Lampiran IV Surat Keterangan Tidak Sedang Dijatuhi Hukuman Disiplin

Lampiran IV Pengumuman
Nomor
: 04/PENG/PANSEL/VIII/2015
Tanggal
: 20 Agustus 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
DAN PROSES PERADILAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP

:
:

Golongan Ruang :
Jabatan

:

Unit Kerja

:

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, tidak
sedang menjalani hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan
hukuman disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi
Pratama/Madya di Badan Kepegawaian Negara

………………………,
…………..2015
Mengetahui,
Eselon II yang Membidangi
Kepegawaian

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.

Nama
NIP.

Nama
NIP.