SESI 11b HUBUNGAN KODE DIAGNOSIS dengan SISTEM PENAGIHAN BIAYA

SESI 11b HUBUNGAN KODE DIAGNOSIS dengan SISTEM PENAGIHAN BIAYA

  Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga (Jakarta, Rev. 2015)

DISKRIPSI

  Satu di antara aspek terkomplek sistem Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan adalah:

  

Memperoleh kembali penggantian biaya

pelayanan rawat dan asuhan medis pasiennya

KUANTITAS & KUALITAS PRODUK

  Era Globalisasi Ekonomi membuka peluang tebukanya Pasar Bebas

  Pelayanan Kesehatan Manajemen mengembangkan Kuantitas dan Kualitas Produk Jasa Pelayanan Yang mampu Bersaing meraih Pangsa Pasar

PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

  Diperlukan akibat:

• Globalisasi Busines • Inovasi Teknologi • Perubahan Sospol • Meningkatnya Kesadaran • & Tuntutan Pelanggan Mengubah dengan cepat Lingkungan Business

Persaingan Pasar yang Berat

• Organisasi Privat/Publik Harus berupaya mengukur:

  PENINGKATAN

• Produktifitas • Kualitas Pelayanan • Kemampuan Bersaing

Pendekatan Manajemen Baru

  akan berkisar pada:

TELOKOMUNIKASI

  &

  Untuk: Meng-counter Tekanan pada Organisasi

DORONGAN TERBESAR adalah

• PERUBAHAN-PERUBAHAN

  TEKNOLOGI INFORMASI

  yang Menjadi INTI dari berbagai

  INOVASI

  yang digunakan organisasi sebagai kunci untuk

  SUKSES & SURVIVE

  

Foundation

of Information Technology

  

BUSINESS ENVIRONMENT: 1. Hard & Soft ware, Interface,

Business Networks , Database Problems & Opportunity

  3. System analysis & Design development SOLUTION

   IT SUPPORT SOLUTION Increase productiivity, Mission critical systems, provitabilty, group work, decision support Seize opportunity communication intelligent systems enhance Buss. Perform.

  MANAGEMENT OF IT ORGANISING-IMPLEMENTATION – SECURITY & IMPACT

  

DESIGN & IMPLEMENTATION

OF HEALTH INFORMATION SYSTEM

(WHO, Geneve, 2000)

  

Situational

analysis

Priority Evaluation setting INFORMATION

   Option Implementation PROGRAMMING & monitoring (A Good Medical – Health Record)

   yang

• Akurat,
• Komplit dan
• Tepat waktu bagi: Kesinambungan asuhan medis pasien.

   Apa DIAGNOSE –nya?

  (lanjutan-1)

  yang - akurat,

• komplit,

  bagi: - proses pengkodean diagnoses

  dan

• - prosedure tindakan yang terkait

  bagi : Rincian penagihan biaya pelayanan yang penting bagi Kelangsungan hidup institusinya.

  (lanjutan-2)

  Di samping harus mampu menyediakan data mentah bagi kepentingan penagihan

   biaya rawat, Unit Kerja Informasi Kesehatan harus mampu menghasilkan: Informasi Klinis bagi Perencanaan

  berbagai tipe pelayanan asuhan yang perlu diselenggarakan dan dikembangkan institusi terkait.  Efisien & Efektif

  

Contoh: Pokok Permasalahan

• Di USA

  Disebut bahwa: Besarnya biaya asuhan kesehatan dan bagaimana cara pembayaran kembali merupakan masalah besar. Dari tahun ke tahun, biaya kesehatan terus membumbung tinggi, pada:

• th. 1960 menduduki 5.3%
• th. 1970  7.5%, th. 1980  9.5% dan th. 1993  14%. Saat ini?

  

Apa Sebabnya?

• Dipercaya akibat adanya:

  Peningkatan :

• akses ke asuhan kesehatan
• jumlah tempat tidur tersedia di RS
• oversupply dan maldistribusi tenaga medis
• jumlah orang yang terjaring Asuransi Kesehatan.

  (Lanjutan)

  Peingkatan :

• Kemajuan teknologi medis

  Diagnostik dan Terapuetik

• Penduduk lansia
• Usia harapan hidup - Pemanfaatan pelayanan .

  Asuhan Kesehatan lansia

• Perubahan pola DIAGNOSES

   yang tentu juga terjadi di Indonesia!

  

  

Di Bumi tercinta Indonesia

• Terpengaruh oleh jumlah penduduk yang terus meningkat, akibat:
• Program KB yang tersendat-sendat>- Peningkatan:>masalah balita kurang gizi
• kembalinya penyakit infeksi menular tertentu
• narkoba yang sulit ditanggulangi
• HIV/AIDS yang meningkat tajam
• bangunan RS bertaraf internasional

Naiknya Biaya yang Tajam Memerlukan pelaksanaan pengukuran pengendalian biaya

  ( USA: Pemerintah Federal menjadi pelopor pengendali biaya (cost containment), walau kemudian diikuti perusahaan swasta dan industri)

USA

• Pemerintah sangat berkenan karena pemerintah adalah pembiaya/pembayar utama pelayanan asuhan kesehatan rakyatnya.
• Swasta dan Industri hanya menanggung sebagian besar sisa pengeluaran yang dilaksanakan melalui keuntungan pengasuransian pegawainya.

  USA (Lanjutan)

• Pemerintah dan Badan Industri menuntut: adanya keseimbangan antara:
• biaya pengeluaran dan
• mutu produk yang akan mereka beli/bayar.

   Apa alat ukur kualitas produknya?

  

   Bagaimana cara pengukurannya?

IPTEK >>  BIAYA

  APAKAH:

  

EFEKTIF? EFISIEN?

SESUAI ETIKA?

Atau hanya untuk

memenuhi

  

TUNTUTAN EKONOMIK?

Bukti ada pada ‘DIAGNOSIS’

PERLU:

  ANALISIS KONTROL EVALUASI Pada: MASUKAN – PROSES – KELUARAN

  

OUTCOME ???

DIAG. Masuk  PROS. DIAG  FINAL DIAGNOSIS & TERAPI KLINIS (Rupiah) (Rupiah)

  

KEM-KES di INDONESIA

• • Sudah berjalan 5 -7 tahun, mengendalikan besarnya

  pembiayaan pelayanan asuhan kesehatan bagi yang tidak mampu melalui: Program: Jamkesmas, Jamkesda dan Gakin dengan memberlakukan sistem INA-DRGs yang saat ini dikembangkan menjadi INA-CBGs untuk menentukan besarnya rincian biaya yang harus dibayar kembali pengguna jasa pelayanan! . Sudah sejauh mana keberhasilannya ?  Perlu di-Audit dan di-Evaluasi secara ilmiah!

  (lanjutan)

• Keberhasilan pengoperasian sistem memerlukan ketersedianya:

  Tenaga Profesional

   Rekam Medis – Informasi Kesehatan

  yang handal dalam jumlah yang memadai untuk bisa disebar ke seluruh

  Unit Fungsional pelayanan kesehatan di seluruh daerah di bumi Indonesia.

• Kata /phrasa

  Sebutan yang diderita seorang pasien atau

  Keadaan/Kondisi yang menyebabkan Pasien:

• Memerlukan - Mencari - Menerima asuhan medis/

  pelayanan kesehatan

  (Medical care & health care)

  

ICD , WHO

• Memberi batasan definisi Diagnoses:

  Bisa:

• Penyakit & Penyebab Penyakit
• - Bentuk cedera - Kecacatan - Keadaan (Kondisi) masalah terkait kesehatan.

  DIAGNOSE

  Atau

• Serangkaian Diganoses - Kombinasi Diagnoses - Ringkasan Diagnoses Adalah penting bagi analisis
• Asuhan Medis - & Pelayanan Kesehatan Institusi

   ??? Besarnya Biaya yang harus

Tersedia dan Dibayar kembali ? ?? + ?

  

BIAYA & PERFORMANCE

RS Perlu RS Perlu memperkirakan memonitor profl asuhan klinik P-MIX & TERAPI + OUTPUT

  

= PERFORMANCE=

RS Perlu Mengetahui BIAYA RS Perlu RS Perlu memonitor BIAYA Bidang kerja Struktural

  

= PERFORMANCE=

  = PERFORMANCE= OUTCOME ASUHAN KLINIK PASIEN BER-DIAGNOSIS Sembuh Perlu kontrol ulang, dirujuk atau meninggal . ? Biaya pelayanan asuhannya?

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

• Input  Proses  Output

Outcome Manual MR/HR INFORMATION Automatic - Administratif/

   fnansial

• - Clinical/Medical = DATA DIAGNOSES

SISTEM REKAM KESEHATAN

  A Good Good Good MR/HR PROGRAM

  INFORMATION MANAGEMENT

• - Effective?
• - Efficient ? ? Good MR/HR
• - Complete - Accurate Good - Timely DATA DIAGNOSES

DIAGNOSES = BIAYA

  (1)Biaya yang harus ditanggung institusi pelayanan untuk menyiapkan segala keperluan manajemen keperawatan, pemeriksaan, terapi medis atau tindakan diagnostik dan operasi pasiennya.

  (2)Honor para tenaga medis yang terkait.

  (Lanjutan)

  (3)Tagihan yang harus dibayar kembali pasien atau pihak ketiga pembiaya pelayanan

  Masalahnya:

  Berapa besar jumlahnya? Apa yang menentukan besarannya? Bagaimana menghitungnya?

DIAGNOSIS FINAL

  

BAGAIMANA

MENENTUKAN DIAGNOISIS FINAL (PULANG)

dan

BAGAIMANA MEMILIHNYA DI ANTARA

  

DIAGNOSES

  

PERLU ATURAN YANG DIKETAHUI

& DITAATI BERSAMA!

  Pendekatan hypothetico-deductive * _{presents with a problems} Patient _{Ask questions (ID/CC/HPI) **} Forms initial hypotheses _{(HPI/PMH/FH/SH/ROS) **} Ask more question Patient recovers; No further care

  Examine patients (PE) ** needed Refne _Patient

  Perform laboratory tests _dies hypotheses Perform radiological studies Observe results _{Select most Diagnostic tests} Perform

  Treat _{likely diagnosis} patient

  

Keterangan * dan **

• * The process of medical data collection & treatment is intimately tied to an ongoing process of hypothesis generation and refinement (p.62, Shortliffe, Perrault et.al, Medical Informatic).
• ** Abbreviations:

  ID = patient identification CC = chief complaint HPI = history of patient’s illness PMH = past medical history FH = family history SH = social history ROS = Review of system PE = Physical examination: - inspection

• - palpitation
• -

  

TUJUAN MANAJEMEN SISTEM RM/HR?

• Pendokumentasian Rekam tepat dan lengkap.

• Isi RM/HR:

  (1) Kehidupan & Riwayat sakit/kesehatan pasiennya Meliputi: Riwayat sakit/penyakit yang lalu, penyakit keluarga dan penyakit yang sedang berjalan. (2) Tindakan dan jenis pemeriksaan-2

  

(3) Kejadian yang berpengaruh pada pasien dalam

kurun waktu asuhan/pelayanan yang diberikan

  

Contoh: Evaluasi Asuhan Medis

• Item Evaluated:

  A. History

  B. Physical examination

  C. Progress notes

  D. Organization of the medical record

  (Cont.-1) Item evaluated:

• II. Diagnostic Management  (Rp.- ?)

  A. Time involved in obtaining indicated procedures B. Indicated laboratory studies, with a minimum of Hb, urine analysis, and serology required in every case.

  C. X-ray examination, with a minimum of chest film required in every case

  (Cont.-2) Item evaluated:

• III. Treatment and Follow-up  (RP.- ?)

  A. Therapy

  B. Follow-up laboratory and X-ray studies

  C. Adequacy of follow-up visits D. Over-all management.

  (Sumber: Nancy O. Graham: Quality Assurance in Hospitals, Strategies for Assessment and Implementation.

  (AN ASPEN PUBLICATION, Maryland 1982)

  (Cont.-3) Item evaluated: _HISTORY RATING: Good: History includes present illness, family, and past history. If a complete history is present some-

where within the chart, an interim history will

be sufficient.

  Note: If history id adequate in all respect except that of family history, please note.

  

Fair: Record includes chief complaint and history of the

present illness only Poor: Record includes chief complaint only or nothing.

   (Cont.-4) Item evaluated: WEIGHTS

• Each case studied had a potential value of 100

  points Each item had an arbitrary weight which was fixed for

designation of Good or Fair. Items rated Poor received

no credit. The general categories had the following weights: %

  Records

  40 Treatment and follow up

  30

  (Cont.-5) Item evaluated: WEIGHTS

• The final score given to a physician considered of the averaged scores of the cases studied.

  

To assure uniformity, editing and scoring were

done by the associate study director.

• In order to relate a physician’s score to a level of

  acceptable performance , a conference was held with the interviewing internals as well as with others who had been interested in the project.

  GOOD DIAGNOSIS DATA DATA DIAGNOSES YANG MANA DAN BAGAIMANA ? - Main Diagnose ? - Multiple Diagnoses?

• Physicians refer to the set of active

  hypotheses as the: Differential Diagnoses among which the physician must distinguish in order to determine how best to administer treatment.

Diagnose Utama

  Bagi kepentingan “Single cause” analysis

  Morbidity Statistic, manakala diagnose yang ditemukan > dari 1 Dokter harus menentukan diagnosis utamanya!

  

   ICD-10 menyediakan 5 Rules: MB1, MB2, MB3, MB4 dan MB5 (Vol. 2 Chapter Morbidity 2.2-)

DIAGNOSIS

  Account must be taken of accuracy of the

• - data being analyzed,
• - changes in clinical practice,
• - social as well as
• - medical factors, and so on,  the task is far from easy.

  DIAGNOSIS

• The determination by a physician of the cause of a person’s problem.

  Usually this entails identifying both the disease process and the agent responsible (ICD-10  kode disertai tanda & * )

  Diagnosis is Part Science and Part Art An experienced physician relies not only on his/her scientific knowledge and experience, but also on intuition to recognize the pattern of an illness and establish a diagnosis.

  (AMA Encyclopedia of Med. 1989)

  

ICD-WHO

• Memberi batasan definisi DIAGNOSE:

  Bisa

  (1)Penyakit & Penyebab Sakit (2)Bentuk cedera (akibat luar) (3)Kecacatan (4)Keadaan masalah terkait kesehatan.

  yang prosedur diagnostiknya, terapinya akan berbeda-beda pula!  Rp.- ? (Clinical Pathway ?)

  

DIAGNOSIS  DIAGNOSES

• AHIMA, Basic Healthcare Statistic for Health information Management Professionals:

  Diagnoses: all diagnoses that affect the current hospital stay Diagnosis: A word or phrase used by

physician to identify a disease from which an

individual patient suffers or a condition for which the patient needs, seeks, or receives medical care.

  ? Rp.- ? + ?

  

Diagnosis

  atau Serangkaian Diagnoses atau Kombinasi Diagnoses atau Ringkasan Diagnoses adalah:

  Penting bagi analisis:

   Asuhan medis & Pelayanan Kesehatan Institusinya

DRGs (Diagnosis-Related Groups)

  Adalah klasifikasi pasien rawat

  CASEMIX

  Information tool involving the use of scientific

   methods to build and make use of: Classifications of patient care episodes (= the mix of type of patients treated by hospital or other health care facility)

  

What Is Case-Mix System?

• Suatu sistem yang mengklasifikasi pasien sesuai karateristik umum.

  Apa itu Severity of Illness System?

• Suatu sistem yang menentukan keparahan penyakit pasien.
• Kedua sistem tersebut dapat dibagi menjadi: (1) Sistem pengguna data claims (2)Sistem yang memerlukan tambahan informasi klinik.

  

Sistem pengguna data claims

• Diduga bahwa severity of illness pasien akan memerlukan sumber daya bagi terapi  oleh karenanya bagi kepentingan penagihan biaya pelayanan sistem case mix membagi kasus ke dalam 2 kelompok kelas berbasis keparahan

  

penyakit sebagai faktor penentu pengelom-

pokkan tersebut.

• Di samping ini dikenal: sistem keparahan DRGs yang diharap bisa memecahkan masalah

  

Requirements for Case-mix System

• (1) Accurate diagnosis
• - Primary Diagnosis - Principle Diagnosis - Main Reasons for admission
• - Used to assign MDC> - Secondary Diagnosis
• - Complication - Co-morbidities

  (Cont.-1)

• (2)Costing Data:
• - Charges - Step-down costing
• - Case-Mix costing
• - Activity based costing
• - for selected conditions

  (Cont.-2)

• (3) Classification System
• - Disease Classification
• - ICD-10
• - Procedures Classification - Surgical procedures
• - Non-surgical procedures

  (ICPM, ICD-9-CM vol. 3)

  (Cont.-3) (4)Health Management Information System

• - Properly established: hardware & software
• - Trained manpower: Trained Coders - Proper Record keeping
• - Budgets to maintain HMIS

  (Cont.-4)

• (5) Support from Hospital Management
• - Quality Assurance Programme - medical Audit - Hospital Benchmarking - Use Case-Mix System
• - Appropriate feed-back to Clinicians - Negotiates funding with potential funders

  

DRGs (Diagnosis-Related-Groups)

• Ini adalah klasifikasi pasien rawat.

  DRGs are designed to categorise acute inpatient episodes, but CASEMIX classification have been

developed for other kinds of episodes:

• - outpatients
• - nursing home care

  (Cont.- 1, DRGs) (1) The first step involves looking at the principle diagnosis

  = The diagnosis or condition established after study to be chiefly responsible for the patient’s admission to hospital.

  (2) The significant procedure performed and check the kind of procedure.

  (Cont.- 2, DRGs) (3)Taking account on the patient’s age

  (children or old) (4)COMPLICATIONS or COMORBIDITIES

  (batasan definisi bagi istilah ini ada di

  ICD-10, Vol. 2) (5)Types of discharge.

  

SEVERITY OF ILLNESS

Ini adalah istilah sebutan yang digunakan dalam

berbagai cara:

• Khususnya, kondisi yang dikaitkan dengan risiko timbulnya kematian atau disabilitas yang permanent (efisien?, efektif?  Rp.- >)
• Bisa juga dikaitkan dengan peningkatan kompleksitas diagnosis atau terapi serta

  intensitas penggunaan sumber daya (Rp.- )

• The patient’s stage of disease severity is not directly reflected in DRG assignment.
• Patient with multiple complications or co-morbid

  conditions are assigned to the same DRG as those with one complication or co-morbid condition.

  (Cont.-1)

• Many health care professional believe

  severity of illness must be considered to achieve equitable prospective payment and that tertiary hospital treating proportionately more patients at the higher levels of severity may be exposed to great financial risk under PPS not adjusted to severity.

  (Cont.-2)

• The government has recognized these inequities

  and plans to adjust its Medicare DRGs for severity of fiscal year 1995 or 1996 (USA).

• Masalah di Indonesia:

  

Bagaimana peraturan KemKes terkait

cara pengukuran peringkat keparahan

sakit pasien bagi keperluan CBGs ?

  

Pengukuran SEVERITY of lLLNESS

• Ada 6 yang prominent yang digunakan di USA:

  (1) Acuity Index Method (AIM) (2) APACHE, APACHE II (3) COMPUTERIZED SEVERITY INDEX (4) DISEASE STAGING (5) Medis Groups II (6) Patient Management Categories (PMC)

Severity of Illness System

  A database, Established from coded data on Diseases And

  Operations, Used in hospital for planning and research purpose

SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN BERDASARKAN DIAGNOSIS

• Sudah sejak tahun 2007-2008 Dep.Kes. RI memulai pengontrolan biaya pelayanan rawat pasien Jamkesmas berdasarkan PPS dengan dasar biaya per kasus sesuai INA-DRG CBGs
• Memasuki abad ke 20-21 ini di bidang perumah- sakitan Indonesia gencar memasarkan konsep pengembangan sistem QA dan Manajemen Risiko.

  (Lanjutan-1)

• Sudah saatnya bidang manajemen informasi kesehatan menitikberatkan pentingnya:
• pengevaluasian kualitas data rekam medis-kesehatan berikut
• efisiensi prosedur dan
• sistem departemen rekam medis-informasi kesehatan.

  (Lanjutan-2)

• Memperhatikan dan mengikuti rentetan riwayat

  perkembangan iptek bidang asuhan medis

dan manajemen pelayanan kesehatan, sudah

  saatnya bidang manajemen informasi kesehatan, harus memperoleh pengakuan para tenaga dokter dan manajer pelayanan terkait:

   pentingnya: Rekam Medis-Kesehatan

  (Lanjutan) Rekam Medis-Kesehatan yang:

• komplit,
• - akurat dan - tepat waktu berserta data diagnoses yang terkode dengan presisi sesuai pedoman pengkodean ICD-10

TUNTUTAN PERATURAN DRGs

  Peraturan pemanfaatan DRGs sebagai sistem penentu besaran tagihan biaya rawat pelayanan kesehatan, memerlukan:

• seleksi ketepatan DIAGNOSIS UTAMA (ICD-10)
• dokumentasi komplit serta kode akurat tindakan bedah (di Kamar bedah)
• rekam tepat kondisi komplikasi dan co-morbid
• usia, kelamin dan - status pasien saat dipulangkan.

  (Lanjutan-1)

• Tagihan tidak dapat diterbitkan apabila

  

data rekam medis-kesehatan pasien terkait

tidak lengkap.

• Alir dana yang memadai bergantung pada

  keharusan para dokter menyelesaikan rekam medis-kesehatan saat pasien dipulangkan.

  (lanjutan-2)

• Hitungan biaya pembayaran kembali

  

biaya rawat bergantung pada dokumentasi

akurat oleh tenaga medis dokter dan penentuan kode diagnosis dan tindakan terapuetik yang akurat oleh tenaga rekam medis-kesehatan.

• Survival ekonomik RS akan sangat terpengaruh oleh kesuksesan hasil kerja tersebut di atas.

  (Lanjutan-3)

  Saat ini banyak rumah sakit yang melayani pasien Jamkesmas mengeluh bahwa secara finansial banyak dirugikan.

  Ada dokter rumah sakit yang merubah singkatan sebutan diagnosis pasien agar dapat memperoleh pembayaran yang lebih tinggi.  Perlu dikembangkan penulisan

  singkatan diagnosis dan tindakan yang

seragam (uniform)  Pantang Fraud/Abused!

  (Lanjutan-2)

  Ada kalanya data yang diambil dari abstrak yang dilengkapi oleh departemen penagihan rumah sakit kurang memenuhi kebutuhan. Seyogyanya para administrator rumah sakit mengetahui kualitas data apa yang bagaimana, yang harus tersedia, tepat, tidak kurang atau

  berlebih yang bisa mempengaruhi perhitungan biaya tagihan  Kode Diagnoses.

  (Perlu tool: Clinical Pathway !)

  (Lanjutan-3)

• Dalam upaya menuju keberhasilan pengaplikasian

  INA-DRGs (CBGs) diperlukan jawaban terhadap:

• Bagaimana pengeluaran modal biaya yang diperlukan untuk menyusun sistem DRGs
• Bagaimana DRGs bisa diaplikasikan oleh para dokter di pelayanan rawat
• Kemungkinan penerapan tatanan laju DRGs yang nasional? - Insentif bagi sistem pembayaran yang tuntas.
• Bagaimana pengaruh readmisi pasien terhadap hitungan pembiayan rawat re-admisi pasien.

  

INA-DRG  CBGs

• DRGs yang digunakan diambil dari Malaysia CBGs, apa sudah mampu memenuhi kebutuhan  di Indonesia?
• Apakah sistem mungkin diterapkan di RS swasta?
• Apa mungkin diberlakukan bagi RS pendidikan?
• Perlu dicarikan metodologi untuk menghindarkan overlap pembayaran kembali
• Kualitas data hanya penting sebagai tambahan

  bagi adanya perubahan yang diimplementasikan

Kekurangan yang Umum Ditemui:

  1. Data yang terkoleksi tidak selalu lengkap

  2. Rekam proses yang melibatkan para dokter belum cukup memadai

  

3. Prosedure invasif diperintahkan, tanpa rasional atau

kurang ditunjang alasan yang terdata di rekam medis

  4. Laporan operasi direkam kemudian, lambat setelah tindakan terlaksana

  5. Laporan patologis anatomi umumnya tidak dicantumkan di rekam medis pasien

  6. Progres note kritikal kosong.

HUBUNGAN DIAGNOSIS DENGAN BIAYA ASUHAN KESEHATAN Task where patient classification can help

  Menemukan: (USA)

• bahwa laju re-admisi terlalu tinggi
• - bahwa pemanfaatan pemeriksaan test patologis terlalu berlebih atau sangat kurang Menjumpai dan mematok masalah outcome yang kurang memenuhi sarat dari perawatan rehabilitasi

  Menentukan keuntungan struktur rincian tagihan pelayanan

  asuransi kesehatan

  (Lanjutan-1)

• Menentukan bagaimana alokasi SD di antara rumah sakit pemerintah
• Menentukan alokai dana di antara departemen asuhan di satu rumah sakit
• Merencanakan jumlah tempat tidur dan staf pada satu rumah sakit baru.

• • Menginvestigasi apakah nurse-staffing mix perlu diubah.

• • Semua pasien adalah unique, adalah keharusan dan

  tidak dapat dipungkiri bahwa mereka sebagai individu berhak menerima asuhan terbaik.

  (Lanjutan-2)

• Walau demikian, ada juga gunanya bila kita memanfaatkan atau mengenal pengklasifikasian pasien bahwa antara kelompok pasien ada yang mempunyai banyak kesamaan (similiarity)
• Selama ini kita kenal bahwa para profesional kesehatan mengklasifikasi pasien berserta episode asuhannya.

  (Lanjutan-3)

• Kelas umumnya dibagi, di antaranya:
• surgical>- non-surgical
• psikiatri
• high dependency - post operasi, dst.

  dengan alasan untuk tujuan memudahkan manajemen pasiennya.

  (Lanjutan-4)

• Kita harus mengakui bahwa klasifikasi pasien akan sangat bermanfaat untuk membantu kita menemukan adanya:
• outcome yang berbeda
• kualitas yang berbeda
• besarnya biaya asuhan yang berbeda

  Meningkatkan efektiitas asuhan yang perlu dijawab: Mengapa berbeda?

INDONESIA

• Klasifikasi Case-mix bermanfaat untuk meningkat- kan klasifikasi episode asuhan pasien untuk lebih dapat digunakan.
• Indonesia: Yang telah diharuskan digunakan di pelayanan rumah sakit pemerintah adalah sistem INA-DRGs , yang konon adalah adaptasi yang digunakan di

  Malaysia, namun konon kabarnya sudah tidak digunakan

  lagi di Malaysia??? Saat menjadi INA-CBGs Apakah akan berhasil untuk dioperasionalkan di Indonesia?  perlu dikaji.

KLASIFIKASI CASE-MIX

  Yang membedakannya dengan sistem klasifikasi lain adalah:

  1. Arti klinis: pasien dalam satu kelas harus memiliki kesamaan klinis.

  2. Homogenisitas SD: pasien dalam kelas yang sama harus terbiaya oleh perlakuan peng- obatan yang sama.

  3. Jumlah kelas yang tepat: tidak boleh terlalu sedikit atau terlalu banyak.

• Tidak dibenarkan bahwa di dalam satu kelas

  terdiri dari hanya oleh kelompok episode asuhan

  yang hanya ada kesamaan biayanya.
• Pengelompokkan harus secara klinis masuk akal.

  (Oleh karenanya penyusunan sistem harus melibatkan para klinikus yang mahir dalam hal tersebut).  episode dalam satu kelas harus terwakili oleh:

• masalah yang sama disandang pasien - metode terapi dan outcome yang sama.
• Kelas yang episode kesamaan penyerapan SD Contoh: Ada 4 episode perawatan: - Tujuan: membagi episode menjadi 2 kelas  lebih baik membagi menjadi: kelas surgical

  dan medical (daripada kelas sesuai usia)

  Alasan: kelas usia lanjut dengan biaya 1.5 juta dan 1 juta kurang homogen dibanding dengan kelas surgical, karena sangat beda penyerapan SD-nya.

  (Lanjutan)

• Oleh karenanya lebih baik dipertimbangkan juga:
• DIAGNOSIS
• fungsional ability
• tipe admisi  perlu metode statistik untuk menentukan untuk inilah diperlukan komputer Support System.

  

• Apapun alasannya, intinya adalah: menentukan

  

rules cara membagi episode dalam kelas yang

sama sesuai penyerapan sumber daya yang sama.

  

Jumlah Optimal dalam Satu Kelas

• Sulit untuk menentukan berapa jumlah kelas episode pasien rawat yang harus disediakan.
• Apabila kelas terlalu banyak, akan ada sebagian jumlah observasi yang terlalu kecil untuk bisa diambil sebagai kesimpulan.
• Dengan demikian akan sulit untuk menentukan apakah memang satu rumah sakit berbeda dengan rumah sakit lain, atau hasil analisis hanya akan menemukan nilai normal dalam sampel yang kecil.

  (Lanjutan)

• Dengan kata lain: Kelas jangan juga terlalu sedikit. Apabila jumlah besar kasus sejenis ditempatkan di kelas yang sama, perbedaan yang benar dari dokter, perawat, rumah sakit dsb, akan kabur dan arti klinisnya hilang.
• Untuk ini perlu kesepakatan  dibagi dalam 3 (tiga) tingkat kelas.

  Some Common (and in-precise) Assertions about CASEMIX DRGs are only one of many casemix classification. They just happen to be the best- known.

  Casemix classification can help in funding formula, but they do not dictate the funding method. Casemix can be used in many different ways

  (lCont.-1)

• A method of cutting costs: Costs can be cut or increased with or without casemix.

  Casemix just help ensure that the cuts or increases will be sensible.

• Casemix does not cause better or worst quality.

  It can, however, help quality problems to be found.

• Casemix is a tool to control doctors: casemix is neutral. It can help doctors as much as payers.

  (lCont.-2)

• A tool to measure costs: it not only help us to

  

understand cost . It also helps us make a more

sense of quality and outcome data

• A way to fund hospital: Casemix is useful in

  

many ways, not only in funding. And it is useful

both inside and outside hospitals.

  

A MORE PRECISE S TATEMENT

ABOUT CAEMIX

• Casemix is part of a scientific approach to

  producing good information about health care.

• It focuses on: building useful classification of

  

patients care episodes and making good use

of patient care classifications to manage health care.

UHDDS

  (Keseragaman perangkat data pasien discharge dari RS)

  1. Identitas pasien  Sistem penamaan, sistem penomoran.

  2. Usia/tgl. Lahir  Kekhususan indiv. & pelay.

  3. Kelamin, agama  idem dito 4. a. Warga negara  perundang-undangan

  b. Ethnic pola penyakit

  5. Tempat tinggal  demografi, epidemiologi, sistem rujukan pelayanan

  (Lanjutan-1)

  6. Identitas RS  Legal, bukti lokasi, izin opersional resmi

  7.8. Tgl. Masuk/keluar RS  Hari rawat, LOS BOR = Rupiah  (1)

  9. 10. identitas para dokter, paramedis Kekhususan hasil peringkat

   produktivitas

  (Lanjutan-2)

  Tindakan Medis/Operasi + tanggal rawat = Bukti pemberian segenap pelayanan tindakan = Paparan justifikasi dari: administrasi utilisasi sarana fasilitas jenis pelayanan, kekhususan medis terapi/tindakan medis-bedah.

  = Rupiah  (2) (a) yang dikeluarkan RS (b) yang dibayar kembali pasien/asuransi

  (Lanjutan-3)

• Harus bisa menjawab:

  Apakah: (a) = (b)  tidak untung (a) > (b)  rugi ? (a) <(b)  = untung 13. Cara pasien keluar  kualitas produk pelay. utilisasi fasilitas pelay. penunjang non medis

  = Rp.  (3)

  (Lanjutan-5)

  14. Cara pembayaran  Kredit/tunai? Kualitas pelayanan medis? Akuntabilitas biaya?

  Relevansi tindakan >< diagnoses Diagnoses >< biaya  DRGs- Casemix dst.

   Apakah sistem pelay. Fasilitas profitable?

   Apakah perlu Pengembangan?

  

  Ketepatan kode Diagnoses dan Tindakan medis-operasi adalah suatu keharusan Rincian Tagihan Biaya Yang Tepat ! TENAGA PENGKODE DIAGNOSES DAN TINDAKAN MEDIS-OPERASI sangat diperlukan !

  Pengembangan Karier Tenaga Profesional Rekam-Medis/Kesehatan

Pengembangan Karier Tenaga Profesional Rekam-Medis/Kesehatan

  Medical Insurance Specialist

• Consultant - Educator - Writer - Enterpreneur - Private billing practice

  

Educational Requirements

• The training program usually includes

  cources in:

• - Medical terminology
• - Anatomy and physiology
• - Medical billing practice
• - Mecical coding practice
• - Medical billing software applications

  

Skill and Responsibilities

• A medical insurance specialist should:
• - Work independently
• - Have high ethical standards
• - Pay attention to detail

• - Have an understanding of anatomy & physiology

• - Know diagnosis and procedural coding
• - Be able to think critically
• - Communicate well
• - Understand medical terminology
• - Know how to enter data onto insurance claim forms

  

Medical Insurance Specialist’s

Job Descriptions

• - Review patient records and related documents
• Properly code diagnoses, procedures, and services
• Understand insurance rules and regulations
• Operate office bookkeeping systems
• Post charges and payments
• Prepare and review claims for accuracy
• Review insurance payments
• Appeal claims when necessary
• Update staff about new regulations
• Explain to patients how their insurance affects their healthcare.

  

Tasks that You are expected

to perform:

• Keep up-to-date on rules and regulations

  governing claims for insurers

• Submit claims and invoice patients
• Post charges to patients’ accounts
• Post payments and reimbursement to

  patient’s account

  (Cont.-)

• Report on the status of claims and forecast

  

reimbursements to help with the cash flow

analysis for the practice.

• Process responses from insurers
• Appeal claims that are denied or underpaid
• Keep staff informed of insurance regulation

  and laws

• Make sure pretreatment authorizations are

  requested and received • Explain the claims process to patients.

  Selamat Berpraktek Semoga Bidang Studi Manajemen Rekam-Medis/Kesehatan (manual atau e-) semakin Memperolah Perhatian Para Kolega Dokter