Asuhan Keperawatan pada Ny. C dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Kelurahan Harjosari II Lingkungan IX Kecamatan Medan Amplas

37

LAMPIRAN

1. Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No
DX

Hari / Implementasi
tanggal
/ pukul
1 Hambatan Kamis/
5. Mengkaji
derajat
mobilitas
21 mei
imobilitas
yang
fisik
2015

dihasilkan
oleh
berhubunga 09.00
cedera/pengobatan dan
n
dengan wib
perhatikan
persepsi
gangguan
pasien
terhadap
penurunan
imobilisasi dengan cara
kekuatan
09.15
pasien dianjurkan untuk
otot
wib
menghadap
saya

kemudian tangan pasien
09.17
diekstensikan
untuk
wib
melawan gravitasi yang
telah saya buat.
6. Mendorong partisipasi
pada
aktivitas
09.25w
terpeutik/rekreasi.
ib
1. Mempertahankan
rangsang
lingkungan
(contoh : radio, tv,
Koran,
kunjungan
keluarga/teman)

2. Menginstruksikan pasien
untuk/bantu
dalam
rentang
gerak
pasien/aktif
pada
ekstremitas yang sakit
dan yang tak sakit

Evaluasi

S:
Klien mengatakan
sulit
beraktivitas
O:
TD : 120/80
mmHg
RR : 20 x/menit

Nadi: 74 x/menit
Suhu : 37o C
‐ Peristaltik usus :
8
x/menit
‐ Tampak klien
beraktivitas
dengan
bantuan
‐Tingkat
mobilitas : 3
‐Kekuatan
ekstremitas
atas kanan 5, kiri
4
-Kekuatan
ekstremitas
bawah kanan 2,
kiri 4
‐ Klien tampak

antusias
memperhatikan
latihan
rentang
gerak
yang
diajarkan perawat
A:
Masalah
hambatan
mobilitas
fisik
belum teratasi

38

2 Gangguan
pola tidur
berhubunga
n

dengan
nyeri pada
sendi akibat
meningkatn
ya
asam
urat

Kamis/
21 mei
2015
11.15
wib
11.20
wib
11.25
wib
11.37
wib
11.42

wib
11.49
wib

3
Nutrisi
lebih dari
kebutuhan
tubuh
berhubunga
n
dengan
asupan
nutrisi yang
melebihi
kebutuhan
metabolik

Kamis/
21 mei

2015
14.10
wib
14.15
wib
14.23
wib
14.29
wib
14.32
wib
14.40

1. Mengkaji pola tidur
pasien
2. Mengkaji
faktor
penyebab gangguan tidur
pasien
3. Memberikan lingkungan

yang nyaman dan tenang
pada pasien
4. Menganjurkan
klien
untuk minum air hangat
sebelum tidur
5. Mengajarkan jarkan klien
relaksasi dan distraksi
sebelum tidur
6. menganjurkan
pasien
untuk
menghindari
makanan dan minuman
pada jam tidur yang
dapat mengganggu tidur

1. Mengkaji status nutrisi
pasien
2. Mendiskusikan bersama

pasien tentang penyebab
perubahan pola makan
3. Menimbang berat badan
sesuai indikasi
4. Menganjurkan
makan
dalam jumlah kecil dan
sering secara teratur
5. Menetapkan jumlah berat
badan
harian
yang
diinginkan.
6. mendorong pasien untuk
menekankan pentingnya
buah-buahan,
sayuran,
seluruh biji-bijian, bebas

P:

Tindakan
keperawatan
Lanjutkan
S:
Pasien
mengatakan masi
terbangun pada
saat
tengah
malam
O:
TD: 130/ 70
mmHg
N: 79×/i
Pasien
tampak
lelah
A:
masalah
tidur
teratasi sebagian
P:
intervensi
dilanjutkan

S: O:
BB:64 kg
Pola makan mulai
teratur
A:
Masalah sebagian
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

39

lemak atau susu rendah
lemak
dan
produkproduk susu, daging
tanpa
lemak,
ikan,
kacang-kacangan,
dan
telur.
14.45
wib

No
DX

7. Mendorong penggunaan
pengganti gula, yang
sesuai

Hari /
tanggal Implementasi
/ pukul
1 Hambatan Jum’at/
1. Mengkaji
derajat
mobilitas
22 mei
imobilitas
yang
fisik
2015
dihasilkan
oleh
berhubunga 09.00
cedera/pengobatan dan
n
dengan wib
perhatikan
persepsi
gangguan
pasien
terhadap
penurunan
imobilisasi dengan cara
kekuatan
pasien dianjurkan untuk
otot
menghadap
saya
kemudian tangan pasien
09.20
diekstensikan
untuk
wib
melawan gravitasi yang
telah saya buat.
09.28
2. Mendorong partisipasi
wib
pada
aktivitas
terpeutik/rekreasi.
3. Mempertahankan
rangsang
lingkungan
09.35
(contoh : radio, tv,
wib
Koran,
kunjungan
keluarga/teman)
4. Menginstruksikan pasien
untuk/bantu
dalam
rentang
gerak
pasien/aktif
pada
ekstremitas yang sakit
dan yang tak sakit

Evaluasi
S:
Klien mengatakan
sulit
beraktivitas
O:
TD : 150/70
mmHg
RR : 21 x/menit
Nadi: 75 x/menit
Suhu : 37o C
‐ Peristaltik usus :
8x/menit
‐ Tampak klien
beraktivitas
dengan
bantuan
‐Tingkat
mobilitas : 3
‐Kekuatan
ekstremitas
atas kanan 5, kiri
4
-Kekuatan
ekstremitas
bawah kanan 2,
kiri 4
‐ Klien tampak
antusias
memperhatikan
latihan
rentang
gerak
yang
diajarkan perawat

40

A:
Masalah
hambatan
mobilitas
fisik
sebagian teratasi
P:
Tindakan
keperawatan
dilanjutkan

2 Gangguan
pola tidur
berhubunga
n
dengan
nyeri pada
sendi akibat
meningkatn
ya
asam
urat

Jum’at/
22 mei
2015
11.25
wib
11.31
wib
11.39
wib
11.48
wib
11.56
wib

3
Nutrisi
lebih dari
kebutuhan
tubuh
berhubunga
n
dengan
asupan
nutrisi yang
melebihi

Jum’at/
22 mei
2015
12.39
wib
12.48
wib

1. Mengkaji pola tidur
pasien
2. Mengkaji
faktor
penyebab gangguan tidur
pasien
3. Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang
pada pasien
4. Menganjurkan
klien
untuk minum air hangat
sebelum tidur
5. Mengajarkan jarkan klien
relaksasi dan distraksi
sebelum tidur

1. Mengkaji status nutrisi
pasien
2. Mendiskusikan bersama
pasien tentang penyebab
perubahan pola makan
3. Menimbang berat badan
sesuai indikasi

S:
Pasien
mengatakan masi
terbangun pada
saat
tengah
malam
O:
TD: 130/ 70
mmHg
N: 79×/i
Pasien
tampak
lelah
A:
masalah
tidur
teratasi sebagian
P:
intervensi
dilanjutkan

S:
Pasien
mengatakan porsi
makan
telah
berkurang
dan
mulai
menyesuaikan
dengan kebutuhan
nutrisi pada diri

41

kebutuhan
metabolik

12.57
wib
13.07
wib

13.20
wib

13.40
wib

14.00
wib

sendiri
4. Menganjurkan
makan
dalam jumlah kecil dan O:
BB:64 kg
sering secara teratur
Pola makan mulai
5. Menetapkan jumlah berat teratur
badan
harian
yang A:
Masalah sebagian
diinginkan.
teratasi
6. mendorong pasien untuk P:
menekankan pentingnya Intervensi
buah-buahan,
sayuran, dilanjutkan
seluruh biji-bijian, bebas
lemak atau susu rendah
lemak
dan
produkproduk susu, daging
tanpa
lemak,
ikan,
kacang-kacangan,
dan
telur.

7. Mendorong penggunaan
pengganti gula, yang
sesuai