Formulir Permohonan Izin Baru

Kop Perusahaan / Instansi
Surabaya,………...............20..
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Izin
Pemanfaatan Ruang

Kepada YTH :
Gubernur Jawa Timur
C.q
Kepala Badan Penanaman Modal
Provinsi Jawa Timur
selaku
Administrator Pelayanan
Perizinan Terpadu (P2T)
Jl. Pahlawan 116
di

SUR ABAY A

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ......................................................................
………………………………………………….
mengajukan permohonan izin pemanfaatan ruang untuk kegiatan :
……………...........................………….…………………………………………………......
dengan keterangan sebagai berikut:
A. DATA PEMOHON:
1. Nama Pemohon/Badan hukum :….………………..………….…………...............
..................................................................
2. Jabatan
: ………………………………….........................
3. Alamat
: ………………..….…………….........................
4. Email
: ………………………………………………………
………….………….………………….................
5. Nomor Telepon/HP

: ……………….....……………...…....................
..................................................................
6. Akte Pendirian
: …………………..………………………………….
7. NPWP
: ………………………...………………….............
B. KONDISI LAHAN :
1. Luas/Panjang
:
2. Letak
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten/Kota:
3. Status

……………………....……… m²/meter

..................................................................................
..............................…………………………………………..
………………………......................................................
..................................................................................
:

4. Penggunaan sekarang :

…………………................................................
.................................................................
……………......……………………...........................

Untuk melengkapi permohonan,
persyaratan sebagai berikut :

bersama

ini

kami

lampirkan

a. Data pemohon, terdiri atas:
- foto copy KTP/Kartu Identitas lainnya; dan
- foto copy NPWP.
b. Foto copy akte pendirian perusahaan dan/atau akte perubahan yang telah
disahkan oleh pejabat yang berwenang**;

c. Surat kuasa
1. Surat Kuasa dari Pimpinan Badan Usaha (direktur utama/direktur)
kepada yang ditunjuk dalam Badan Usaha dimaksud bilamana
permohonan diajukan bukan oleh Pimpinan Badan Usaha.
2. Surat Kuasa dari Pemohon kepada orang lain yang ditunjuk bilamana
pengurusan dilakukan oleh orang lain tersebut;
d. Uraian rencana/proposal pemanfaatan lahandan alokasi waktu pelaksanaan
kegiatan (hardcopy dan softcopy);
e. Peta yang disertai koordinat geografis dan foto lokasi (hardcopy dan softcopy
dalam format *.KMZ atau *.KML yang sesuai);
f. Bahan presentasi IPR (hardcopy dan softcopy) untuk jenis perizinan tidak

langsung
g. Rekomendasi teknis dan/atau pertimbangan teknis dari ……….*
h. surat persetujuan prinsip dari Penyelenggara Jalan dan rekomendasi teknis
dari Dinas PU Bina Marga Provinsi***;
Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat,
dan lengkap. Bila dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya maka kami
bersedia menanggung segala konsekuensinya.
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami
Pemohon,
Materai Rp6.000,.....….....................
*) Dari instansi teknis, bagi perizinan langsung;
**) Apabila izin yang diajukan oleh perusahaan;
***) Apabila IPR yang dimohon merupakan pemanfaatan ruang pada bagian jalan
nasional;