga FMS.8 MEs 1 sampai ME 3 dan FMS.8.1 ME 1 dan ME 2)
f) Utility systems (Lihat juga FMS.9.1, ME 3)
X
Plans
196–197
FMS.4.1
1. RS mempunyai inspeksi yang terdokumentasi, terkini, akurat atas fasilitas fisiknya.
2. RS mempunyai plan/perencanaan untuk menurunkan risiko yang nyata berdasarkan pada inspeksi.
198–199
FMS.5
1. RS mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terkini atas
seluruh bahan tersebut di RS.
199–200
FMS.7.2
5. Inspeksi, testing, dan pemeliharaan peralatan dan sistim didokumentasikan.
201–202
Inspeksi yang terdokumentasi
FMS.7.3
1. RS telah menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk menghilangkan atau membatasi merokok.
202–203
Kebijakan dan prosedur
FMS.8.2
2. Kebijakan atau prosedur menjelaskan penggunaan produk atau peralatan yang ditarik (recall).
Dokumen Plan
List
204
Kebijakan
215–216
Plans
Kebijakan
Kebijakan
SQE
SQE.6
SQE.8.4
SQE.9.1
SQE.10
SQE.11
1. Ada plan/perencanaan tertulis untuk staffing RS.
4. Ada kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi staf.
5. Ada kebijakan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit menular
yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
1. Ada proses yang dijelaskan di kebijakan untuk meninjau file kredensial setiap anggota staf medis
pada interval yang seragam sekurang-kurangnya sekali dalam tiga tahun.
1. RS menggunakan proses terstandar yang terdokumentasi di kebijakan resmi RS untuk
memberikan privileges kepada tiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan pada
penunjukan awal dan penunjukan ulang.
2. Evaluasi praktek professional berkelanjutan dan tinjauan tahunan bagi setiap anggota staf medis
dilakukan dengan proses yang seragam yang dijelaskan oleh kebijakan RS.
219
220–222
X
Kebijakan
X
Kebijakan
X
Kebijakan
222–223
223–224
www.lean-indonesia.blogspot.com
SQE.12
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staf
keperawatan.
224–225
SQE.15
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staff
professional kesehatan.
226–227
Prosedur
Prosedur
MCI
MCI.7
1. Kebijakan menetapkan praktisi yang mempunyai akses ke catatan pasien.
MCI.10
1. Ada kebijakan tertulis untuk menjelaskan privacy dan confidentiality informasi yang berdasarkan
pada dan konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan menjelaskan tingkat dimana pasien memiliki akses kepada informasi kesehatannya dan
proses untuk mendapatkan akses jika diijinkan.
1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk menjelaskan keamanan informasi, termasuk integritas
data, yang berdasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk tiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi.
1. RS mempunyai kebijakan penyimpanan catatan pasien dan data serta informasi lain.
MCI.11
MCI.12
1. Ada kebijakan tertulis atau protocol yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan
memelihara kebijakan dan prosedur termasuk setidaknya item a) sampai h) di intent, dan
dilaksanakan.
2. Ada protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar RS akan
dikendalikan, dan hal tersebut dilaksanakan.
3. Adakebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan penyimpanan kebijakan dan prosedur usang
sekurang-kurangnya sesuai waktu yang disyaratkan peraturan dan UU, dengan memastikan
mereka tidak digunakan dengan salah, dan hal itu dilaksanakan.
4. Ada kebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana seluruh kebijakan dan prosedur
yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan hal itu dilaksanakan.
1. Yang berwenang menulis di catatan pasien diidentifikasi di kebijakan RS.
2. Format dan lokasi entri ditentukan oleh kebijakan RS.
5. Yang berwenang mempunyai akses ke catatan pasien diidentifikasi dalam kebijakan RS.
6. Ada proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang memiliki akses ke catatan klinis
pasien.
MCI.18
MCI.19.2
Kebijakan
235
Kebijakan
236–237
Kebijakan
Kebijakan
237
Kebijakan
Kebijakan
237
240
242
X
Kebijakan
X
Protocol
X
Kebijakan atau Protocol
X
Kebijakan atau Protocol
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Keterangan:
Tulisan warna ungu
Tulisan warna biru
: harus ada terjemahan dalam bahasa Inggris
: penjelasan sesuai intent statement
www.lean-indonesia.blogspot.com
STANDARD
NOMOR
HALAMAN
MEASURABLE ELEMENT(S)
BAHASA
INGGRIS
JENIS DOKUMENTASI
IPSG
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua situasi dan lokasi.
(Lihat ME 1 sampai ME 4 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
IPSG.1
IPSG.2
IPSG.3
ME 1 sampai ME 4:
Gunakan paling tidak 2 (dua) pengidentifikasi untuk mengidentifikasi seorang pasien ketika:
Memberikan obat
Memberikan darah atau produk darah
Mengambil sampel darah
Mengambil sampel lain untuk pemeriksaan klinis
Melakukan tindakan atau prosedur
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam verifikasi ketepatan komunikasi
verbal dan telepon.(Lihat ME 1 sampai ME 3 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
ME 1 sampai ME 3:
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon ditulis oleh penerima
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon dibaca ulang oleh penerima
Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil test
1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk menentukan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat-obatan high alert.
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
36
36–37
37–38
IPSG.5
4. Kebijakan dan prosedur disusun dalam rangka mendukung proses yang seragam untuk
memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien, termasuk prosedur medis dan gigi
yang dilakukan di lokasi selain kamar operasi.
3. Kebijakan dan/atau prosedur disusun yang akan mendukung penurunan yang berkelanjutan dari
infeksi nosokomial.
IPSG.6
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penurunan yang berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit.
40
5. Kebijakan mengidentifikasi skrining dan tes diagnostik seperti apa yang standar sebelum masuk
RS.
43
IPSG.4
X
38–39
39
ACC
ACC.1
Kebijakan
www.lean-indonesia.blogspot.com
ACC.1.1
ACC.1.1.3
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses masuk rawat inap dan pendaftaran rawat jalan,
meliputi:
Pendaftaran rawat jalan
Masuk rawat inap
Masuk emergency
Menahan pasien untuk observasi
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung praktek yang konsisten [saat proses mengelola rawat
inap dan rawat jalan jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan/pengobatan].
Kebijakan dan prosedur
43–44
ACC.2
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan/atau transfer untuk pelayanan atau unit intensif
dan spesialisasinya, termasuk riset dan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
khusus.
2. Kriteria atau kebijakan yang ditetapkan untuk menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit.
47
ACC.2.1
5. Transfer pertanggungjawaban dari satu individu ke individu lain dalam perawatan pasien dijelaskan
dalam kebijakan rumah sakit.
48
ACC.1.4
ACC.3
ACC.3.2
ACC.3.3
ACC.4.4
5. Kebijakan rumah sakit memandu proses bagi pasien yang diijinkan untuk meninggalkan rumah
sakit dalam masa rangkaian penatalaksanaan/pengobatan yang terencana dengan persetujuan
untuk jangka waktu tertentu.
6. Kebijakan dan prosedur menentukan kapan discharge summary harus diselesaikan dan di dalam
catatan medis.
Kebijakan dan prosedur
45
X
Kriteria
46
Kriteria atau Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
48–49
Kebijakan dan prosedur
50
5. Catatan klinis (Medical Record) berisi summary list yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.
2. Catatan pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain sebagaimana disyaratkan oleh
kebijakan transfer rumah sakit.
51
5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga di rumah sakit.
60
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
54
PFR
PFR.1
PFR.2.3
1. Kebijakan dan prosedur disusun untuk mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses perawatan.
2. Kebijakan dan prosedur menetapkan hak pasien untuk mencari second opinion tanpa takut
berpengaruh terhadap perawatannya didalam atau di luar organisasi.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [pada praktek resusitasi].
PFR.3
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [dalam proses komplain].
PFR.6
1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang ditentukan dengan jelas yang dijelaskan
dalam kebijakan dan prosedur.
PFR.2
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.11
1. Rumah sakit mempunyai daftar prosedur dan penatalaksanaan yang membutuhkan
persetujuan/consent yang terpisah.
7. Kebijakan dan prosedur memandu proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan [untuk
riset].
1. Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
2. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
63
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
65
Kebijakan dan prosedur
66–67
68
70
70–71
73
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
www.lean-indonesia.blogspot.com
AOP
AOP.1
AOP.1.1
AOP.1.2
AOP.1.3
AOP.1.4.1
AOP.1.8
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menjelaskan informasi asesmen yang diperoleh untuk rawat
inap.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan the asesmen yang diperoleh untuk rawat jalan.
3. Kebijakan mengidentifikasi informasi yang didokumentasikan untuk asesmen.
3. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat inap dijelaskan di kebijakan.
4. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat jalan dijelaskan di kebijakan.
1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mempunyai initial asesmen yang meliputi riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan persyaratan yang dijelaskan di kebijakan
RS.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten di seluruh area [terkait dengan
identifikasi kebutuhan medis dan keperawatan].
1. Initial asesmen medis dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
2. Initial asesmen perawat dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
1. RS menjelaskans criteria tertulis, yang mengidentifikasi kapan asesmen tambahan, spesialisasi,
atau asesmen lebih dalam dilakukan.
78
78
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
79–80
Kebijakan dan prosedur
81
Kebijakan dan prosedur
Kriteria
83–84
AOP.3
5. Orang yang memiliki kualifikasi melakukan asesmen dan reasesmen pasien, tanggung jawabnya
dijelaskan secara tertulis.
86
AOP.5.1
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
88
AOP.5.4
1. Ada program manajemen peralatan laboratorium dan dilaksanakan.
90
AOP.5.5
4. Laboratorium mempunyai dan mengikuti panduan tertulis untuk evaluasi seluruh reagen untuk
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
AOP.5.9
X
X
X
X
Kebijakan dan prosedur
AOP.2
AOP.5.6
Kebijakan dan prosedur
79
3. Pasien di ases ulang pada interval sesuai kondisinya dan jika terjadi perubahan bermakna dari
kondisinya, rencana perawatan, dan kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Untuk pasien yang non acute, kebijakan RS menjelaskan keadaan dimana jenis atau populasi
pasien yang dapat di ases tidak tiap hari dan menjelaskan interval asesmen minimum untuk
pasien-pasien tersebut.
1. Prosedur memandu pemesanan tes.
2. Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi specimen.
3. Prosedur memandu transport, penyimpanan, penyiapan spesimen
4. Prosedur memandu penerimaan dan penelusuran specimen.
1. Ada program quality Control untuk laboratorium klinik.
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
85–86
90–91
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
Program
Panduan/guideline
Prosedur
91
92–93
Program
www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Ada program keselamatan radiasi yang menjelaskan risiko keselamatan potensial dan bahaya
yang dihadapi di dalam atau diluar departemen.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan kepatuhan terhadap standard, peraturan, dan UU
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
95
AOP.6.5
1. Ada program manajemen peralatan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.
97
Program
AOP.6.8
1. Ada program quality control untuk pelayanan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.
98–99
Program
COP.1
2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan merefleksikan peraturan dan UU
yang sesuai.
103
COP.2.2
1. Permintaan pemeriksaan dilakukan tertulis jika disyaratkan dan mengikuti kebijakan RS.
105
COP.3.1
1. Perawatan pasien emergency dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
COP.3.2
1. Penggunaan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
107–108
COP.3.3
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
107–108
COP.3.4
1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Perawatan pasien dengan bantuan hidup dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107–108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP.3.5
1. Perawatan pasien dengan penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
2. Perawatan pasien dengan daya tahan tubuh rendah dipandu oleh kebijakan dan prosedur
107–108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP.3.6
1. Perawatan pasien dengan dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107–108
Kebijakan dan prosedur
COP.3.7
1. Penggunaan restrain dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107–108
Kebijakan dan prosedur
107–108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
AOP.6.2
X
Program
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP
COP.3.9
1. Perawatan pasien yang lemah, ketergantungan, dan tua dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
3. Perawatan anak kecil dan ketergantungan dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
5. Populasi pasien yang berisiko tindak kekerasan diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh
kebijakan dan prosedur.
1. Perawatan pasien yang menerima kemoterapi atau obat-obat risiko tinggi dipandu oleh kebijakan
dan prosedur.
COP.6
2. Pasien dengan nyeri menerima perawatan sesuai dengan panduan manajemen nyeri.
COP.3.8
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
107–108
107–108
110
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Panduan/guideline
ASC
www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Kebijakan dan prosedur yang sesuai, menjelaskan sekurang-kurangnya elemen a) sampai f) yang
ditemukan di intent statement, memandu perawatan pasien dengan sedasi sedang dan dalam.
3. Ada asesmen pra sedasi yang konsisten dengan kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan
kesesuaiaan sedasi bagi pasien.
6. Kriteria baku disusun dan didokumentasikan untuk pemulihan dan pengeluaran dari sedasi.
ASC.3
ASC.5.3
ASC.6
Elemen a) sampai f):
a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi
antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi;
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
1. Kebijakan dan prosedur menjelaskan frekuensi minimal dan jenis pemantauan selama anestesi
dan seragam untuk pasien sejenis yang menerima anesthesia sejenis dimanapun anesthesia
diberikan.
2. Status fisiologi dipantau sesuai kebijakan dan prosedur selama pemberian anesthesia.
1. Pasien dipantau sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anesthesia.
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan
X
Kriteria
116–117
Kebijakan
119
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
119–120
MMU
MMU.1
1. Ada plan/rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat di susun dan dikelola di seluruh area RS.
125
MMU.2
1. Ada daftar obat-obatan yang disediakan di RS atau siap tersedia dari sumber luar.
126
MMU.3
5. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat yang dibawa masuk pasien diidentifikasi dan
disimpan.
128
MMU.7
1. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana produk nutrisi yang sesuai disimpan.
2. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan radioaktif, investigational, dan sejenisnya
disimpan.
3. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan sampel disimpan dan dikendalikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan penggunaan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau
usang.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemusnahan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau
usang.
1. Kebijakan dan prosedur memandu peresepan, pemesanan, dan penulisan obat-obatan yang aman
di RS.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan tindakan terkait dengan peresepan dan pemesanan yang
tidak dapat dibaca.
3. RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan, dicatat di catatan
pasien dan harus dilaporkan ke RS.
MMU.7.1
1. Medication error dan near miss dijelaskan melalui proses kolaboratif.
MMU.3.1
MMU.3.3
MMU.4
X
Plan atau Kebijakan
List
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
128–129
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
129
130
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
135
136
X
Dokumen
www.lean-indonesia.blogspot.com
QPS
QPS.1
1. Kepemimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun plan/rencana untuk program quality
improvement and patient safety.
QPS.2.1
1. Setahun sekali, pemimpin klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas untuk menggunakan
guidelines, clinical pathways dan atau protocols.
148
X
Priority Areas
151–152
2. RS mempunyai proses validasi data internal yang meliputi a) sampai f) di intent statement.
QPS.5
Elemen a) sampai f):
a) Ada penerapan pengukuran baru
b) Data akan dipublikasikan
c) Telah ada perubahan pada pengukuran
d) Data yang dihasilkan dari pengukuran berubah dari sebelumnya tanpa dapat dijelaskan
e) Sumber data berubah
f) Subyek pengumpulan data berubah
Process
156–157
1. Pemimpin rumah sakit telah menetapkan definisi sentinel event yang meliputi a) sampai d) di
intent statement.
QPS.6
QPS.8
Elemen a) sampai d):
a) Kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
b) Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah
d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar
1. RS menetapkan definisi near miss.
X
Definisi Kebijakan
X
Definisi Kebijakan
157–158
159
Framework
1. Pemimpin RS mengadopsi risk management framework yang meliputi a) sampai f) di intent
statement.
QPS.11
Elemen a) sampai f):
a) Identifikasi risiko;
b) Membuat prioritas risiko;
c) Pelaporan risiko;
d) Pengelolaan risiko;
e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan
f) Pengelolaan klaim yang terkait.
Plan/Program
160–161
PCI
PCI.5
PCI.6
5. Program dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai [untuk menurunkan risiko infeksi
nosokomial].
4. RS mengases risiko-risiko tersebut [program pencegahan dan penurunan infeksi] paling sedikit
setahun sekali, dan asesmen didokumentasikan.
168
169
X
Kebijakan dan prosedur
Risk Asesmen
www.lean-indonesia.blogspot.com
PCI.7
PCI.7.1.1
1. RS telah mengidentifikasi proses-proses yang berhubungan dengan risiko infeksi.
3. RS mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf,
perubahan praktek, dan dan aktifitas lain untuk mendukung penurunan risiko.
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan UU, dan standard professional
yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang kadaluarsa.
2. Jika alat dan bahan sekali pakai dipakai ulang, diberlakukan kebijakan yang meliputi a) sampai e)
di intent statement.
Elemen a) sampai e):
a) Peralatan dan bahan yang tidak boleh dipakai ulang
b) Jumlah pemakaian ulang maksimum
c) Jenis kerusakan yang menyebabkan alat tersebut tidak boleh dipakai lagi
d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data PPI yang berkaitan dengan peralatan
dan bahan yang dipakai ulang
PCI.7.3
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi RS.
PCI.8
1. Pasien yang diketahui atau diduga menderita penyakit menular diisolasi sesuai kebijakan RS dan
panduan yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemisahan pasien dengan penyakit menular dari pasien dan
staf yang berisiko lebih besar karena penurunan daya tahan tubuh atau alasan lainnya.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan bagaimana mengelola pasien dengan infeksi lewat udara
untuk sementara waktu jika ruangan tekanan negative tidak tersedia.
PCI.9
5. RS telah mengadopsi panduan kebersihan tangan dari sumber yang dipercaya.
PCI.11
1. RS menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang meliputi seluruh staf,
professional lain, pasien, dan keluarganya.
Proses
Kebijakan dan prosedur
169–170
Kebijakan dan prosedur
X
Kebijakan
170–171
Kebijakan
171
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
172–173
Kebijakan dan prosedur
Panduan/guideline
173
175–176
X
Program
X
Dokumen
GLD
GLD.1
1. Struktur governance RS dijelaskan pada dokumen tertulis, dan orang yang bertanggung jawab
untuk governance dan mengelola diidentifikasi dengan gelar atau nama.
2. Tanggung jawab Governance dijelaskan di dokumen.
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja governing entity dan manager akan dievaluasi dan
criteria yang berhubungan.
GLD.1.2
2. Jika kewenangan persetujuan didelegasikan, hal itu dijelaskan di kebijakan dan prosedur
governance.
GLD.3.2
1. Plan/perencanaan RS menjelaskan perawatan dan pelayanan yang disediakan.
184
GLD.3.3
2. RS memiliki penjelasan tertulis dasar dan ruang lingkup pelayanan yang diberikan melalui
perjanjian kontraktual.
185
Dokumen
Dokumen
180
Kebijakan dan prosedur
180–181
Plans
X
Dokumen
www.lean-indonesia.blogspot.com
GLD.5.3
2. Dokumen departemen atau layanan menjelaskan pelayanan yang tersedia dan direncanakan yang
diberikan oleh tiap departemen atau layanan.
3. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan memandu pemberian pelayanan yang
teridentifikasi.
4. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan menjelaskan pengetahuan dan
staf yang
dibutuhkan
untuk mengases
dan memenuhi
kebutuhan
pasien. dan
1. keterampilan
Direktur menyusun
kriteria
yang berkaitan
dengan edukasi,
keterampilan,
pengetahuan,
pengalaman yang dibutuhkan oleh staf professional departemen.
GLD.5.4
1. Direktur telah menetapkan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen.
GLD.6
2. Pemimpin menetapkan framework untuk manajemen etika organisasi.
191–192
Framework
GLD.6.1
3. RS memberikan kebijakan admission, transfer, dan pemulangan yang jelas.
191–192
Kebijakan
GLD.5.1
Dokumen
Kebijakan dan prosedur
188–189
Kebijakan dan prosedur
Kriteria
189–190
Program
190
FMS
FMS.2
1. Ada plan/perencanaan tertulis yang menjelaskan area risiko a) sampai f) di intent statement.
a) Safety dan security (Lihat juga FMS.4 ME 1 sampai ME 4)
b) Hazardous materials (Lihat juga FMS.5 ME 2 sampai ME 7)
c) Emergencies (Lihat juga FMS.6, ME 1)
d) Fire Safety (Lihat juga FMS.7.1 ME 1 sampai ME 5)
e) Medical equipment (Lihat juga FMS.8 MEs 1 sampai ME 3 dan FMS.8.1 ME 1 dan ME 2)
f) Utility systems (Lihat juga FMS.9.1, ME 3)
X
Plans
196–197
FMS.4.1
1. RS mempunyai inspeksi yang terdokumentasi, terkini, akurat atas fasilitas fisiknya.
2. RS mempunyai plan/perencanaan untuk menurunkan risiko yang nyata berdasarkan pada inspeksi.
198–199
FMS.5
1. RS mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terkini atas
seluruh bahan tersebut di RS.
199–200
FMS.7.2
5. Inspeksi, testing, dan pemeliharaan peralatan dan sistim didokumentasikan.
201–202
Inspeksi yang terdokumentasi
FMS.7.3
1. RS telah menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk menghilangkan atau membatasi merokok.
202–203
Kebijakan dan prosedur
FMS.8.2
2. Kebijakan atau prosedur menjelaskan penggunaan produk atau peralatan yang ditarik (recall).
Dokumen Plan
List
204
Kebijakan
215–216
Plans
Kebijakan
Kebijakan
SQE
SQE.6
SQE.8.4
SQE.9.1
SQE.10
SQE.11
1. Ada plan/perencanaan tertulis untuk staffing RS.
4. Ada kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi staf.
5. Ada kebijakan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit menular
yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
1. Ada proses yang dijelaskan di kebijakan untuk meninjau file kredensial setiap anggota staf medis
pada interval yang seragam sekurang-kurangnya sekali dalam tiga tahun.
1. RS menggunakan proses terstandar yang terdokumentasi di kebijakan resmi RS untuk
memberikan privileges kepada tiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan pada
penunjukan awal dan penunjukan ulang.
2. Evaluasi praktek professional berkelanjutan dan tinjauan tahunan bagi setiap anggota staf medis
dilakukan dengan proses yang seragam yang dijelaskan oleh kebijakan RS.
219
220–222
X
Kebijakan
X
Kebijakan
X
Kebijakan
222–223
223–224
www.lean-indonesia.blogspot.com
SQE.12
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staf
keperawatan.
224–225
SQE.15
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staff
professional kesehatan.
226–227
Prosedur
Prosedur
MCI
MCI.7
1. Kebijakan menetapkan praktisi yang mempunyai akses ke catatan pasien.
MCI.10
1. Ada kebijakan tertulis untuk menjelaskan privacy dan confidentiality informasi yang berdasarkan
pada dan konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan menjelaskan tingkat dimana pasien memiliki akses kepada informasi kesehatannya dan
proses untuk mendapatkan akses jika diijinkan.
1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk menjelaskan keamanan informasi, termasuk integritas
data, yang berdasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk tiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi.
1. RS mempunyai kebijakan penyimpanan catatan pasien dan data serta informasi lain.
MCI.11
MCI.12
1. Ada kebijakan tertulis atau protocol yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan
memelihara kebijakan dan prosedur termasuk setidaknya item a) sampai h) di intent, dan
dilaksanakan.
2. Ada protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar RS akan
dikendalikan, dan hal tersebut dilaksanakan.
3. Adakebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan penyimpanan kebijakan dan prosedur usang
sekurang-kurangnya sesuai waktu yang disyaratkan peraturan dan UU, dengan memastikan
mereka tidak digunakan dengan salah, dan hal itu dilaksanakan.
4. Ada kebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana seluruh kebijakan dan prosedur
yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan hal itu dilaksanakan.
1. Yang berwenang menulis di catatan pasien diidentifikasi di kebijakan RS.
2. Format dan lokasi entri ditentukan oleh kebijakan RS.
5. Yang berwenang mempunyai akses ke catatan pasien diidentifikasi dalam kebijakan RS.
6. Ada proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang memiliki akses ke catatan klinis
pasien.
MCI.18
MCI.19.2
Kebijakan
235
Kebijakan
236–237
Kebijakan
Kebijakan
237
Kebijakan
Kebijakan
237
240
242
X
Kebijakan
X
Protocol
X
Kebijakan atau Protocol
X
Kebijakan atau Protocol
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Keterangan:
Tulisan warna ungu
Tulisan warna biru
: harus ada terjemahan dalam bahasa Inggris
: penjelasan sesuai intent statement
www.lean-indonesia.blogspot.com