Form Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Humdis

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan

: …………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………...

menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: …………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………...

sesuai data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak dalam status terdakwa, tidak
sedang menjalani dan tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman pidana
maupun hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan dalam
mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten
Banyuwangi.

................, …………………… 2017
Gubernur Jawa Timur/
Bupati/Walikota...................,

Nama Terang