FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP izin lokasi

Lamp
Perihal

: 1 (satu) bundel
: Permohonan Izin Lokasi

Kepada :
Yth. BUPATI TANGERANG
Melalui :
Kepala Badan Penanaman
Modal & Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
Di –
Tigaraksa

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Lokasi untuk melakukan
kegiatan/usaha …………………………………………………………………… dengan datadata sebagai berikut :
A.

B.

Data Pemohon
Nama/Badan
Hukum
Alamat Korporasi
Nama Pimpinan
Nomor KTP/KITAS
Alamat
Nomor Telp./HP
Alamat e-mail
Rencana
Kegiatan
Luas Tanah
Fungsi Bangunan
Klasifikasi
Bangunan
Alamat Lokasi

:

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Izin Prinsip dan Pemerintah Daerah.
2. Izin Prinsip Penanaman Modal.
3. Surat Kuasa (pemohon yang diwakilkan).
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
5. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak.
6. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum.
7. Sketsa Letak Lokasi.

8. Proposal teknis rencana kegiatan.
9. Pernyataan luas tanah yang telah dimiliki.
10.Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah dari Kantor Pertanahan Kabupaten
Tangerang.
____________, ___/ _____/ 20__
Pemohon

……………………………………………………
.
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Tata Ruang Kabupaten Tangerang.
2. Camat __________
3. Kepala Kelurahan/Desa __________
*) Coret yang tidak sesuai