Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan prioritas Masalah kebutuhan Dasar Mobilisasi di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Asuhan Keperawatan pada Ny.H dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

diLingkungan VII Kelurahan Harjosari II

Kecamatan Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Rianita Silvia Pandia

122500075

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, sang pencipta alam semesta, manusia, dan kehidupan beserta segala isinya, atas berkat-Nya saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul ‘Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan prioritas Masalah kebutuhan Dasar Mobilisasi di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas’. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahli Madya keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan fakultas keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

Dalam menyelesaikan karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan trima kasih kepada :

1. dr. Dedi Ardinanta M. kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

2. Ibu Erniyati S.Kp, MNS, selaku pembantu Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra utara Medan.

3. Ibu Lufthiani S.Kep, Ns, M. Kes, selaku Dosen Pembimbing TA yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Bapak Ismayadi, S.Kep, Ns.,M.Kes. selaku Dosen PA

5. Yang terhormat kepada kedua orang tua tercinta Yanto sembiring pandia dan Rasmehulinta br tarigan dalam segala moril maupun materil dan dukungan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 6. Yang tercinta kakak, abang, dan adik khususnya abang, Harya andita sembiring

pandia dan adik Ayu rasmita susanti br sembiring pandia yang senantiasa memberikan doa .

7. Teman – teman mahasiswa Fakultas Ilmu keperawatan universitas Sumatera Utara medan di Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2012 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan keritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Akhir kata penulis mengharapkan tugas akhir ini Dapat memberikan manfaat bagi pembaca pada umumnya dan kiranya Allah SWT selalu melimpahkan rahamat dan karunianya bagi kita semua.

Medan, 28 juli 2015

Penulis Rianita silvia

DAFTAR ISI

Lembar pengesahaan………....i

Kata pengantar………...………..ii

Daftar isi……..………...……….…iv

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang………..1

B. Tujuan………..2

C. Manfaat………3

BAB II PENGELOLAN KASUS A. Konsep dan asuhan keperawatan dengan Denagan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 1. Konsep dasar Mobilisasi………4

2. Faktor yang mempengaruhi Mobilisasi……….5

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Denagan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 1. Pengkajian………..……..6

2. Analisa Data………...………..11

3. Rumusan Masalah………..………..11

4. Perencanaan………...11

C. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajia……….……….15

2. Analisa Data ………..………..17

3. Rumusan Masalah..………..19

4. Perencanaan………...…...…...20

5. Implementasi dan Evaluasi……….…...23

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan………..…………..26

B. Saran………..…………27

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Beberapa tahun terahir ini semakin banyak orang yang menderita atau mengalami suatu penyakit peredaran darah otak (PPDO) atau stroke. Penyebab kecacatan utama pada penyakit ada penyakit ini adalah pada golongan umur 45 tahun ke atas. Penyakit ini di tandai dengan munculnya tanda kehilangan rasa pada tubuh atau lemah pada bagian muka, bahu atau kaki, terutama hanya terjadi pada sebagian tubuh. Stroke sering menimbulkan permasalahan yang kompleks,baik dari segi kesehatan, ekonomi maupun social serta memerlukan pangan ang konvrehensiv termasuk upaya memulihkan dalam jangka waktu ang lama bahkan sepanjang sisa waktu pasien.

Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan paling serius dalam kehidupan modern ini. Badan kesehatan dunia memprediksi bahwa kematian stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung kurang lebih 6 Juta jiwa Pada tahuun 2010 dan akan menjadi 8 Juta jiwa pada tahun 2030. Negara amerika mencatat hamper setiap 45 detik terjadi kasus stroke dan setiap 4 detik terjdi kematian akibat stroke. Yayasan stroke Indonesia(yastroki)menyebutkan, angka kematian stroke menurut data besar rumah sakit 63,52% penduduk usia di atas 65 tahun,sedangkan jumlah penderita yang meninggal dunia lebih dari 125ribu jiwa.

Menurut Virginia Henderson terdapat empat belas kebutuhan dasar manusia. Pertama, bernapas secara normal. Kedua, makan dan minum yang cukup. Ketiga, eliminasi (buang air besar dan kecil). Keempat, bergerak dan mempertahankan postur yang diinginkan. Kelima, tidur dan istirahat. Keenam, memilih pakaian yang tepat. Ketujuh, mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan memodifikasi lingkungan. Kedelapan, menjaga kebersihan diri dan penampilan. Kesembilan, menghindari bahaya dari lingkungan dan menghindari membahayakan orang lain. Kesepuluh, berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan emosi, kebutuhan, kekhawatiran, dan opini. Kesebelas, beribadah sesuai dengan agama dan kepercayaan. Keduabelas, bekerja sedemikian rupa sebagai modal untuk membiayai kebutuhan hidup.

Ketigabelas, bermain atau berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi. Keempatbelas, belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan dan penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia (Potter & Perry, 2005).

Dari pengkajian yang telah saya lakukan pada Ny. H, saya menemukan tiga masalah kebutuhan dasar yaitu hambatan mobilitas fisik dan kurang perawatan diri. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat harus mampu menetukan prioritas masalah keperawatan yang pertama sekali harus ditangani. Melihat apa yang dikatakan Henderson, dalam kasus ini prioritas masalah yang saya temukan pada Ny. H adalah gangguan mobilitas fisik yang masuk dalam kategori bergerak dan mempertahankan postur yang diiginkan. Hal ini dikarenakan apabila tingkat mobilitas klien tidak ditingkatkan akan terjadi berbagai masalah seperti atrofi otot yang akan menyebabkan otot tidak dapat berfungsi dengan baik bahkan mengalami paralisis.

Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul Karya Tulis Ilmiah yaitu

“Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar

Mobilisasi di Lingkungan VII kelurahan Harjosari II Kecamataan Medan Amplas ”.

B. Tujuan

1. Tujuan khusus

Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk

mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah kebutuhan dasar mobilisasi khususnya pada Ny.H di lingkungan VII

2. Tujuan umum

a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny.H dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.H dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny.H dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

d. Mampu melakukan implementasi pada Ny.H dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny.H dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

C. Mannfaat

a. Mahasiswa

Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat asuhan keperawatan yang sistematis dan sesuai dengan konsep keperawatan.

b. Institusi pendidikan

Hasil Karya Tulis Ilmiah yang diperoleh dapat dijadikan konstribusi bagi peningkatan pendidikan keperawatan dan pengembangan ilmu keperawatan.

c. Masyarakat

Hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan dasar klien khususnya kebutuhan mobilisasi.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep dan Asuhan keperawatan

1. Konsep dasar mobilisasi

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009).

Jenis mobilitas antara lain:

1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada system muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorikdan sensorik.

2. Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain:

1. Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.

2. Proses penyakit/cedera

Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita stroke maka pasien yang menderite stroke akan mengalami keterbatasan mobilisasi.

3. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.

4. Tingkat energy

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.

5. Usia dan status perkembangan

Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.(Mubarak, 2008)

B. Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan mobilisasi

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).

Menurut (Hidayat, 2009)Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :

a. Riwayat keperawatan sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit system neurologis (kecelakaancerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit system musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik,depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.

c. Kemampuan fungsi motorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatanatau spastis.

d. Kemampuan mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut.

Table 2.1 Kemampuan Mobilisasi

Tingkat aktivitas/Mobilisasi Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara

penuh

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau

pengawasan orang lain

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan

orang lain, dan peralatan

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

(Sumber : Kebutuhan Dasar Manusia, Hidayat, 2009)

e. Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.

Tabel 2.2 Kemampuan Rentang Gerak

Gerak Sendi Derajat Rentang normal

Bahu

Abdukasi : Gerakan lengan kelateral dari posisi samping keatas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh.

180

Siku

Fleksi : Angkat lengan bawah ke arah depan dan kearah atas menuju bahu.

150

Pergelangan tangan

Fleksi : tekuk jari- jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.

80-90

Extensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi

80-90

Hiperextensi : tekuk jari-jari tangan kea rah belakang sejauh mungkin

80-90

Abdukasi : tekuk pergelangan tangan keposisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas

0-20

Tangan dan jari

Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari

90

Hiperextensi : tekuk jari – jari tangan sejauh mungkin 30 Abdukasi : kembangkan jari tangan 20 Addukasi : rapatkan jari-jari tangan dari posisi

abdukasi

20

Kaki dan jari

Dorsifleksi : mengerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke atas

Plantar fleksi : mengerakkan kaki sehingga jari-jari menekuk ke bawah

45-50

Inverse : memutar telapak kaki ke asmping dalam

10

Eversi : memutar telapak kaki ke samping luar (lateral)

10

Fleksi : melengkungkan jari-jari ke bawah 30-60 Ekstensi : meluruskan jari-jari kaki 30-60 Abduksi : menggerakkan jari-jari kaki satu

dengan yang lain

Adduksi : merapatkan kembali bersama- sama

15

15 ( Sumber : Kebutuhan Dasar Manusia, Hidayat, 2009)

f. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :

Table 2.3 kekuatan otot

Skala Presentase Kekuatan Normal

Karakteristik

0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat.

2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan

3 50 Gerakan yang normal melawan

gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan

tahanan minimal

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh

yang normal melawan gravitasi

dan tahanan penuh. (Sumber : Kebutuhan Dasar Manusia, Hidayat, 2009)

h. Perubahan psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.

2. Analisa Data

Data yang biasanya ditemukaan pada masalah kebutuhaan dasar gangguan mobilisasi adalah susah melakukan aktifitas sendiri, seluruh aktifitas di bantu oleh keluarga mulai dari mandi, makan dan berpakian. Diangnosa yang di ambil dari kasus mobilisasi.

3. Rumusan Masalah

Adapun masalah yang sering muncul pada ganguan mobilisasi fisik ialah : 1. Ganguan mobilitas fisik

2. Defisit perawatan diri. 3. Kerusakan integritas kulit

4. Perencanaan

Adapun rencana keperawatan menurut Mubarak (2008) yang kemungkinan muncul pada ganguan mobilisasi yaitu :

1. Ganguan mobisasi fisik.

Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secaraa mandiri

Berhubungan Dengan :

a. Gangguan persepsi kongnitif b. Imobilisasi

c. Pasien dengan teraksi d. Kelemahan dan paralisis e. Gangguan neuromuscular.

Data yang ditemukan

a. Gangguan dalam pergerakan b. Keterbatasan dalaam pergerakan c. Menurunnya kekuatan otot d. Kontraksi dan atrofi otot.

Tujuan

a. Pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas. b. Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktifitas.

Intervensi

a. Pertahankan postur tubuh dan posisi yanga nyaman b. Lakukan latihan aktif dan pasif

c. Monitor kulit yang tertekan/ dikubitus

d. Bantu pasien dalam memutuskan penggunaan alat bantu berjalan

Rasional

a. Mencegah iritasi dan mencegah kompilikasi b. Mempertahankan keamanan pasien

c. Mempertahankan keamana pasien, meningkatkan sirkulasi mencegah kontraktur

d. Meningkatkan fungsi paru

e. Monitoring gangguan inegritas kulit

f. Menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat.

2. Defisit perawatan diri

Definisi : kondisi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian atau seluruh aktifitas sehari - hari seperti makan, berpakian, mandi, dan lain – lain.

Berhubungan dengan :

a. Ganguan neuromuscular b. Menurunnya kekuatan otot

c. Menurunnya kontrol otot dan kordinasi d. Kerusakan presepsi kongnitif

e. Depresi f. Ganguan fisik

Data yang ditemukan

a. Ketidak mampuan melakukan aktivitas sehari – hari b. Frustasi

Tujuan

Pasien dapat melakuakan prawatan diri secara aman

Intervensi

a. Kaji kemampuan pasien dalam merawat diri

b. Jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan perawatan c. Selam melakuakn aktifitas berikan dukungan dan pujian kepada pasien d. Lakukan latihan aktif dan pasif

e. Berikan pendidikan kesehatan,perawatan diri seperti mandi,perwatan kuku, rambut.

Rasional :

1. Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan 2. Memberikan keamanan

3. Meningkatkan kepercayan diri 4. Meningkatkan sirkulasi darah

5. Mengecek perubahan keadaan pasien

6. Meningkatkan pengetahuan dan motivasi dalam perawatan diri 3. Kerusakan intgritas kulit

Definisai : Perubahaan epidermis dan dermis

Berhubungan dengan :

a. Gangguan sensasi b. Imobilisasi fisik c. Perubahaan sirkulasi d. Medikasi

a. Kuku terlihat kotor

b. Kulit terlihat kotor dan pasien sering gatal- gatal c. Pasien hanya mandi 1 kali sehari pada pagi hari d. Terdapat luka dekubitus pada bagian panggul

Tujuan :

a. Pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit.

b. Pasien mampu berpartisipasi terhadap pencegahan luka c. Mengetahui penyebab dan pencegahan luka

d. Tidak ada tanda – tanda kemerahan atau luka.

Intervensi :

a. Anjurkan untuk latihan mobilisasi b. Ubah posisi tiap 2 jam

c. Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi d. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin.

Rasional :

a. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

b. Menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol. c. Mempertahankan keutuhan kulit.

C. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian

Berdasarkan penugasaan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di kelurahaan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 18 Mei 2015,

mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. H. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.

a. Biodata

Seorang perempuan Ny. H berusia 74 tahun, sudah menikah, agama islam. Ny. H Bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SMP, suami sudah meninggal dunia 4 tahun lalu, yang beralamat di Jl. Bajak IV Gg. Hidayat, Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. b. Keluhan Utama

Dalam pengkajian yang di lakukan pada Ny. H, Ny. H mengatakan bahwa Ny. H sulit untuk mengerakkan tubuhnya kususnya pada tubuh bagian sebelah kanan, tampak klien tidak mampu melakukan aktifitas sehari- hari. Ny. H sudah melakukan terapi namun pada tahun 2013 dan Ny. H tidak lagi melakuakan terapi di kanakan menurut pendapat keluarga terapi yang di lakuakan tidak membuta pasien dapat pulih kembali. c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny. H sulit melakukan aktifitas sendiri selurunya aktifitas di bantu oleh keluarga mulai dari mandi, berganti pakaian dan juga BAB. Ny. H bedreas dan kemampuan mobilisasi pasien dalam tinggkat 4.

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ny. H mengalami hipertensi dari sebelum menikah hingga sekarangdan Ny.H mengalami stroke mulai dari tahun 2009. Ny. H mengatakan ketika tensi Ny. H tinggi belau hanya mengkonsumsi mentimun. Ny. H pernah di rawat di RS Metodis selama 1 minggu. Ny. H tidak memiliki riwayat alergi. Ny. H mengatakan iminisasi Ny. H tidak lengkap.

Saat di lakukan pengkajian ditemukan bahwa ayah Ny. H memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan kolestrol tinggi. Ayah Ny. H sudah meninggal dunia akibat penyakit stroke. Riwayat stroke dari ayah Ny. H diturunkaan oleh anaknya yaitu Ny. H. anggota keluarga pasien juga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. f. Riwayat Keadaan Psikososial

Keadaan emosi Ny. H saat ini stabil. Orang yang berarti saat ini buat Ny. H adalah anak - anaknya dan cucu – cucunya Ny. H mengatakan hubungan Ny. H dengan keluarganya baik. Ny. Juga mengatakan hubungannya dengan orang lain juga baik. Tidak ada hambatan dalam hubungan dengan orang lain. Ny. H menganut agama islam.

g. Pemeriksaan Fisik

Saat di lakukan pengkajian, keadaan Ny. H compos mentis, tekanan darah pasien 160/100 mmHg, suhu 37 C, nadi 83x/i, RR 22x/i, TB 155 cm, BB 54 kg.

Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut di dapati bentuk kepala bulat dan simetris, penyebaran rambut merata, rambut tampak kotor dan bau apek, tidak ada benjolan.

Pada pemeriksaan wajah, wajah kulit pasien sawo matang dengan struktur wajah bulat dan simetris, penampilan berminyak. Mata lengkap Dan simetris. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal, tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasaan menggunakan cuping hidung, bentuk daun telinga normal dan simetris, ukuran telingga simetris kiri dan kanan, lubang telingga paten dan tampak kotor, ketajaman pendengaran baik. Pada pemeriksaan bibir, di dapati bahwa bibir merah muda dan lembab, pada pemerikaan mulut, di dapati mulut simetris. Pada pemeriksaan gigi terdapat gigi tampak kotor. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, suara normal.tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Warna kulit sawo matang.

Pada pemeriksaan thoraks/ dada nomal, simetris tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksan paru gerak dad tampak normal, suara perkusi

resonan dan saat auskultasi suara nafas veskuler dan tidak ada suara tambahaan. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ada di temukan benjolan dan nyeri tekan. h. Pola makan dan minum

Frekuensi makan Ny. H 3 kali 1 hari. Ny. H nafsu makannaya baik. Ny. H tidak ada mengalami nyeri pada ulu hati. Ny. H tidak memiliki alergi pada makanan Ny. H juga tidak ada kesulitan dalam menelan.

i. Perawatan diri/ personal hygine

Kebersiahan Ny. H kurang. Ny H hanya mandi 1x sehari, kulit tampak kusam. Gigi kotor. Kebersihaan kuku tangan dan kaki Ny. H tampak kotor dan panjang.

j. Pola kegiatan/ aktifitas

Pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari- harinya secara mandiri seluruh aktifitas pasien bantu oleh keluarga mulai dari memenuhi kebutuhaan dasar, sperti mandi, makan, eliminasi dan mengganti pakaian.

k. Pola eliminasi

Pola BAB Ny. H teratur 1x sehari pada pagi hari. Karakter feses lembek, kuking dan tidak ada riwayat pendarahaan.

Pola BAK 6-7 kali sehari. Karakter urine kuning keruh, berbau khas. Tidak ada kesulitaan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunan diuretik.

2. ANALISA DATA

Berdasarkan asil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 Mei 2015 dari data - data yang di peroleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Dari analisa data yang di lakukan di temukan tiga masalah keperawtan yaitu : Gangguan Mobilisasi fisik, Defisit Perawatan diri, kerusakan integritas kuli.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1 Data subjektif :

Pasien mengatakan tidak dapat bergerak kuhususnya pada bagian tubuh sebelah kanan

Data objektif :

Tampak pasien tidak mampu melakukan aktifitas sehari – hari secara mandiri, pasien bedrest kekuatan ototnya skala 2 persentasi 5 tingkat ketergantungan pasien 4 seluruh aktifitas pasien di bantu oleh keluarga.

kakunya bagian tubuh sebelah kanan

Nyeri

Sulit beraktifitas

Gangguan mobilisasi fisik

2 Data subjektif :

Keluarga pasien mengatakan pasien hanya mandi 1 kali sehari pada pagi hari dan hanya mengganti pempes 1 kali sehari.

Data objektif :

Terlihat pada kulit kepala pasien kotor, kuku pasien panjang, dan juga terlihat luka dekubitus pada panggul pasien.

Tidak mampu perwatan diri secara

mandiri

Mandi hanya dilakukan di pagi hari

Kulit terlihat kotot dan kuku tangan panjang.

Defisit perawatan Diri

3 Data subjektif :

Pesien mengatakan sakit bagian pinggul, dan pasien mengatakan aktifitasnya di lakukan tirah baring

Data objektif :

Terdapat luka dekubitus di bagian pinggul, luas luka 6cm, warna luka kekuningan, bentuk luka dekubitus bulat, tepi luka berwarna hitam, bau luka dekubitus khas kusus bau luka.

kekuatan otot

Tirah baring

Luka dekubitus

kerusakan integritas kulit

3. Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil pengkajian yang di lakukan pada tangal 19 Mei 2015 dari data yang di peroleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Dari analisa data yang di lakukan tiga masalah keperawatan yaitu :

1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal di tandai dengan pasien mengatakan sulit bergerak khususnya pada tubuh bagian kanan, tampak pasien tidak mampu melakukan aktifitas sehari- hari secara mandiri, semua aktifitas dibantu oleh keluarga.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilisasi fisik ditandai dengan pasien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, terlihat pada kulit kepala pasien terlihat kotor, dan kuku tangan terlihat panjang.

3. Kerusakan integritas kulit behubungan dengan mobilisasi fisik ditandai dengan kerusakan pada lapisaan dermis/ dekubitus hanya terbaring di atas tempat tidur.

4. Perencanaan keperawatan Hari/

Tanggal No Dx

Tujuan/Kriteria Hasil Rencana tindakan Rasional

1

Tujuan dan keriteria hasil NOC :

Menunjukan tingkat mobilisasi, ditandai dengan inikator (1-5): ketergantungan,membut uhkan bantuan orang lain dan alat.

Penanpilan yang seimbang

Penampilan posisi tubuh

Pergerakan sendi dan otot

Melakukan

perpindahan/ ambulasi( berjalan).

Hasil yang di sarankan NOC

Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri

Kemampuan untuk melakukan pergerakan

1. Anjurkan pasien latihan ROM

aktif/pasif. 2. Awasi seluruh

kegiatan mobilisasi Untuk melatih pasien dalam mobilisasi. ROM aktif/pasif untuk mempertahank an atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Untuk pengembanga n perencanan dan mempertahank an/ meningkatkan mobilisasi fisik

yang bermanfaat

Kemampuan untuk mengubah bentuk tubuh

Kemamapuan untuk melakukan tugas fisik paling dasar dan aktifitas perawatan sendiri

2

Tujuan dan kreteria hasil :

Mendemonstrasikan tehnik/ perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan prawatan diri.

Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri. Mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas memberikan sesuai kebutuhan 1. Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan (sekala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari – hari 2. Hindari

untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat di lakukan sendiri, tetapi beriakan bantuan sesuai Membantu dalam mengantisipasi / merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individu Meningkatkan kemandirian dan harga diri.

Mendukung kemandirian fisik

Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan

kebutuhan 3. Pertahankan

mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan 4. Berikan

umpan balik yang positif untuk setiap usaha ang di lakukan atau keberhasila nnya. kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu

3

Tujuan dan kreteria hasil :

Mempunyai kulit yang utuh

Menunjukkan ruitinitas perawatan kulit yang efektif

Meningkatkan makanan secara adekuat untuk meningkatkan integritas

1. Kaji adanya kerusakan kulit (misalnya, ujung tempat tidur, ketidak mampuan untuk bergerak ) 2. Anjurkan Mengetahui kulit dari adanya ruam/ lecet, warna dan suhu, area kemerahan atau rusak

Alat tenun yang bersih dan rapi mengurangi

kulit. menggunak an kasur penurunan tekanan 3. Anjurkan

pada klien untuk mengubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali

resiko kerusakan kulit dan mencegah masuknya mikroorganis me Untuk mencegah penekanan yang terlalu lama yang dapat menyebabakan terjadinya dekubutus 5. Implementasi Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan

Evaluasi ( SOAP )

Selasa, 19 Mei 2015

1

- Menganjurkan pasien dalam latihan ROM aktif / pasif.

- Mengubah posisi pasien

minimal setiap dua jam

:

Pasien mengatakan sulit braktifitas dan sulit jika melakukan pergerakan/ pindah posis

O:

- Tampak semua aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga

- Pasien tampak lemah saat bergerak

- Mampu

melakukan latihan rentang gerak yang di anjurkan A :

Masalah kerusaakan hambatan mobilisasi fisik belum teratasi.

P :

Tindakan keperawatan di lanjutkan.

Rabu, 20 Mei 2015

2 _- Mengkaji

kemampuan dan tingkat kekuatan ( sekala 0-4) untuk melakukan

kebutuhan sehari – hari

- Menghindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai

Pasien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, dan mandi hanya dilakukan di pagi hari dan terkadang

O:

Terlihat pada kulit kepala pasien kotor, dan kuku tangan terlihat panjang

A:

kebutuhan - Memberikan

umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang di lakukan atau keberhasilannya.

diri belum teratasi

P:

Tindakan keperawatan di lanjutkan

Kamis, 21 Mie 2015

3 Mengkaji adanya kerusakan kulit

(misalnya, ujung tempat tidur, ketidak mampuan untuk bergerak)

Menganjurkan

menggunakan kasur penurunan tekanan

Menganjurkan kepada pasien untuk mengubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali

S:

Pasien mengatakan sakit pada bagian panggul, dan aktifitasnya dilakukan tirah baring

O:

Terdapat luka dikubitus di bagian panggul.

A:

Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P:

Tindakan keperawatan di lanjutkan.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Setelah di lakukan proses keperawatan pada Ny. H yang di mulai dari Pengkajian, Rumusaan masalah, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi disimpulkan

diagnosa keperawatan yang di peroleh dari Ny. H adalah :

1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal di tandai dengan pasien mengatakan sulit bergerak kususnya pada tubuh bagian kanan, tampak pasien tidak mampu melakukan aktifitas sehari – hari secara mandiri, semua aktifitas dibantu oleh keluarga.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilisasi fisik di tandai dengan pasien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, terlihat pada kulit kepela pasien terlihat kotor dan kuku tangan terlihat panjang.

3. Kerusakan integritas kulit berubungan dengan mobilisasi fisik ditandai dengan kerusakan pada lapisaan dermis/ dekubitus hanya terbaring diatas tempat tidur.

Dan yang menjadi prioritas masalah keperawatan pada Ny. H adalah hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal ditandai dengan pasien mengatakan sulit bergerak khususnya pada tubuh bagian kanan, tampak pasien tidak mampu melakukan aktifitas sehari- hari secara mandiri.

Intervensi yang di lakukan adalah memberikan informasi pendidikan kesehatan tantang pentingnya mobilisasi bagi tubuh dan mengajarkan pasien/ keluarga tentang mobilisasi agar pasien tidak terkena luka dikubitus.

Dari implementasi yang di lakukan di peroleh hasil evaluasi bahwa masalah teratasi sebagian

B. SARAN

Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan melalui asuhan keperwatan yang lebih inovasi lagi b. Masyarakat

Dalam pengobatan/ pemulihan diharapkan perawat memberikan pemahaman pada pasien/ keluarga terhadap kesehatan citra tubuh yang berdasarkan kebutuhan biologis, pisikologi, spiritual.

c. Keluarga pasien

Keluarga untuk segera bertindak dalam penyembuhan serta

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi .2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Hidayat. A.A.A.2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manuisa Aplikasi konsep dan Proses

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Mubarak, W.I. (2005). Buku ajar kebutuhan dasar manusia teori dan aplikasi dalam praktik.

Jakarta : EGC

Potter, A.P. & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses dan Praktik. Edisi Keempat. Jakarta: EGC

Potter, A.P. & Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Lampiran

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 78 tahun Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Bajak IV Gg. Hidayah Golongan Darah : o

Tanggal Pengkajian : 18 mei 2015 Diagnosa Medis : stroke

II. KELUHAN UTAMA

Ny. H mengalami stroke sejak 2010 dan pasien mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kanan. Pasien mengeluh karna tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provacative/ palliative

1. Apa penyebabnya

Ny. H menagtakan dia menalami hipertensi dan kolesterol tinggi 2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan.

Ny. H sudah melakukan terapi B. Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatak sulit untuk mengerakan anggota tubuh sebealah kanan. 2. Bagaimana dilihat

Pasien terlihat terbaring lemah di atas tempat tidur dan semua aktifitas pasien di bantu oleh keluarga.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Seluruh anggota tubuh bagian kanan 2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan yang di alaminya tidak menyebar

D. Severity

Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu karean tidak biasa melakukan kegiatannya secara mandiri.

E. Time

Tidak di dapat pada pengkajian

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami hipertensi dan kolestrol tinggi mulai dari pasien sebelum menikah dan pasien terkena stroke pada tahun 2009 B. Pengobatan/ tindakan yang di lakukan

Keluarga pasien mengatakan kalau pasien demam atau flu hanya membeli obat di apotik dekat rumah

C. Pernah dirawat/ diopersi

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat di RS. Metodis,dan pasien juga mengatakan pasien pernah dioperasi pada tahun 2009 dengan penyakit kanker payudara di RS. Metodis

D. Lama dirawat

Keluarga pasien mengatakan lama di rawat di RS. Metodis selama 2 minngu E. Alergi

Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan/ minuman dan obat

F. Imunisasi

Keluarga pasien mengatakan imunisasi pasien tidak lengkap

A. Orang tua

Keluarga pasien mengatakan kedua orang tua pasien sudah meninggal B. Saudara kandung

Keluarga pasien mengatakan saudara kandung pasien sudah ada yang meninggal.

C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya terdapat penyakit keturunan seperti hipertensi dan kolestrol tinggi

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Keluarga pasien mengatakan kakak pasien sudah meninggal dan adik perempuan pasien yang paling kecil juga sudah meninggal

F. Penyebab meningal

Pasien mengatakaan kakak pasien meninggal tidak tau kenapa karena meninngalnya tiba-tiba, dan adik pasien meinggal karna melahirkan.

VI. RIWAYAT KEADAAN PISIKOSOSIAL

A. Presepsi pasien tentang penyakitnya

Keluarga pasien mengatakan pasien menerima segala kondisinya. B. Konsep diri

1. Gambaran diri : pasien sudah menerima keadaan yang sekarang, dan semangat untuk sembuh

2. Ideal diri : pasien yakin akan sembuh, dan dapat beraktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain.

3. Harga diri : pasien tidak malu dengan kondisinya sekarang 4. Peran diri : pasien sebagai seorang ibu dan seorang nenek 5. Identitas : pasien sebagai seorang ibu

C. Keadaan emosi

D. Hubungan sosial a. Orang yang berarti

Pasien menagatakan anaknya seseorang yang berarti karena anaknya yang selama ini merawatnya

b. Hubungan dengan keluarga

Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik tidak ada masalah

c. Hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan hubungan pasien dengan orang lain baik d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan hubungan pasien dengan anggota keluarga, tetanggga dan orang- orang yang ada disekitarnya tergolong akrab. Tidak ada masalah dalam kegiatan sosial.

e. Spiritual

Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan sulit untuk menjalankan ibadah sholat taetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhananya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Keadaan pasien compos mentis, posisi pasien tidur terlentang, penampilan sesuai dengan usia,keterbatasan melakukan aktifitas.

B. Tanda – tanda vital

a. Suhu tubuh : 37 C

b. Tekanan darah : 160/100 mmHg c. Nadi : 83x/i

d. Pernapasan : 22x/i e. TB : 155 cm f. BB : 54 Kg C. Pemeriksaan head to toe

a. Bentuk : Bentuk kepala lonjong

b. Ubun- ubun : Ubun- ubun ditutupi rambut lurus berwarna putih

c. Kulit kepala : Tidak ada lesi, kebersihan kulit kepala kurang baik Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus merata warna putih 2. Bau : Rambut pasien agak sedikit berbau

apek

3. Warna : Normal Wajah

1. Warna kulit : Sawo mateng

2. Struktur wajah : Simetris/ tidak ada luka Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisaan : Mata keadaan simetris kiri dan kanan 2. Palpebra : (-)

3. Konjungtiva : Sekelera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis 4. Pupil : Isokor 0,3 mm kanan dan kiri

5. Cornea dan iris : Normal warna merah dan jernih

6. Visus : Refleksi pupul baik, ketajaman mata mulai berkurang 7. Tekanan bola mata : Tekanan bola mata normal

Hidung

1. Tulang hidung dan posisi seputum nasi : Tulang hidung dan posisi septum nasi dalam keadan normal

2. Lubang hidung : Kebersihan cukup, lubang simetris, penciuman baik dan tidak ada benjolan

1. Bentuk telingga : Simetris kiri dan kanan 2. Ukuran telingga : Normal

3. Lubang telingga : Serumen tidak ada, normal dan bersih 4. Ketajaman pendengaran : Pendengaran cukup baik

Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Bibir kasar pada permukaan 2. Keadaan gusi dan gigi : Tidak terdapat pendarahan 3. Keadaan lidah : Tidak ada kelainan/ stomatitis 4. Orafaring : Tidak ada masalah

Leher

1. Posisis trahea : Keadaan simetris

2. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid 3. Suara : Normal

4. Kelenjar limfe :Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe 5. Vena jugularis : Tidak menonjol

6. Denyut nadi karotis : Denyut teraba dan teratur Pemeriksaan integumen

1. Kebersihan : Kebersihan kulit kurang terjaga, hanya mandi 1 kali sehari

2. Kehangatan : Kulit hangat

3. Warna : Sawo mateng, tidak pucat 4. Turgor : <3 detik

5. Kelembaban : Kelembaban kulit normal 6. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainaan pada kulit Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi ( bentuk benjolan : simetris tidak ada benjolan 2. Auskultasi : peristaltik 12x/ menit

3. Perkusi ( suara abdomen ) : Tympani

4. Palpasi ( tanda nyeri benjolan ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada ascites.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra ) : kebrsihan baik, persebaran rambut pubis meratan dan berwarna putih

2. Anus dan preneum(lubang anus, kelainan pada anus perineum) : tidak ada kelainan

Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas ( kesimetrisaan, kekuatan otot, edema) :

1. Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan, ROM tergaganggu, kekeuatan otot 2, tidak ada edema

2. Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, berhubung dengan penyakit stroke pasien yang sudah 5 tahun di almai pasien.

Pemeriksaan neorologi ( nervus cranialis ) 1. Nervus Olfaktorius/ N I

Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik 2. Nervus Optikus/ N II

Pasien masih mampu melihat dengan baik

3. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusen/ N VI Pasien mampu mengerkkan bola mata dengan baik

4. Nervus Trigeminus/ N V

Pasien mampu untuk membedakan panas/dingin, tajam/tumpul. 5. Nervus Fasalis/ N VII

Pasien tidak sepenuhnya mampu mengerakan otot wajah 6. Nervus Vestibulocochlearis/ N III

Pasien masih mampu mendengar dengan baik 7. Nervus Glossopharingeus/ N IX, vegus/ N X

Pasien masih mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka mulutnya dengan baik.

8. Nervus Aksesorius/ N XI

Pasien mampu mengerakan tangan sebelah kiri tetapi tidak pada tangan sebelah kanan.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI

I. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/ hari : 3 kali sehari 2. Nafsu/ selera makan : ada nafsu makan 3. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri

4. Alergi : tidak ada terhadap makanan 5. Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah

6. Waktu pemberian makan : pagi 06.00 wib, siang 13.00 wib, malam 18.00 wib

7. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi makan bias di habiskan

II. Perawtan diri/ personal hygine

1. kebersihan tubuh : 1 kali sehari, dilap keluarga 2. kebersihan gigi dan mulut : 1 kali sehari

3. kebersihan kuku dan tangan : kuku kaki dan tangan panjang

III. Pola kegiatan/ aktifitas

1. Uraian aktifitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total : pasien dibantu oleh keluarga setiap makan, mandi, mengganti pakaian, pasien tidak dapat melakukannya secara sendiri.

2. Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit : pasien hanya berdoa di atas tempat tidur dan membaca al-qur`an.

IV. Pola eliminasi A. BAB

2. Karakter feses : konsistensi lembek 3. Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan 4. BAB terakhir : pagi

5. Diare : tidak ada diare 6. Penggunaan laksatif : tidak ada

B. BAK

1. Pola BAK : 6-7 kali sehari 2. Karakter urine : warna kuning

3. Nyeri/ ras terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada rasa nyeri

4. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ad riwayat penyakit

5. Pengunaan diuretik : tidak ada pengunaan diuretik 6. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah

IX. POLA KEBIASAN TIDUR

a. Waktu tidur : pasien tidur pukul 22.00 wib b. Waktu bangun : pasien bangun 06.00 wib c. Maslah tidur : tidak ada masalah tidur

d. H hal yang mempermudah tidur : pasien mengatakan pasien membaca al-qur`an pada saat sulit tidur

e. Hal- hal mempermudah bangun : pasien mengatan sering terbangun pada saat kepaa pasien terasa pening.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal/

pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP )

Rabu

20 mei 2015 10.00 WIB

Dx. 1

- Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/ pasif - Awasi seluruh kegiatan

mobilisasi.

- Ubah posisi pasien minimal setiap 2 jam

S :

Pasien masih mengatakan sulit beraktifitas

O :

- Aktiftas paien di bantu keluarga

- Pasien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang di anjurkan

- Pasien mengubah pasisi tiap 2 jam sekali

A :

Masalah kerusakan mobilisasi fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan lanjutkan

13.00 WIB

Dx. 2

- Mengkaji adanya kerusakan kulit ( misalnya, ujung tempat tidur ketidak mampuan untuk bergerak) - Menganjurkan pada klien

untuk merubah posisi S :

Pasien mengatakan sakit bagian panggul dan pasien juga mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring

tidurnya setiap 2 jam sekali Terdapat luka dekubitus dibagian panggul.

A :

Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan dilanjutan

16.00 WIB

Dx. 3

- Mengkaji kemampuan dan tingkat kekeuatan (skla 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari- hari

- Menghindari untuk melakukan seuatu untuk pasien yang dapat di lakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

- Mempertahankan

mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan - Memberikan umpan balik

ang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

S :

Pasien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

- Tampak keluarga membantu dalam perawatan diri pasien - Pasien tampak lebih

segar dan terlihat nyaman

A :

Defisit perawatan diri teratasi sebagian

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

Hari/tanggal/

pukul Implementasi kepearwatan Evaluasi ( SOAP )

Kamis 21 mei 2015 10.00 WIB

Dx. 1

- Mengajarkan pasien dan bantu dalam proses perpindahan (misalnya, miring kanan dan kiri dan pindah ke kursi)

- Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/ pasif - Ubah posisi pasien minimal

setiap dua jam sekali

S :

Pasien mengatakan sulit beraktifitas

O :

- Aktifitas pasien di bantu oleh keluarga - Pasien mampu

melakukan latihan rentang gerak

- Pasien mengubah posisi dua jam sekali A :

Masalah gangguan mobilisasi fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan di lanjutkan

11. 00 WIB - Mengkaji adanya kerusakan kulit

- Menganjurkan pasien memgubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali

S :

Pasien mengatakan sakit pada bagian panggul dan pasien mengatakan aktifatsnya di lakukan tirah baring

O :

Terdapat luka dekubitus di bagian panggul.

A :

Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P :

Tindakan keperwatan di lanjutkan

14.00 WIB - Mempertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan

- Memberikan umpan balik yanga positif untuk setiap usaha yang di lakukan atau keberhasilan

- Menghindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat di lakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

S:

Pasien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

- Pasien tampak lebih segar dan terlihat nyaman

- Rambut dan kuku pasien terlihat rapi dan bersih

A :

Defisit perawatan diri masih belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

Pasien masih mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka mulutnya dengan baik.

8. Nervus Aksesorius/ N XI

Pasien mampu mengerakan tangan sebelah kiri tetapi tidak pada tangan sebelah kanan.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI

I. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/ hari : 3 kali sehari 2. Nafsu/ selera makan : ada nafsu makan 3. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri

4. Alergi : tidak ada terhadap makanan 5. Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah

6. Waktu pemberian makan : pagi 06.00 wib, siang 13.00 wib, malam 18.00 wib

7. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi makan bias di habiskan

II. Perawtan diri/ personal hygine

1. kebersihan tubuh : 1 kali sehari, dilap keluarga 2. kebersihan gigi dan mulut : 1 kali sehari

3. kebersihan kuku dan tangan : kuku kaki dan tangan panjang III. Pola kegiatan/ aktifitas

1. Uraian aktifitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total : pasien dibantu oleh keluarga setiap makan, mandi, mengganti pakaian, pasien tidak dapat melakukannya secara sendiri.

2. Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit : pasien hanya berdoa di atas tempat tidur dan membaca al-qur`an.

IV. Pola eliminasi A. BAB

2. Karakter feses : konsistensi lembek 3. Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan 4. BAB terakhir : pagi

5. Diare : tidak ada diare

6. Penggunaan laksatif : tidak ada

B. BAK

1. Pola BAK : 6-7 kali sehari 2. Karakter urine : warna kuning

3. Nyeri/ ras terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada rasa nyeri

4. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ad riwayat penyakit

5. Pengunaan diuretik : tidak ada pengunaan diuretik 6. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah

IX. POLA KEBIASAN TIDUR

a. Waktu tidur : pasien tidur pukul 22.00 wib b. Waktu bangun : pasien bangun 06.00 wib c. Maslah tidur : tidak ada masalah tidur

d. H hal yang mempermudah tidur : pasien mengatakan pasien membaca al-qur`an pada saat sulit tidur

e. Hal- hal mempermudah bangun : pasien mengatan sering terbangun pada saat kepaa pasien terasa pening.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal/

pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP )

Rabu

20 mei 2015 10.00 WIB

Dx. 1

- Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/ pasif - Awasi seluruh kegiatan

mobilisasi.

- Ubah posisi pasien minimal setiap 2 jam

S :

Pasien masih mengatakan sulit beraktifitas

O :

- Aktiftas paien di bantu keluarga

- Pasien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang di anjurkan

- Pasien mengubah pasisi tiap 2 jam sekali

A :

Masalah kerusakan mobilisasi fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan lanjutkan

13.00 WIB

Dx. 2

- Mengkaji adanya kerusakan kulit ( misalnya, ujung tempat tidur ketidak mampuan untuk bergerak) - Menganjurkan pada klien

untuk merubah posisi S :

Pasien mengatakan sakit bagian panggul dan pasien juga mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring

tidurnya setiap 2 jam sekali Terdapat luka dekubitus dibagian panggul.

A :

Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan dilanjutan

16.00 WIB

Dx. 3

- Mengkaji kemampuan dan tingkat kekeuatan (skla 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari- hari

- Menghindari untuk melakukan seuatu untuk pasien yang dapat di lakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

- Mempertahankan

mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan - Memberikan umpan balik

ang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

S :

Pasien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

- Tampak keluarga membantu dalam perawatan diri pasien - Pasien tampak lebih

segar dan terlihat nyaman

A :

Defisit perawatan diri teratasi sebagian

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

Hari/tanggal/

pukul Implementasi kepearwatan Evaluasi ( SOAP )

Kamis 21 mei 2015 10.00 WIB

Dx. 1

- Mengajarkan pasien dan bantu dalam proses perpindahan (misalnya, miring kanan dan kiri dan pindah ke kursi)

- Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/ pasif - Ubah posisi pasien minimal

setiap dua jam sekali

S :

Pasien mengatakan sulit beraktifitas

O :

- Aktifitas pasien di bantu oleh keluarga

- Pasien mampu

melakukan latihan rentang gerak

- Pasien mengubah posisi dua jam sekali A :

Masalah gangguan

mobilisasi fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan di lanjutkan

11. 00 WIB - Mengkaji adanya kerusakan kulit

- Menganjurkan pasien memgubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali

S :

Pasien mengatakan sakit pada bagian panggul dan pasien mengatakan aktifatsnya di lakukan tirah baring

O :

Terdapat luka dekubitus di bagian panggul.

A :

Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P :

Tindakan keperwatan di lanjutkan

14.00 WIB - Mempertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan

- Memberikan umpan balik yanga positif untuk setiap usaha yang di lakukan atau keberhasilan

- Menghindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat di lakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

S:

Pasien mengatakan belum

mampu melakukan

perawatan diri secara mandiri

O :

- Pasien tampak lebih segar dan terlihat nyaman

- Rambut dan kuku pasien terlihat rapi dan bersih

A :

Defisit perawatan diri masih belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan