FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP izin prinsip

Lamp
Perihal

: 1 (satu) bundel
: Permohonan Izin Prinsip

Kepada :
Yth. BUPATI TANGERANG
Melalui :
Kepala Badan Penanaman
Modal & Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
Di –
Tigaraksa

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Prinsip untuk melakukan
kegiatan/usaha …………………………………………………………………. Dengan datadata sebagai berikut :
A.

Data Pemohon
Nama/Badan
Hukum
Alamat Korporasi
Nama Pimpinan
Nomor KTP/KITAS
Alamat
Nomor Telp./HP
Alamat e-mail

B.

Rencana
Kegiatan
Luas Tanah
Fungsi Bangunan
Klasifikasi
Bangunan

:

:
:
:
:
:
:

:
:
:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Akta pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Menteri/Pejabat yang
berwenang.
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
4. Peta Rencana lokasi tanah yang dimohon.
5. Surat kuasa (jika diwakilkan).
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Tangerang,

20…
Pemohon
Materai 6000

(
)
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala dinas tata ruang kabupaten tangerang.
2. Camat.