Template usulan bantuan insentif publikasi

KOP FAKULTAS

Nomor :
Lamp. :
Hal
:

Surabaya,

Kepada Yth.
Ketua PPJPI
Universitas Airlangga
Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat
Pengembangan dan Publikasi Ilmiah Universitas Airlangga (PPJPI UA) tahun 2016, maka
kami menyampaikan bahwa:
Nama Author :
Status Author : (mohon untuk dicentang)
1st Author
o Author (selain 1st author dan corresponding author)
Corresponding Author
Judul Artikel :

Publisher

:

Vol./No./Tahun:
benar-benar belum mendapat bantuan publikasi ilmiah dari fakultas.
Dekan/ Wakil Dekan

Nama
NIP
Lampiran :
1. Identitas Usulan Bantuan Publikasi
2. Surat Pernyataan

IDENTITAS USULAN BANTUAN PUBLIKASI
Calon Penerima Bantuan Publikasi IlmiahTahun 2016
1.

Identitas Publikasi Ilmiah
(a) Jenis Publikasi Ilmiah

(b)
(c)
(d)
(e)

Cakupan Bidang Ilmu
Penerbit
Tgl/bln/Thn diterbitkan
Impact Factor
(Khusus Jurnal)

2. Identitas pengusul
(a) Nama lengkap
(b) Jenis kelamin
(c) Tempat/tgl lahir
(d) Disiplin Ilmu
(e) Unit Kerja/ Lembaga
(f) Pangkat/Golongan
(g) Alamat kantor

: (mohon dicentang salah satu)
Jurnal Internasional Terindeks Scopus atau ISI
Thomson
Jurnal Internasional
Jurnal Terakreditasi Nasional
Proceeding
Buku
Opini
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

(h) Telepon kantor/Fax
(i) Alamat Rumah

:
:

(j) Nomor Handphone
(k) E-mail
(l) Nomor NPWP

:
:
:

Surabaya,_______________2016
Pengusul,

Nama Pengusul
NIP.

SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat
Pengembangan dan Publikasi Ilmiah (PPJPI) Universitas Airlangga tahun 2016, maka kami
yang tersebut di bawah ini mempercayakan kepada :
Nama Author :
untuk mengajukan permohonan bantuan publikasi ilmiah ke PPJPI Universitas Airlangga
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, atas artikel ilmiah :
Judul Artikel :
Nama Jurnal :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Surabaya,_________________2016

1. Kolom berikut mohon diisi dan ditanda tangani oleh semua author yang berafiliasi di
Universitas Airlangga dalam artikel tersebut.
2. Mohon melampirkan fulltext artikel tersebut.
No

1
2

3
4
5
6
7

Nama

Author /
Corresponding
Author

Unit Kerja
(Fakultas/Lembaga)

Tanda
Tangan