Form Keterangan Sedang Tidak Menerima Beasiswa

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA / DIUSULKAN BEASISWA LAIN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Fakultas Teknik
Universitas Jenderal Soedirman
menerangkan bahwa :
Nama

:

.....................................................................................................

NIM

:

.....................................................................................................

Angkatan Tahun

:

.....................................................................................................

Alamat

:

.....................................................................................................

No. Telp./HP

:

.....................................................................................................

benar-benar tidak sedang menerima / diusulkan Beasiswa dari sumber lain dan tidak sedang
menerima keringanan SPP. Surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan melengkapi
persyaratan permohonan beasiswa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,

Purbalingga,

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Pemohon,

Hari Prasetijo, ST, MT

…………………………….

NIP. 197308222000121001

NIM

20