Permohonan Izin Usaha Pemberantasan Hama

FORMULIR XXV

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: izin usaha
Pemberantasan hama

Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu ( BPPT )
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .................................................................

Tempat, tgl lahir
: .................................................................
Alamat
: .................................................................
.................................................................
(telp) .......................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin usaha pemberantasan hama:
Nama
: .................................................................
Alamat
: .................................................................
.................................................................
.................................................................
Penanggung jawab : .................................................................
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Ijin Usaha / Surat Ijin Tempat Usaha;
2. Peta lokasi dan alamat perusahaan;
3. Denah dan luas bangunan;
4. Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas; nama, jenis kelamin, umur,
alamat, pendidikan, jabatan dan uraian tugas;

5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter untuk tenaga supervisor dan operador atau
teknisi;
6. Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, operator atau teknisi;
7. Daftar pesticida yang digunakan;
8. Daftar peralatan teknis;
9. fasilitas sanitasi;
10. situasi/ denah perusahaan.

......................,............................................
Materai 6000
................................................................