Template usulan Insentif Publikasi

KOP FAKULTAS

Nomor :
Lamp. :
Hal
:
Kepada Yth.
Ketua PPJPI
Universitas Airlangga
Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat
Pengembangan dan Publikasi Ilmiah Universitas Airlangga (PPJPI UA) tahun 2016, maka
kami menyampaikan bahwa:
Nama Author

:

Status Author : (mohon untuk dicentang)
1st Author
o Author (selain 1st author dan corresponding author)
Corresponding Author
Judul Artikel

:

Publisher

:

Vol./No./Tahun :
benar-benar belum mendapat bantuan publikasi ilmiah dari fakultas.
Dekan/ Wakil Dekan

Nama
NIP
Lampiran :
1. Identitas Usulan Bantuan Publikasi
2. Surat Pernyataan

IDENTITAS USULAN BANTUAN PUBLIKASI
Calon Penerima Bantuan Publikasi Ilmiah Tahun 2016
1.

Identitas Publikasi Ilmiah
(a) Jenis Publikasi Ilmiah

(b)
(c)
(d)
(e)

Cakupan Bidang Ilmu
Penerbit
Tgl/bln/Thn diterbitkan
Impact Factor
(Khusus Jurnal)

:

Jurnal Internasional Terindeks Scopus atau ISI
Thomson
Jurnal Internasional

Jurnal Nasional
Proceeding
Buku
Opini

:
:
:
:

2. Identitas pengusul
(a) Nama lengkap
(b) Jenis kelamin
(c) Tempat/tgl lahir
(d) Disiplin Ilmu
(e) Unit Kerja / Lembaga
(f) Alamat kantor

:
:

:
:
:
:

(g) Telepon kantor/Fax
(h) Alamat Rumah

:
:

(i) Nomor Handphone
(j) E-mail

:
:
Surabaya,_______________2016
Pengusul,

Nama Pengusul

NIP.

SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat
Pengembangan dan Publikasi Ilmiah (PPJPI) Universitas Airlangga tahun 2016, maka kami
yang tersebut di bawah ini mempercayakan kepada :
Nama Author :
untuk mengajukan permohonan bantuan publikasi ilmiah ke PPJPI Universitas Airlangga
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, atas artikel ilmiah :
Judul Artikel :
Nama Jurnal :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Surabaya,_______________2016
No

1
2
3
4
5

6
7

Nama

Author /
Corresponding
Author

Unit Kerja
(Fakultas/Lembaga)

Tanda Tangan