Hubungan D-Dimer Terhadap Prognosis Cedera Kepala Sedang Yang Tidak Dilakukan Tindakan Operasi

Lampiran 1

Susunan Penelitian
1. Peneliti
a. Nama Lengkap

: dr. M. Jimmy JS. Siregar

b. Pangkat/Gol/NIP

: -/-/-

c. Jabatan Fungsional

: PPDS Ilmu Bedah

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

2. Pembimbing
a. Nama Lengkap

: Prof. dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS (K)

b. Pangkat/Gol/NIP

: -/ IVa/ 194405071977031001

c. Jabatan

: KPS Divisi Bedah Saraf FK USU

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Ilmu Bedah Saraf

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
Rencana Anggaran Penelitian
No
1
2
3
4

Uraian
Honorarium

Fotokopi
Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian
Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian
Total

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
3.000.000
1.000.000
700.000
1.500.000
6.200.000

Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Jadwal Penelitian
MARET
2012

APRIL
2012

MEI
2012

PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
LAPORAN

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya

Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….……

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter M. Jimmy JS. Siregar dan
kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan.
Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang hubungan d-dimer terhadap prognosis
cedera kepala sedang yang tidak dilakukan tindakan operasi pada anak/kerabat Bapak/Ibu.
Bersama

ini

kami

____________________

mohon
untuk

izin

kepada

melakukan

Bapak/Ibu
pendataan

orang

tentang

tua/kerabat
kondisi

dari

kesehatan

anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk
melakukan pemeriksaan ekokardiografi pada anak/kerabat setelah selesai kemoterapi dengan
doksorubisin siklus ketiga dan siklus keenam di RSUP H Adam Malik Medan.
Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan
penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Peneliti

(Dr. M. Jimmy JS. Siregar)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: ………………………..……

Umur

: ……… tahun

Alamat

:………..………………………………………………..

L/P

Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN

untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut.
Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan d-dimer pada
anak/kerabat di RSUP H Adam Malik Medan:
Nama

: ……………………………. Umur ……...…… tahun

Alamat Rumah

: ……...………………………………………………..

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, ……………………………2012
Yang memberikan

Yang membuat pernyataan persetujuan

penjelasan

dr. ................................

…………………………...

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN
BIDANG KESEHATAN
Nomor :.........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian
usulan penelitian yang berjudul :
HUBUNGAN D-DIMER TERHADAP PROGNOSIS CEDERA KEPALA SEDANG YANG
TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan:
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. M. Jimmy JS. Siregar
Institusi

: Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan
dan kode etik penelitian biomedik.
Medan, .....................................................
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran USU

(...............................................................)
Ketua

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7
Formulir/Kuisioner

Status Pasien
No. MR :
Identitas Pribadi
Nama
Usia
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Tanggal Masuk

Tanggal :

Dilakukan Oleh :

: ………………………………………………..L / P
: ............ tahun
: ………………………………………………...
: …………………………………………………
: …………………………………………………

ANAMNESIS
Penyakit yang sedang dialami (jika ada)
Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada)

: ……………………………
: ……………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Tekanan Darah ................ mmHg
Frekuensi Nadi ................ x/menit
Frekuensi Napas .............. x/menit
SKG
Status Lokalis

:

Diagnosa Kerja

:

Pengobatan
Hasil D-dimer

:
: ..........................................................................

Universitas Sumatera Utara