POLITEKNIK AL ISLAM BANDUNG
MATERI
MANAJEMEN ASURANSI
KESEHATAN
dr. Hj. Oemy R. Syarief, MM.BAT
POLITEKNIK AL ISLAM BANDUNG
JL. CISARANTEN KULON NO. 120 BANDUNG
JAMINAN SOSIAL
JAMINAN SOSIAL
(SOCIAL SECURITY)
Pendahuluan :
Sebelum mempelajari Manajemen
Asuransi Kesehatan, pada modul ini
dijelaskan tentang jaminan sosial dengan
dasar hukum, program-programnya dan
pelaksanaannya di Indonesia.
Pelaksanaan program jaminan sosial
menggunakan mekanisme asuransi
dalam hal ini asuransi sosial. Untuk itu
perlu dijelaskan dasar asuransi, dasar
hukum dan pelaksanaannya.
Pengertian Jaminan Sosial
Konvensi
ILO 102
tahun 1952
Pasal 28 H
ayat 3 UUD
45
Pasal 34 ayat
2
UUD 45
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan
kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan
pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga,
tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan,
tunjangan ahli waris
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial
yang memungkinkan pengembangan dirinya
secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
• "Negara mengembangkan sistem jaminan
sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan
tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan".
Jaminan Sosial
Program Pemerintah
Perlindungan/menjamin seluruh penduduk
Standar minimum kehidupan yang layak
Resiko Sosial
Sakit
Kecelakaan Kerja
Meninggal dunia
Menjadi tua
Pensiun
Menganggur
Kehilangan penghasilan sebagian atau seluruhnya
Dasar Hukum :
Berdasarkan UUD 45 pasal 28 H ayat 3 dan pasal
34 ayat 2 “setiap orang berhak atas jaminan
sosial.... “ dan “Negara mengembangkan sistem
jaminan sosial bagi seluruh rakyat...”
UU SJSN No. 40 tahun 2004 muncul setelah
menunggu selama 59 tahun
UU BPJS No. 24 tahun 2011 setelah 7 tahun
dari UU SJSN
Tanggal 1 Januari 2014 implementasi dari UU
BPJS setelah menunggu selama 3 tahun dari
keluarnya UU BPJS tahun 2011
Penyelenggaraan
Menggunakan mekanisme asuransi
Asuransi Sosial.
Asuransi Sosial pada hakekatnya
merupakan asuransi yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan dan
dilaksanakan oleh suatu organisasi
biasanya lembaga pemerintah, untuk
memberikan manfaat tunai (cash
beneft) atau pelayanan (service beneft/
benft in kind) kepada peserta atas
timbulnya peristiwa-peristiwa tertentu.
Prinsip-prinsip yang digunakan dalam
penyelenggaraan asuransi sosial adalah :
a. Program wajib melalui undang-undang agar kepesertaannya merata
dan kegotong royongan bisa efektif
b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan
martabat manusia
c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status, kesehatan,
dsb
d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri (karyawan,
pengusaha dan tenaga mandiri)
e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai
syarat dan ketentuan
f. Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi
ditekankan pada kecukupan sosial (social adequacy) daripada keadilan
individu (individual equity)
g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban (solvabilitas)
dilakukan dengan metode proyeksi (jumlah penduduk, jumlah angkatan
kerja) karena program bersifat wajib, antara lain hal ini mempengaruhi
besarnya premi.
Sistem Jaminan Sosial Nasional
(UU No. 40 th. 2004)
Tatacara penyelenggaraan program jaminan
sosial
Dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara
Dengan mekanisme asuransi yaitu asuransi sosial
Pengumpulan dana iuran bersifat wajib
Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan
undang-undang
Penyelenggaraan dimulai dari sektor formal :
Pegawai
Negeri, Pensiunan, ABRI
Tenaga kerja perusahaan swasta dan BUMN
Segitiga Emas Tripartit
dalam Penyelenggaraan
Sistem Asuransi Sosial
Pemerintah Program Asuransi Sosial
dan Badan Penyelenggara
Jamsos
Pembangunan
Kontrol & Penjamin
Prasarana
Pph
Pajak Badan
Redistribusi Pendapatan
P. Kerja
Pekerja
Gaji/Upah
Kewajiban
HakJasa & Pikiran
Iuran :
Dibayar oleh pemberi kerja
PN, ABRI Pemerintah
Karyawan perusahaan swasta oleh
pengusaha
BUMN oleh perusahaan
Fakir miskin oleh pemerintah
Besar iuran ditetapkan berdasarkan :
%
dari upah/gaji atau jumlah nominal
tertentu
Jenis program yang diikuti
Badan Penyelenggara :
Badan Penyelenggara dibentuk
berdasarkan undang-undang No. 40
Tahun 2004 Bab III pasal 5 :
Jamsostek (Persero)
Taspen (Persero)
Asabri (Persero)
Askes (Persero)
Program Jaminan Sosial
Jaminan
Jaminan
Jaminan
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kecelakaan Kerja
Hari Tua
Pensiun
Kematian
Pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dana iuran harus dikelola dan
dikembangkan oleh Badan
Penyelenggara
Dana tersebut untuk membiayai
program
Bantuan Sosial / Social Assistance
Program bantuan pemerintah
Rakyat miskin
Tanpa kontribusi berupa iuran
Dana berasal dari pendapatan pajak
Bantuan berupa uang atau pelayanan bentuk
kepedulian / kewajiban negara terhadap pemenuhan hakhak dasar warganya
Misalnya pada kejadian :
Bencana alam (banjir, longsor, gempa bumi)
Paceklik / Kelaparan
Wabah penyakit
Dll
Kriteria Keluarga Miskin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Luas lantai bangunan < 8 m2 per orang
Jenis lantai bangunan (tanah, bambu, kayu / murahan)
Jenis dinding
MCK tidak ada
Listrik tidak ada
Bahan bakar untuk memasak, kayu bakar / arang / minyak tanah
Daging / susu / ayam 1x/minggu
Satu stel pakaian baru / tahun
Makan 1 – 2 x/hari
Biaya pengobatan tidak ada
Sumber penghasilan :
12.
13.
petani dengan luas 0,5 ha
Buruh dengan upah < Rp. 600.000 / bulan
Pendidikan tertinggi kepala RT tidak tamat SD / tamat SD
Tidak memiliki tabungan / barang mudah dijual dengan nilai minimal
Rp. 500.000,-
Kelebihan dan Kelemahan Bantuan
Sosial :
Kelebihan :
Tercipta
kesetiakawanan sosial
Dengan adanya mean test diharapkan tepat
sasaran
Kesejahteraan rakyat miskin terjamin
Kelemahan :
Cenderung
menimbulkan ketergantungan dan
meningkatkan pengeluaran fskal pemerintah
Perlu penelitian dalam penetapan syarat
penerima dengan “mean test”
DASAR – DASAR
ASURANSI
I. Pendahuluan
Anggaran pemerintah untuk bidang kesehatan yang lalu
sebesar 2-3 % APBN, sejak Th. 2011 telah ditingkatkan
menjadi 5%
WHO (th. 2000) negara Indonesia merupakan salah satu
negara dengan anggaran kesehatan terkecil di dunia,
kurang dari 2% Gross Domestic Bruto (GDB)
Sebagian besar biaya kesehatan (70%) ditanggung oleh
masyarakat 80% dari kantong sendiri (out of pocket),
sebagian kecil ± 15% dibayar melalui asuransi
Negara maju seperti Jerman, Inggris, Belanda, Kanada,
amerika juga beberapa negara Asia (Korea, Jepang) bahkan
Singapura, pembiayaan kesehatan melalui asuransi.
Th. 2014 dengan keluarnya Undang-Undang No. 24 th.
2011 Tentang BPJS, akan berlaku program kesehatan
melalui BPJS Kesehatan secara nasional
II. Pengertian Asuransi
1. Sesuai The Insurance Dictionary
Insurance : Protection, through specifed money
compensation or reimbursement for loss, provided by
written contract against the happening of specifed
change or unexpected events. The transfer of risk that
results when one party, for a consideration, agrees to
reimburse another for loss caused by designated
contingencies. The party is called the insurance
company; the second, the insured, the contract, the
insurance policy; the consideration, the premium; the
property in question, the risk; and the contingency in
question, the hazard or peril. The term assurance,
common in England – is ordinarily considered identical
to, and synonymous with, insurance.
2. Menurut Undang-undang Republik Indonesia No. 2
Tahun 1992 Tentang Perasuransian
Sesuai Bab I Pasal 1 ayat 1 :
Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian
antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak
penanggung mengikatkan diri kepada pihak
tertanggung, dengan menerima premi asuransi,
untuk memberikan penggantian kepada
tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan atau
tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul
dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk
memberikan suatu pembayaran yang didasarkan
atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan.
Bab I pasal 1 ayat 2 :
Obyek asuransi adalah benda dan jasa, jiwa dan raga,
kesehatan manusia, tanggung jawab hukum, serta semua
kepentingan lainnya yang dapat hilang, rugi dan atau
berkurang nilainya.
3. Pengertian Umum (lebih sederhana)
Asuransi merupakan istilah generik yang luas, biasanya
suatu lembaga yang menangani risiko melalui
perangkuman dan pembagian resiko.
Asuransi termasuk kategori lembaga keuangan non bank
karena ada unsur pengumpulan dana, sebelum untuk
membayar klaim dana yang dipungut untuk investasi.
Bab IV pasal 4 dan pasal 5 :
Macam-macam Perusahaan Asuransi :
a. Perusahaan asuransi kerugian
b. Perusahaan asuransi jiwa
c. Perusahaan reasuransi jasa pertanggungan ulang
d. Perusahaan pialang asuransi jasa keperantaraan
asuransi
e. Perusahaan pialang reasuransi jasa
keperantaraan asuransi
f. Perusahaan agen asuransi memasarkan jasa
asuransi
g. Perusahaan penilai kerugian asuransi penilaian
terhadap kerugian
h. Perusahaan konsultan aktuaria
a.
Asuransi Kerugian, penanggulangan risiko kerugian,
kehilangan manfaat dan tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga
Asuransi harta benda (properti) yang
berhubungan dengan uang (pencurian)
Tanggung jawab hukum (liability)
Asuransi diri (kecelakaan dan kesehatan)
Di Indonesia dibagi :
Asuransi kebakaran karena kebakaran, petir,
ledakan, kejatuhan pesawat
Asuransi pengangkutan
Asuransi aneka (kendaraan bermotor, asuransi
kesehatan, asuransi kecelakaan diri, pencurian,
uang dalam pengangkutan, uang dalam
penyimpanan, kecurangan, dll)
b. Asuransi Jiwa (life insurance)
Asuransi kecelakaan diri
Asuransi kesehatan
Asuransi jiwa biasa (term insurance,
whole life, endowment, annuity,
menyangkut meninggalnya tertanggung
dalam periode asuransi atau tetap
hidup sampai akhir periode asuransi
c. Reasuransi : pertanggungan ulang suatu
cara penyelesaian resiko dengan
pembagian resiko
III. Jenis Asuransi Berdasarkan
:
Jenis risiko yang ditanggung :
Asuransi jiwa, menanggung risiko perorangan (person)
Asuransi kerugian; (resiko property, resiko labiliti)
Keikutsertaan anggota :
Asuransi Wajib
Asuransi Sukarela
Jumlah peserta yang ditanggung :
Asuransi Perorangan (personal insurance)
Asuransi Kelompok
Sifatnya :
Asuransi Sosial (Social Insurance)
Asuransi Komersial (Private Insurance)
Asuransi Syariah
IV. Istilah-istilah dalam Asuransi
Beberapa Istilah yang mendasari konsep asuransi
1.
2.
Ketidakpastian
Ketidakpastian
Ketidakpastian
Ketidakpastian
Ketidakpastian
ekonomi (economic insecurity)
jiwa dan harta benda
kesehatan
menjadi tua
Risiko : ketidakpastian yang mengakibatkan kerugian
secara objektif bersifat eksternal dan selalu ada, meskipun
individu yang terekspos tidak menyadari, misal terhentinya
penghasilan karena kecelakaan, kematian, menjadi sakit.
Risiko murni : situasi yang menyangkut kemungkinan rugi
atau tidak rugi, ini dapat diasuransikan (insurable), misal
kematian
Risiko personal ditanggulangi asuransi jiwa
Risiko properti ditanggulangi asuransi kerugian
Risiko Liability, mis. debt liability juga dapat
Risiko Spekulatif : yang menyangkut
kemungkinan rugi atau untung,misalnya
perjudian, ini tidak dapat diasuransikan.
Cara – cara menangani risiko :
Dihindari
Ditanggung sendiri
Dibagi
Dikurangi
Dialihkan
Risiko dihindari, dengan tidak berbuat apapun,
karena setiap kegiatan / usaha selalu
mengandung risiko, hal ini akan menghambat
kemajuan individu / masyarakat.
Risiko ditanggung sendiri untuk kerugian yang
relatif kecil tidak masalah, untuk kerugian yang
besar sulit.
Risiko dibagi salah satu alternatif
Risiko dikurangi
dengan ikut asuransi
Risiko dialihkan
3.
Pihak yang mengadakan kesepakatan
Tertanggung : peserta asuransi bisa perorangan atau
kelompok
Penanggung : badan asuransi
4.
5.
6.
Premi / iuran : uang pertanggungan yang
diserahkan oleh tertanggung kepada penanggung
Hukum Jumlah Besar (The Law of Large Number)
makin besar jumlah tertanggung, terjadi
pembagian/penyebaran risiko yang makin
merata, sehingga risiko untuk masing-masing
individu menjadi lebih kecil.
Indemnitas (indemnity) : merupakan prinsip ganti
rugi berkaitan dengan penggantian kerugian
fnansial yang dialami tertanggung
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Fraud disebut fraudulent misrepresentation ,
membuat pernyataan palsu atau tidak benar.
Abuse, adalah penyalahgunaan
Utilization / utilisasi : pemanfaatan
(pelayanan, jasa)
Over utilization : pemanfaatan pelayanan
yang berlebihan
Under utilization : pemanfaatan pelayanan
rendah
Adverse Selection : seleksi yang
merugikan,ada kecenderungan masyarakat
yang mempunyai resiko lebih tinggi akan lebih
berminat untuk menjadi peserta asuransi.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Risk Overse : Penghindar risiko
Risk Neutral : bersifat netral terhadap resiko
Risk Looser/risk seeker : penggemar resiko
Morale Hazard : ancaman moril, sikap acuh
Moral Hazard : tendensi jahat
Service beneft / beneft in kind : manfaat berupa
pelayanan
Cash beneft : manfaat tunai (berupa penggantian uang)
Peril : bahaya, (The cause of loss), penyebab kerugian
Hazard : ancaman, suatu situasi yang menambah
peluang terjadinya kerugian dari suatu bahaya (type
konstruksi, bahan bangunan, dsb)
Underwriting : Proses selsksi kesehatan tertanggung /
peserta untuk menentukan tingkat resiko, selanjutnya
untuk menentukan premi,memiliki jangka waktu 6 -12
bulan.
Asuransi Privat, Asuransi Sosial
dan Asuransi Syariah
Asuransi Privat (Private Insurance)
Program bersifat sukarela
Pengalihan risiko dilakukan melalui suatu perjanjian
berupa polis
Bisa asuransi personal (asuransi jiwa, asuransi
kecelakaan, asuransi kesehatan)
Atau asuransi umum (asuransi kebakaran, angkutan,
asuransi mobil, asuransi gedung, dan asuransi
kerugian) seperti :
•
•
•
Asuransi mobil
Asuransi kredit
Asuransi kecurian
Asuransi Sosial
Asuransi yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan
Dilaksanakan oleh suatu organisasi,
biasanya lembaga pemerintah
Memberikan manfaat tunai (cash
beneft), atau pelayanan (service
beneft/beneft in kind) kepada peserta
atas timbulnya peristiwa-peristiwa
tertentu
Prinsip-prinsip yang digunakan dalam penyelenggaraan
asuransi sosial adalah :
a. Program wajib melalui undang-undang agar
kepesertaannya merata dan kegotong-royongan bisa
efektif
b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat
dan martabat manusia
c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status,
kesehatan, dsb.
d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri
(karyawan, pengusaha dan tenaga mandiri)
e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran
premi sesuai syarat dan ketentuan
f.
Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel
tetapi ditekankan pada kecukupan sosial (social
adequancy) daripada keadilan individu (individual equity)
g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban
(solvabilitas) dilakukan dengan metode proyeksi (jumlah
penduduk, jumlah angkatan kerja) karena program bersifat
wajib, antara lain hal ini mempengaruhi besarnya premi.
Bentuk – bentuk program berupa :
Jaminan
•
Hari Tua JHT
Jaminan Kecelakaan Kerja JKK
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan JPK
Pensiun / Annuita
Asuransi Sosial mempunyai sifat yang unik :
Anti seleksi
Wajib
Perlindungan dasar
Biasanya digunakan untuk menyelenggarakan jaminan sosial :
• PT. (Persero) Jamsostek
• PT. (Persero) AKI
• Perum Asabri
• PT. (Persero) Taspen
• Dll.
Asuransi Syariah
Di Indonesia dimulai ± 21 tahun yang lalu
(th. 1993
Dasar penyelenggaraan sesuai syariah
(Syar’i)
Kepesertaan sukarela
Iuran dari unsur Tabarru dan tabungan
Jaminan cash beneft dan pelayanan
(service)
Berbagai aspek yang dapat dihasilkan
atau difasilitasi oleh Asuransi Kesehatan
Sosial dan Komersial
Asuransi
Aspek
Sosial (Wajib)
Komersial
(Sukarela)
Sifat gotong royong
antar golongan
Tua-muda
Kaya-miskin
Sehat-sakit
Sehat – sakit
Seleksi bias
Tidak ada
Adverse atau
favorable, tergantung
keahlian pihak
penanggung /
asuradur
Premi
Not risk – related
Biasanya proporsional
/ % terhadap
penghasilan
Risk – related
Biasanya dalam
jumlah tertentu
Paket
Sama untuk seluruh
peserta
Bervariasi sesuai
pilihan peserta
Asuransi
Aspek
Komersial
(Sukarela)
Sosial (Wajib)
Pilihan
Biasanya tidak ada
penanggung/asuradur atau kecil
Luas
Pilihan provider
Umumnya sangat
luas pada penerapan
teknik managed care,
pilihan jadi terbatas
Pada model
tradisional, umumnya
sangat luas pada
model managed care
pilihan terbatas
Kemampuan
pengendalian biaya
Sangat tinggi
Sangat rendah
Kompetisi
Umumnya
penanggung/asuradur kecil/rendah
Umumnya tinggi
Response pelayanan
medis
Pemenuhan
kebutuhan medis
(medical needs)
Pemenuhan
permintaan medis
(demand)
Badan Penyelenggara
Pemerintah atau
quasi pemerintah,
Bersifat nirlaba
Bebas (pemerintah
atau swasta), Bersifat
pencari laba/nirlaba
Contoh Badan Asuransi / Asuradur /
Penanggung dan Pemberian Manfaat Asuransi
Asuransi
Aspek
Sosial (Wajib)
Komersial
(Sukarela)
Uang
(Indemnitas/reimburs
ement)
Jasa Raharja, JKK,
Jamsostek, Medicare
di AS
Produk Lippo, Metlife,
ING Aetna, Jiwasraya,
Bringin Life, dll.
Askes tradisional di
AS (diperkirakan
tinggal 10-15% saja)
Pelayanan / managed
care
Askes wajib, JPK,
Jamsostek, AKN
Kanada, AKN Taiwan,
AKN Filipina, AKN
Korea, AKN
Muangthai, dan askes
semua negara maju
lainnya di dunia
Yang dijual oleh PT.
Askes Indonesia, PT.
Allianz, Managed Care
dan Bapel JPKM di
Amerika : Blue Cross/
Blue Shield, HMO,
PPO, POS (Managed
Care Organization)
Matriks Pembiayaan dan Penyediaan
(Delivery) Pelayanan Kesehatan yang
Dilaksanakan
Berbagai Negara di Dunia
Penyediaan
Publik
Swasta
Pembiayaan
Publik
Swasta
Inggris
Indonesia dan
negara
berkembang
lainnya
Kanada,
Amerika
Jerman, Jepang
dan Taiwan
Jepang dan Jerman menyerahkan
sebagian besar pembiayaan dan
penyediaan pelayanan kepada sektor
swasta, akan tetapi sosial (nirlaba) yang
diatur oleh pemerintah.
Amerika menyerahkan kepada
mekanisme pasar (for proft dan non
proft)
Pembiayaan publik adalah pembiayaan
dari dana pemerintah atau asuransi
sosial / jaminan sosial.
ASURANSI KESEHATAN
Defnisi Asuransi
Menurut Undang-undang No. 2 / 1992
Asuransi adalah perjanjian antara dua belah
pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan, kehilangan, keuntungan
yang diharapkan, atau tanggungjawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertangguna, yang timbul dari suatu peristiwa
yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu
pembayaran yang didasarkan atas meninggal
atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan.
Defnisi Asuransi Kesehatan
1.Dua komponen penting pada asuransi
kesehatan adalah transfer resiko dari
individu ke kelompok, dan berbagi
kerugian (sharing of losses) diantara
anggota kelompok.
(Black dan Skipper, 1994)
2.
Asuransi : suatu instrumen sosial yang
menggabungkan resiko induvidu menjadi
resiko kelompok dan menggunakan dana
yang dikumpulkan oleh kelompok
tersebut untuk membayar kerugian yang
diderita.
Esensi Asuransi adalah suatu instrumen
sosial yang melakukan kegiatan
pengumpulan dana secara sukarela,
mencakup kelompok resiko dan setiap
individu atau badan yang menjadi
anggotanya mengalihkan resikonya
kepada seluruh kelompok.
3.Asuransi merupakan manajemen resiko yang
mengandung unsur transfer resiko dengan
membayar premi atau iuran untuk berbagi
resiko dan pembayaran kerugian atau paket
pelayanan oleh asuradur. (Asosiasi Asuransi
Kesehatan Amerika/Health Insurance
Association of America/HIAA)
Asuradur dapat berbentuk perusahaan/badan
lain yang menerima dan mentransfer resiko.
Prinsip Asuransi Kesehatan
Asuransi Kesehatan (Askes) adalah suatu
sistem pembiayaan kesehatan yang
berjalan berdasarkan konsep resiko.
Masyarakat bersama-sama menjadi
anggota Askes dengan dasar bahwa
keadaan sakit merupakan suatu kondisi
yang mungkin terjadi di masa mendatang
sebagai suatu resiko kehidupan. Sehingga
dalam hal ini orang yang jelas sakit tidak
dapat membeli askes komersial.
Dalam sistem askes, resiko sakit secara
bersama-sama ditanggung oleh peserta
dengan membayar premi ke suatu
perusahaan.
Fungsi Asuransi Kesehatan
1. Transfer resiko individu ke kelompok
2. Membagi bersama jumlah kerugian dengan
proporsi
yang adil oleh seluruh anggota kelompok.
Usaha askes harus berdasarkan berdasarkan pada
manajemen resiko yang mempunyai proses :
menentukan tujuan, identifkasi resiko, evaluasi
resiko, mencari penanganan resiko,
melaksanakan usaha pengurangan resiko
Kesimpulan : Anggota suatu sistem askes bila
sebagian besar anggotanya mempunyai resiko
besar maka premi yang harus dibayar oleh para
anggota menjadi besar.
Mekanisme Asuransi
Kesehatan
Prinsip dasar penyelenggaraan Askes =
Gotong royong, namun dengan penetapan
besaran premi dan pertanggungan
sebelumnya.
Dasar mekanismenya adalah The Law of
The Large Number (Hukum bilangan
banyak) : Sesuatu kejadian yang tidak
pasti (uncertain) pada tingkat Perorangan/
keluarga menjadi hampir pasti pada
tingkat populasi yang besar.
Dasar Manajemen Resiko :
Menentukan tujuan
Identifkasi resiko
Evaluasi resiko
Penanganan resiko
Usaha pengurangan resiko
Evaluasi
Kesimpulan : Bila sebagian besar peserta
mempunyai resiko tinggi; premi yang
harus dibayar menjadi besar
Adanya resiko Adverse Selection,
terutama pada asuransi kesehatan yang
bersifat sukarela
Adverse Selection (Vaughan 1989), Suatu
kecenderungan dimana masyarakat yang
mempunyai resiko > tinggi untuk sakit
akan lebih berminat untuk menjadi
anggota badan penyelenggara asuransi
Pemanfaatan :
Premi - Biaya Medik
- Biaya Manajemen
- Keuntungan bagi perusahaan
asuransi
Revenue (Premi) > Biaya Pelayanan
Premi ditetapkan secara flat rate atau %
upah / gaji
Kelompok Populasi dan Bauran
Resiko
- Resiko baik
- Resiko buruk
- Orang sehat
- Orang sakit dan penderita cacat
- Penghasilan tinggi
- Berpenghasilan rendah
- Tidak ada tanggungan
keluarga
- Memiliki tanggungan keluarga
-
Bekerja
- Tidak Bekerja
- Usia Muda
- Lanjut usia
- Lingkungan kerja aman
- Lingkungan kerja yang
berbahaya
- Wanita belum menikah
- Wanita usia produktif
Supaya ada keseimbangan dalam hal revenue dan resiko maka
pada cakupan sebaiknya asuransi kesehatan dapat menjangkau
peserta yang beresiko baik.
Pengelola asuransi harus dapat menetapkan bauran yang tepat.
Bentuk Asuransi Kesehatan
Pola Hubungan Bipartit :
Premi
Penyelenggara
Asuransi Kesehatan
Peserta
Ganti Rugi
Pola Hubungan Tripartit :
Premi
Peserta
Pelayanan
Provider/Pemberi
Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara
Asuransi kesehatan
Biaya Pelayanan
Managed Care :
Mengintregasikan sistem pembiayaan
dengan pengendalian biaya pelayanan
kesehatan. (Intregating the Delivery and
Financing of Health Care)
Contoh :
- USA : - HMO (Health Maintenance
Organization) Risk Proft Sharing dengan
Provider
- PPO (Preffered Provider
Organization)
Restrukturisasi sistem pelayanan dengan Gate Keeper
Poli Umum/dr. umum rujukan ke spesialis – rawat
jalan/rawat inap
Kunci utama :
- Pengurangan syarat administratif peserta
- Penurunan utilisasi, terutama layanan rawat inap
- Cakupan layanan luas, termasuk preventif
- Meningkatkan risk sharing dengan provider
- Manajemen lebih ketat terhadap provider/peserta
- Pelayanan yang cost efektif, tepat dan optimal
- Perlu standar pelayanan dan review utilisasi
Dampak :
- Ketidakpuasan peserta, dokter dan rumah sakit
- Minat kepesertaan menurun
Usaha Perbaikan :
- Perbaikan manajemen
- Layanan komprehensif
- Adanya komunikasi dan informasi
- Manajemen utilisasi
Asuransi Tradisional
Adalah sistem asuransi kesehatan yang
pada umumnya memberikan biaya
berobat dalam bentuk uang tunai (cash
beneft).
Di Indonesia perusahaan asuransi
mengontrak PPK dengan fee for service
(biaya per pelayanan); PPK menagih ke
asuradur / perusahaan asuransi
JPKM
Sistem pelayanan kesehatan yang menggunakan
konsep “Managed Care”
Dilakukan manajemen resiko
Dilakukan rencana-rencana tindakan klinis yang
dapat diperoleh oleh peserta
Pengendalian pembayaran terhadap provider
Adanya pengkajian penggunaan klinis (utilization
review)
Dasar hukum Peraturan Menteri Kesehatan No.
571/Menkes/VIII/1993
Prinsip :
1.
Tidak ada seleksi
2.
Cost sharing
3.
Kontrak dengan provider dengan sistem prae
payment dan kapitasi
4.
Merangsang adanya utilization review
Perbedaan Askes Tradisional dan
Managed Care
Tradisional Insurance
Managed Care
Bebas memilih dokter atau provider
Peserta berobat melalui Provider yang telah
ditentukan
Fee for service dengan reimbursement
Pembayaran ke Provider berdasarkan kapitasi
atau negociated price
Tidak ada integrasi/kesatuan fungsi
keuangan/pembiayaan dan pelayanan
kesehatan
Ada kesatuan/integrasi antara fungsi
keuangan dan pelayanan kesehatan
Pihak asuransi menanggung semua resiko
Adanya risk sharing antara Provider dengan
insurer
Tidak ada interest dan tidak concerned untuk
melaksanakan pemantauan
Aktif memantau kualitas dan kelayakan
pelayanan kesehatan
Relatif lebih sulit karena ada unsur out of
pocket money untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan
Relatif lebih mudah memasarkan terutama
bagi segmen pasar menengah kebawah
karena tanpa atau sedikit out of pocket
money
Relatif lebih cepat persiapannya dan lebih
mudah pelaksanaannya
Pelaksanaan dan pengelolaan lebih sulit dan
memerlukan waktu persiapan yang lebih
lama untuk memulai program managed care
Pengaturan reasuransi lebih mudah karena
sebagian besar reasuradur telah
melaksanakannya
Pengaturan reasuransi managed care relatif
lebih sulit karena belum semua reasuradur
familiar dengan produk
BEBERAPA TERMINOLOGI
ASURANSI
BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI
INSURANCE BANYAK DIGUNAKAN DI AMERIKA
ASSURANCE BANYAK DIPAKAI DI INGGRIS
ASURANSI DIPERGUNAKAN DI INDONESIA
ASURADUR PENANGGUNG LEMBAGA ASURANSI
INSURANCE COMPANY : PERUSAHAAN ASURANSI YANG
MENANGANI RISIKO
THE INSURED : ORANG / BARANG YANG
DIASURANSIKAN
THE CONTRACT : PERJANJIAN ANTARA
PERUSAHAAN
ASURANSI
DENGAN YANG DIASURANSIKAN
POLIS / THE INSURANCE POLICY : ISTILAH KONTRAK
UNTUK ASURANSI
PREMIUM : PREMI; IURAN
CONTIGENCY : KEADAAN DARURAT
(CONTIGENCY
RESERVE)
HAZARD : ANCAMAN KEADAAN YANG DAPAT
MENCIPTAKAN ATAU MENAMBAH PELUANG
TERJADINYA BAHAYA
PERIL : BAHAYA SEBAB DARI KERUGIAN
CLAIM : KLAIM : TUNTUTAN GANTI RUGI,
PERMINTAAN PEMBAYARAN
HUKUM JUMLAH BESAR (THE LAW OF LARGE NUMBER)
:
MAKIN BESAR JUMLAH PESERTA MAKIN BANYAK YANG
IKUT MENANGGUNG RESIKO, SEHINGGA BAGI
PERORANGAN MAKIN KECIL RESIKO YANG
DITANGGUNG
PEER REVIEW : TILIKAN SEJAWAT (SESAMA DOKTER,
BIASANYA YANG LEBIH AHLI ATAU LEBIH SENIOR)
COST SHARING : SEMUA BIAYA DITENTUKAN PLAFOND
BIAYA PELAYANAN OLEH PENANGGUNG, SELISIH
DIBAYAR OLEH PENANGGUNG
THE RISK: RESIKO ADALAH KETIDAKPASTIAN
YANG SENANTIASA DIHADAPI
SESEORANG DAN YANG AKAN
MENGAKIBATKAN KERUGIAN
DEDUCTABLE : PEMBAYARAN SEBAGIAN BIAYA
PENGOBATAN LEBIH DULU
OLEH PESERTA,
SEBELUM
PERUSAHAAN ASURANSI
LIMIT-MINIMUM/MAKSIMUM : BIAYA PELAYANAN
MINIMUM/MAKSIMUM YANG DITANGGUNG
CO-PAYMENT : PEMBAYARAN PENDAMPING
CO-INSURANCE : PEMBAYARAN % BIAYA SESUAI
KESEPAKATAN, 20% - 70% /
ASURANSI
PENDAMPING
FEE FOR SERVICE : PEMBAYARAN PER PELAYANAN
NEGOCIATED PRICE : TARIF YANG DISEPAKATI
BERSAMA
KAPITASI : PEMBAYARAN DIMUKA PER KAPITA
AKAN DILAYANI OLEH PPK
YANG
BUDGET SYSTEM : ANGGARAN YANG DISUSUN OLEH PPK
REIMBURSEMENT : RESTITUSI; SISTEM PENGGANTIAN
BIAYA
LAW INFORCEMENT: PENEGAKAN HUKUM
CASH BENEFIT : JAMINAN UANG TUNAI
BENEFIT IN KIND : BERUPA SERVICE (PELAYANAN)
PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA : PELAYANAN
KOMPREHENSIF, PREVENTIF, PROMOTIF, KURATIF,
REHABILITATIF
UNDERWRITING : - METODE PEMERIKSAAN KESEHATAN
UNTUK SELEKSI TERTANGGUNG
•MEMILIKI JANGKA WAKTU (6-12 BULAN)
•DALAM ARTI SEMPIT PROSES SELEKSI RESIKO
UNTUK MENENTUKAN BESARNYA PREMI
ADVERSE SELECTION : SUATU KECENDERUNGAN
DIMANA MASYARAKAT YANG
MEMPUNYAI RESIKO LEBIH
TINGGI AKAN LEBIH BERMINAT
UNTUK
MENJADI PESERTA
ASURANSI
PROVIDER
: PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN
(PPK) RS, POLIKLINIK,
PUSKESMAS, DLL
RISK POOLING
: PERANGKUMAN RESIKO
TAILOR MADE
: PAKET KHUSUS
BENEFIT
:PEMBERIAN/PEMBAYARAN
MANFAAT KEPADA
TERTANGGUNG DALAM BENTUK
UANG ATAU PELAYANAN
INDEMNITY (INDEMNITAS) (ASURANSI GANTI RUGI) :
PEMBAYARAN SELURUHNYA ATAU SEBAGIAN
KERUGIAN (INDEMNITAS) SESUAI DENGAN
YANG
TERCANTUM DALAM POLIS
MANAGED CARE : INTEGRASI PEMBAYARAN DAN
PELAYANAN KESEHATAN
MORAL HAZARD : ANCAMAN MENTAL, YAITU TAMBAHAN
KEMUNGKINAN KERUGIAN SEBAGAI
AKIBAT
TENDENSI JAHAT TERTANGGUNG
(MEMALSUKAN DOKUMEN)
MORALE HAZARD
: SIKAP ACUH PIHAK TERTANGGUNG
KARENA TELAH ADA PIHAK YANG MENANGGUNG
FRAUD : KECURANGAN, MISALNYA MEMALSUKAN
DOKUMEN-DOKUMEN UNTUK AJUAN
KLAIM
ABUSE : PENYALAHGUNAAN
UTILIZATION REVIEW : MENINJAU KEMBALI
POLA
PEMANFAATAN
UTILIZATION :TERMINOLOGI EKONOMI
YANG MAKSUDNYA KEPUASAN ATAU
MANFAAT YANG DIPEROLEH DARI
MENGKONSUMSI BARANG
ATAU PELAYANAN
PEMANFAATAN ATAU PENGGUNAAN
OVER UTILIZATION : PEMANFAATAN YANG
BERLEBIHAN
UNDER UTILIZATION : PEMANFAATAN
DIBAWAH STANDAR
PROBABILITAS : PERKIRAAN SECARA
STATISTIK TERJADINYA RESIKO
COVERAGE : CAKUPAN
APPROPRIATENESS OF CARE : KELAYAKAN
PELAYANAN
CHRONIC CARE : PELAYANAN PENYAKIT
KRONIS
COST SHIFTING : PENYESUAIAN BIAYA
ENROLLEES : PESERTA PROGRAM PELAYANAN
EXCESS CAPACITY : KAPASITAS BERLEBIHAN
MALPRACTICE : MALPRAKTEK
MANDATED BENEFITS : PERTANGGUNGAN
BERDASARKAN KETENTUAN
MEDICAID : BANTUAN KESEHATAN
MEDICARE : PELAYANAN KESEHATAN
PREPAYMENT : PELAYANAN DI MUKA
PROVIDER : PEMBERI PELAYANAN
GATEKEEPERS : TOKOH PENENTU/INSTITUSI
PENENTU
HOSPITALIZATION : PERAWATAN DI RUMAH
SAKIT
NETWORK PROVIDERS : JARINGAN PEMBERI
PELAYANAN
PHYSICIAN ASSOCIATION: ASOSIASI DOKTER
PHYSICIAN PEER REVIEW: PENILAIAN DOKTER
OLEH SEJAWAT
PRIMARY CARE : PELAYANAN PRIMER
AMBULATORY CARE : PELAYANAN
BERPINDAHPINDAH/BEROBAT
JALAN
ENVIROMENTAL FACTORS : FAKTOR-FAKTOR
LINGKUNGAN
FIXED PREMIUM
: PREMIUM TETAP
FORMULARY
: OBAT-OBATAN FORMULA
GENERIC DRUG
: OBAT-OBATAN GENERIK
GUIDELINES
: PEDOMAN
QUALIFIED
: KLAIM YANG MEMENUHI
SYARAT
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS)
BPJS (BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL)
Dasar Hukum
UU No. 24 Th. 2011 Tentang BPJS
BPJS dibentuk dengan prinsip :
Kegotong royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati – hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Amanat
Hasil pengelolaan dana jaminan sosial seluruhnya untuk
pengembangan program dan kepentingan peserta
Lanjutan……
BPJS merupakan transformasi 4 (empat
BUMN yang mula-mula
menyelenggarakan Program Jaminan
Sosial :
PT (Persero) Askes
PT (Persero) Jamsostek
PT (Persero) Taspen
PT (Persero) Asabri
Pengertian
BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial
Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan
untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidup yang layak
Dana Jaminan Sosial adalah dana amanat milik seluruh
peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil
pengembangannya yang dikelola BPJS
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia
Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak
peserta dan/atau anggota keluarganya
Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar secara teratur
oleh peserta, pemberi kerja, dan/atau pemerintah
Lanjutan…..
Bantuan iuran adalah iuran yang dibayar oleh Pemerintah
bagi fakir miskin dan orang tidak mampu
Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan
menerima gaji, upah atau imbalan dalam bentuk lain
Pemberi keja adalah orang perseorangan, pengusaha,
badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan
tenaga kerja
Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan
dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari
Pember Kerja kepada pekerja.
Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) adalah dewan
yang berfungsi untuk membantu presiden dalam
perumusan kebijakan umum
Lanjutan……
Dewan Pengawas adalah organ BPJS
yang bertugas melakukan pengawasan
atas pelaksanaan pengurusan BPJS oleh
direksi
Direksi adalah organ BPJS yang
berwenang dan bertanggungjawab
penuh atas pengurusan BPJS sesuai
asas, tujuan, dan prinsip BPJS
Pemerintah Pusat adalah Presiden
Republik Indonesia
BPJS Terdiri dari :
BPJS Kesehatan, yang menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan, menyelenggarakan programprogram :
Jaminan Kecelakaan Kerja;
Jaminan Hari Tua;
Jaminan Pensiun; dan
Jaminan Kematian
BPJS berkantor pusat di Ibukota Negara RI
Kantor Perwakilan di Provinsi
Kantor Cabang di Kabupaten/Kota
Tugas BPJS
Melakukan dan/atau pendaftaran Peserta
Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja
Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta
Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program
Jaminan Sosial
Membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan
Sosial, dan
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
program Jaminan Sosial kepada Peserta dan Masyarakat.
Kewenangan BPJS :
Menagih pembayaran Iuran
Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan
jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas,
kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai;
Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan
Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional;
Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar
pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Pemerintah;
Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;
Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang
tidak memenuhi kewajibannya;
Melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban
lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan
program Jaminan Sosial.
Hak dan Kewajiban BPJS
BPJS Berhak :
Memperoleh dana operasional untuk
penyelenggaraan program yang
bersumber dari Dana Jaminan Sosial dan/
atau sumber lainnya sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan; dan
Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi
penyelenggaraan program Jaminan Sosial
dari DJSN setiap 6 (enam) bulan.
Lanjutan …..
BPJS Berkewajiban :
Memberikan nomor identitas tunggal kepada
Peserta;
Mengembangkan aset Dana Jaminan Sosial;
Memberikan informasi mengenai kinerja, kondisi
keuangan serta kekayaan hasil pengembangan
Memberikan manfaat dan informasi mengenai
prosedur hak dan kewajibannya;
Membentuk cadangan teknis sesuai standar
aktuaria, melakukan pembukuan sesuai standar
akuntansi, dll kewajiban administrasi
Struktur Organ BPJS :
Dewan pengawas 7 (tujuh) orang
Terdiri dari unsur tripartit :
Pemerintah
Organisasi pengusaha
Organisasi tenaga kerja
Tokoh masyarakat
Asset :
Harus ada pemisahan asset :
Aset BPJS yang bersumber dari :
Modal awal pemerintah
Hasil pengalihan aset BUMN yang menyelenggarakan
program jaminan sosial
Hasil investasi dari BPJS
Dana operasional dari dana jaminan sosial
Sumber lain
Aset Dana Jaminan Sosial :
Iuran jaminan sosial termasuk bantuan sosial
Hasil pengembangan Dana Jaminan Sosial
Hasil pengalihan aset program Jaminan Sosial yang menjadi
hak Peserta dari BUMN yang menyelenggarakan program
Jaminan Sosial.
Ketentuan Peralihan :
PT. Askes (Persero) tetap melaksanakan program Jaminan
Kesehatan s/d beroperasinya BPJS tahun 2014
Kementerian Pertahanan Nasional Indonesia dan
Kepolisian RI tetap melaksanakan program layanan
kesehatan bagi pesertanya.
PT. Jamsostek (Persero) tetap melaksanakan program
pemeliharaan kesehatan, kecelakaan kerja, jaminan
kesehatan dan program hari tua s/d beroperasinya BPJS
ketenagakerjaan tahun 2016
PT. Asabri (Persero) tetap melaksanakan kegiatan
operasionalnya sampai dialihkan ke BPJS Ketenagakerjaan
PT. Tapen (Persero) tetap melaksanakan kegiatannya
sampai dialihkan ke BPJS ketenagakerjaan
Ketentuan Penutup
BPJS Kesehatan mulai beroperasi
menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan
pada tanggal 1 Januari 2014
Kementerian Kesehatan tidak lagi melaksanakan
program Jamkesmas, demikian pula kementerian
Pertahanan TNI dan Kepolisian, PT. Jamsostek tidak
lagi menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan
PT. Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi,
dan semua aset dan liabilitas serta hak dan
kewajiban hukum PT. Askes (Persero) menjadi aset
dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS
Kesehatan.
DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PROVIDER
Pelayanan Kesehatan
KOMPREHENSIF
PESERTA/PASIEN
iuran
Prospektif
Paket Benefit
Pembayaran
BPJS KES
JAM. KESEHATAN
TERKENDALI
KONTRAK /MOU
TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
STANDAR,DSB
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,
BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG
: PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
www.jpkm-online.net
MANAJEMEN ASURANSI
KESEHATAN
dr. Hj. Oemy R. Syarief, MM.BAT
POLITEKNIK AL ISLAM BANDUNG
JL. CISARANTEN KULON NO. 120 BANDUNG
JAMINAN SOSIAL
JAMINAN SOSIAL
(SOCIAL SECURITY)
Pendahuluan :
Sebelum mempelajari Manajemen
Asuransi Kesehatan, pada modul ini
dijelaskan tentang jaminan sosial dengan
dasar hukum, program-programnya dan
pelaksanaannya di Indonesia.
Pelaksanaan program jaminan sosial
menggunakan mekanisme asuransi
dalam hal ini asuransi sosial. Untuk itu
perlu dijelaskan dasar asuransi, dasar
hukum dan pelaksanaannya.
Pengertian Jaminan Sosial
Konvensi
ILO 102
tahun 1952
Pasal 28 H
ayat 3 UUD
45
Pasal 34 ayat
2
UUD 45
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan
kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan
pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga,
tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan,
tunjangan ahli waris
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial
yang memungkinkan pengembangan dirinya
secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
• "Negara mengembangkan sistem jaminan
sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan
tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan".
Jaminan Sosial
Program Pemerintah
Perlindungan/menjamin seluruh penduduk
Standar minimum kehidupan yang layak
Resiko Sosial
Sakit
Kecelakaan Kerja
Meninggal dunia
Menjadi tua
Pensiun
Menganggur
Kehilangan penghasilan sebagian atau seluruhnya
Dasar Hukum :
Berdasarkan UUD 45 pasal 28 H ayat 3 dan pasal
34 ayat 2 “setiap orang berhak atas jaminan
sosial.... “ dan “Negara mengembangkan sistem
jaminan sosial bagi seluruh rakyat...”
UU SJSN No. 40 tahun 2004 muncul setelah
menunggu selama 59 tahun
UU BPJS No. 24 tahun 2011 setelah 7 tahun
dari UU SJSN
Tanggal 1 Januari 2014 implementasi dari UU
BPJS setelah menunggu selama 3 tahun dari
keluarnya UU BPJS tahun 2011
Penyelenggaraan
Menggunakan mekanisme asuransi
Asuransi Sosial.
Asuransi Sosial pada hakekatnya
merupakan asuransi yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan dan
dilaksanakan oleh suatu organisasi
biasanya lembaga pemerintah, untuk
memberikan manfaat tunai (cash
beneft) atau pelayanan (service beneft/
benft in kind) kepada peserta atas
timbulnya peristiwa-peristiwa tertentu.
Prinsip-prinsip yang digunakan dalam
penyelenggaraan asuransi sosial adalah :
a. Program wajib melalui undang-undang agar kepesertaannya merata
dan kegotong royongan bisa efektif
b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan
martabat manusia
c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status, kesehatan,
dsb
d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri (karyawan,
pengusaha dan tenaga mandiri)
e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai
syarat dan ketentuan
f. Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi
ditekankan pada kecukupan sosial (social adequacy) daripada keadilan
individu (individual equity)
g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban (solvabilitas)
dilakukan dengan metode proyeksi (jumlah penduduk, jumlah angkatan
kerja) karena program bersifat wajib, antara lain hal ini mempengaruhi
besarnya premi.
Sistem Jaminan Sosial Nasional
(UU No. 40 th. 2004)
Tatacara penyelenggaraan program jaminan
sosial
Dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara
Dengan mekanisme asuransi yaitu asuransi sosial
Pengumpulan dana iuran bersifat wajib
Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan
undang-undang
Penyelenggaraan dimulai dari sektor formal :
Pegawai
Negeri, Pensiunan, ABRI
Tenaga kerja perusahaan swasta dan BUMN
Segitiga Emas Tripartit
dalam Penyelenggaraan
Sistem Asuransi Sosial
Pemerintah Program Asuransi Sosial
dan Badan Penyelenggara
Jamsos
Pembangunan
Kontrol & Penjamin
Prasarana
Pph
Pajak Badan
Redistribusi Pendapatan
P. Kerja
Pekerja
Gaji/Upah
Kewajiban
HakJasa & Pikiran
Iuran :
Dibayar oleh pemberi kerja
PN, ABRI Pemerintah
Karyawan perusahaan swasta oleh
pengusaha
BUMN oleh perusahaan
Fakir miskin oleh pemerintah
Besar iuran ditetapkan berdasarkan :
%
dari upah/gaji atau jumlah nominal
tertentu
Jenis program yang diikuti
Badan Penyelenggara :
Badan Penyelenggara dibentuk
berdasarkan undang-undang No. 40
Tahun 2004 Bab III pasal 5 :
Jamsostek (Persero)
Taspen (Persero)
Asabri (Persero)
Askes (Persero)
Program Jaminan Sosial
Jaminan
Jaminan
Jaminan
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kecelakaan Kerja
Hari Tua
Pensiun
Kematian
Pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dana iuran harus dikelola dan
dikembangkan oleh Badan
Penyelenggara
Dana tersebut untuk membiayai
program
Bantuan Sosial / Social Assistance
Program bantuan pemerintah
Rakyat miskin
Tanpa kontribusi berupa iuran
Dana berasal dari pendapatan pajak
Bantuan berupa uang atau pelayanan bentuk
kepedulian / kewajiban negara terhadap pemenuhan hakhak dasar warganya
Misalnya pada kejadian :
Bencana alam (banjir, longsor, gempa bumi)
Paceklik / Kelaparan
Wabah penyakit
Dll
Kriteria Keluarga Miskin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Luas lantai bangunan < 8 m2 per orang
Jenis lantai bangunan (tanah, bambu, kayu / murahan)
Jenis dinding
MCK tidak ada
Listrik tidak ada
Bahan bakar untuk memasak, kayu bakar / arang / minyak tanah
Daging / susu / ayam 1x/minggu
Satu stel pakaian baru / tahun
Makan 1 – 2 x/hari
Biaya pengobatan tidak ada
Sumber penghasilan :
12.
13.
petani dengan luas 0,5 ha
Buruh dengan upah < Rp. 600.000 / bulan
Pendidikan tertinggi kepala RT tidak tamat SD / tamat SD
Tidak memiliki tabungan / barang mudah dijual dengan nilai minimal
Rp. 500.000,-
Kelebihan dan Kelemahan Bantuan
Sosial :
Kelebihan :
Tercipta
kesetiakawanan sosial
Dengan adanya mean test diharapkan tepat
sasaran
Kesejahteraan rakyat miskin terjamin
Kelemahan :
Cenderung
menimbulkan ketergantungan dan
meningkatkan pengeluaran fskal pemerintah
Perlu penelitian dalam penetapan syarat
penerima dengan “mean test”
DASAR – DASAR
ASURANSI
I. Pendahuluan
Anggaran pemerintah untuk bidang kesehatan yang lalu
sebesar 2-3 % APBN, sejak Th. 2011 telah ditingkatkan
menjadi 5%
WHO (th. 2000) negara Indonesia merupakan salah satu
negara dengan anggaran kesehatan terkecil di dunia,
kurang dari 2% Gross Domestic Bruto (GDB)
Sebagian besar biaya kesehatan (70%) ditanggung oleh
masyarakat 80% dari kantong sendiri (out of pocket),
sebagian kecil ± 15% dibayar melalui asuransi
Negara maju seperti Jerman, Inggris, Belanda, Kanada,
amerika juga beberapa negara Asia (Korea, Jepang) bahkan
Singapura, pembiayaan kesehatan melalui asuransi.
Th. 2014 dengan keluarnya Undang-Undang No. 24 th.
2011 Tentang BPJS, akan berlaku program kesehatan
melalui BPJS Kesehatan secara nasional
II. Pengertian Asuransi
1. Sesuai The Insurance Dictionary
Insurance : Protection, through specifed money
compensation or reimbursement for loss, provided by
written contract against the happening of specifed
change or unexpected events. The transfer of risk that
results when one party, for a consideration, agrees to
reimburse another for loss caused by designated
contingencies. The party is called the insurance
company; the second, the insured, the contract, the
insurance policy; the consideration, the premium; the
property in question, the risk; and the contingency in
question, the hazard or peril. The term assurance,
common in England – is ordinarily considered identical
to, and synonymous with, insurance.
2. Menurut Undang-undang Republik Indonesia No. 2
Tahun 1992 Tentang Perasuransian
Sesuai Bab I Pasal 1 ayat 1 :
Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian
antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak
penanggung mengikatkan diri kepada pihak
tertanggung, dengan menerima premi asuransi,
untuk memberikan penggantian kepada
tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan atau
tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul
dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk
memberikan suatu pembayaran yang didasarkan
atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan.
Bab I pasal 1 ayat 2 :
Obyek asuransi adalah benda dan jasa, jiwa dan raga,
kesehatan manusia, tanggung jawab hukum, serta semua
kepentingan lainnya yang dapat hilang, rugi dan atau
berkurang nilainya.
3. Pengertian Umum (lebih sederhana)
Asuransi merupakan istilah generik yang luas, biasanya
suatu lembaga yang menangani risiko melalui
perangkuman dan pembagian resiko.
Asuransi termasuk kategori lembaga keuangan non bank
karena ada unsur pengumpulan dana, sebelum untuk
membayar klaim dana yang dipungut untuk investasi.
Bab IV pasal 4 dan pasal 5 :
Macam-macam Perusahaan Asuransi :
a. Perusahaan asuransi kerugian
b. Perusahaan asuransi jiwa
c. Perusahaan reasuransi jasa pertanggungan ulang
d. Perusahaan pialang asuransi jasa keperantaraan
asuransi
e. Perusahaan pialang reasuransi jasa
keperantaraan asuransi
f. Perusahaan agen asuransi memasarkan jasa
asuransi
g. Perusahaan penilai kerugian asuransi penilaian
terhadap kerugian
h. Perusahaan konsultan aktuaria
a.
Asuransi Kerugian, penanggulangan risiko kerugian,
kehilangan manfaat dan tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga
Asuransi harta benda (properti) yang
berhubungan dengan uang (pencurian)
Tanggung jawab hukum (liability)
Asuransi diri (kecelakaan dan kesehatan)
Di Indonesia dibagi :
Asuransi kebakaran karena kebakaran, petir,
ledakan, kejatuhan pesawat
Asuransi pengangkutan
Asuransi aneka (kendaraan bermotor, asuransi
kesehatan, asuransi kecelakaan diri, pencurian,
uang dalam pengangkutan, uang dalam
penyimpanan, kecurangan, dll)
b. Asuransi Jiwa (life insurance)
Asuransi kecelakaan diri
Asuransi kesehatan
Asuransi jiwa biasa (term insurance,
whole life, endowment, annuity,
menyangkut meninggalnya tertanggung
dalam periode asuransi atau tetap
hidup sampai akhir periode asuransi
c. Reasuransi : pertanggungan ulang suatu
cara penyelesaian resiko dengan
pembagian resiko
III. Jenis Asuransi Berdasarkan
:
Jenis risiko yang ditanggung :
Asuransi jiwa, menanggung risiko perorangan (person)
Asuransi kerugian; (resiko property, resiko labiliti)
Keikutsertaan anggota :
Asuransi Wajib
Asuransi Sukarela
Jumlah peserta yang ditanggung :
Asuransi Perorangan (personal insurance)
Asuransi Kelompok
Sifatnya :
Asuransi Sosial (Social Insurance)
Asuransi Komersial (Private Insurance)
Asuransi Syariah
IV. Istilah-istilah dalam Asuransi
Beberapa Istilah yang mendasari konsep asuransi
1.
2.
Ketidakpastian
Ketidakpastian
Ketidakpastian
Ketidakpastian
Ketidakpastian
ekonomi (economic insecurity)
jiwa dan harta benda
kesehatan
menjadi tua
Risiko : ketidakpastian yang mengakibatkan kerugian
secara objektif bersifat eksternal dan selalu ada, meskipun
individu yang terekspos tidak menyadari, misal terhentinya
penghasilan karena kecelakaan, kematian, menjadi sakit.
Risiko murni : situasi yang menyangkut kemungkinan rugi
atau tidak rugi, ini dapat diasuransikan (insurable), misal
kematian
Risiko personal ditanggulangi asuransi jiwa
Risiko properti ditanggulangi asuransi kerugian
Risiko Liability, mis. debt liability juga dapat
Risiko Spekulatif : yang menyangkut
kemungkinan rugi atau untung,misalnya
perjudian, ini tidak dapat diasuransikan.
Cara – cara menangani risiko :
Dihindari
Ditanggung sendiri
Dibagi
Dikurangi
Dialihkan
Risiko dihindari, dengan tidak berbuat apapun,
karena setiap kegiatan / usaha selalu
mengandung risiko, hal ini akan menghambat
kemajuan individu / masyarakat.
Risiko ditanggung sendiri untuk kerugian yang
relatif kecil tidak masalah, untuk kerugian yang
besar sulit.
Risiko dibagi salah satu alternatif
Risiko dikurangi
dengan ikut asuransi
Risiko dialihkan
3.
Pihak yang mengadakan kesepakatan
Tertanggung : peserta asuransi bisa perorangan atau
kelompok
Penanggung : badan asuransi
4.
5.
6.
Premi / iuran : uang pertanggungan yang
diserahkan oleh tertanggung kepada penanggung
Hukum Jumlah Besar (The Law of Large Number)
makin besar jumlah tertanggung, terjadi
pembagian/penyebaran risiko yang makin
merata, sehingga risiko untuk masing-masing
individu menjadi lebih kecil.
Indemnitas (indemnity) : merupakan prinsip ganti
rugi berkaitan dengan penggantian kerugian
fnansial yang dialami tertanggung
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Fraud disebut fraudulent misrepresentation ,
membuat pernyataan palsu atau tidak benar.
Abuse, adalah penyalahgunaan
Utilization / utilisasi : pemanfaatan
(pelayanan, jasa)
Over utilization : pemanfaatan pelayanan
yang berlebihan
Under utilization : pemanfaatan pelayanan
rendah
Adverse Selection : seleksi yang
merugikan,ada kecenderungan masyarakat
yang mempunyai resiko lebih tinggi akan lebih
berminat untuk menjadi peserta asuransi.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Risk Overse : Penghindar risiko
Risk Neutral : bersifat netral terhadap resiko
Risk Looser/risk seeker : penggemar resiko
Morale Hazard : ancaman moril, sikap acuh
Moral Hazard : tendensi jahat
Service beneft / beneft in kind : manfaat berupa
pelayanan
Cash beneft : manfaat tunai (berupa penggantian uang)
Peril : bahaya, (The cause of loss), penyebab kerugian
Hazard : ancaman, suatu situasi yang menambah
peluang terjadinya kerugian dari suatu bahaya (type
konstruksi, bahan bangunan, dsb)
Underwriting : Proses selsksi kesehatan tertanggung /
peserta untuk menentukan tingkat resiko, selanjutnya
untuk menentukan premi,memiliki jangka waktu 6 -12
bulan.
Asuransi Privat, Asuransi Sosial
dan Asuransi Syariah
Asuransi Privat (Private Insurance)
Program bersifat sukarela
Pengalihan risiko dilakukan melalui suatu perjanjian
berupa polis
Bisa asuransi personal (asuransi jiwa, asuransi
kecelakaan, asuransi kesehatan)
Atau asuransi umum (asuransi kebakaran, angkutan,
asuransi mobil, asuransi gedung, dan asuransi
kerugian) seperti :
•
•
•
Asuransi mobil
Asuransi kredit
Asuransi kecurian
Asuransi Sosial
Asuransi yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan
Dilaksanakan oleh suatu organisasi,
biasanya lembaga pemerintah
Memberikan manfaat tunai (cash
beneft), atau pelayanan (service
beneft/beneft in kind) kepada peserta
atas timbulnya peristiwa-peristiwa
tertentu
Prinsip-prinsip yang digunakan dalam penyelenggaraan
asuransi sosial adalah :
a. Program wajib melalui undang-undang agar
kepesertaannya merata dan kegotong-royongan bisa
efektif
b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat
dan martabat manusia
c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status,
kesehatan, dsb.
d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri
(karyawan, pengusaha dan tenaga mandiri)
e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran
premi sesuai syarat dan ketentuan
f.
Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel
tetapi ditekankan pada kecukupan sosial (social
adequancy) daripada keadilan individu (individual equity)
g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban
(solvabilitas) dilakukan dengan metode proyeksi (jumlah
penduduk, jumlah angkatan kerja) karena program bersifat
wajib, antara lain hal ini mempengaruhi besarnya premi.
Bentuk – bentuk program berupa :
Jaminan
•
Hari Tua JHT
Jaminan Kecelakaan Kerja JKK
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan JPK
Pensiun / Annuita
Asuransi Sosial mempunyai sifat yang unik :
Anti seleksi
Wajib
Perlindungan dasar
Biasanya digunakan untuk menyelenggarakan jaminan sosial :
• PT. (Persero) Jamsostek
• PT. (Persero) AKI
• Perum Asabri
• PT. (Persero) Taspen
• Dll.
Asuransi Syariah
Di Indonesia dimulai ± 21 tahun yang lalu
(th. 1993
Dasar penyelenggaraan sesuai syariah
(Syar’i)
Kepesertaan sukarela
Iuran dari unsur Tabarru dan tabungan
Jaminan cash beneft dan pelayanan
(service)
Berbagai aspek yang dapat dihasilkan
atau difasilitasi oleh Asuransi Kesehatan
Sosial dan Komersial
Asuransi
Aspek
Sosial (Wajib)
Komersial
(Sukarela)
Sifat gotong royong
antar golongan
Tua-muda
Kaya-miskin
Sehat-sakit
Sehat – sakit
Seleksi bias
Tidak ada
Adverse atau
favorable, tergantung
keahlian pihak
penanggung /
asuradur
Premi
Not risk – related
Biasanya proporsional
/ % terhadap
penghasilan
Risk – related
Biasanya dalam
jumlah tertentu
Paket
Sama untuk seluruh
peserta
Bervariasi sesuai
pilihan peserta
Asuransi
Aspek
Komersial
(Sukarela)
Sosial (Wajib)
Pilihan
Biasanya tidak ada
penanggung/asuradur atau kecil
Luas
Pilihan provider
Umumnya sangat
luas pada penerapan
teknik managed care,
pilihan jadi terbatas
Pada model
tradisional, umumnya
sangat luas pada
model managed care
pilihan terbatas
Kemampuan
pengendalian biaya
Sangat tinggi
Sangat rendah
Kompetisi
Umumnya
penanggung/asuradur kecil/rendah
Umumnya tinggi
Response pelayanan
medis
Pemenuhan
kebutuhan medis
(medical needs)
Pemenuhan
permintaan medis
(demand)
Badan Penyelenggara
Pemerintah atau
quasi pemerintah,
Bersifat nirlaba
Bebas (pemerintah
atau swasta), Bersifat
pencari laba/nirlaba
Contoh Badan Asuransi / Asuradur /
Penanggung dan Pemberian Manfaat Asuransi
Asuransi
Aspek
Sosial (Wajib)
Komersial
(Sukarela)
Uang
(Indemnitas/reimburs
ement)
Jasa Raharja, JKK,
Jamsostek, Medicare
di AS
Produk Lippo, Metlife,
ING Aetna, Jiwasraya,
Bringin Life, dll.
Askes tradisional di
AS (diperkirakan
tinggal 10-15% saja)
Pelayanan / managed
care
Askes wajib, JPK,
Jamsostek, AKN
Kanada, AKN Taiwan,
AKN Filipina, AKN
Korea, AKN
Muangthai, dan askes
semua negara maju
lainnya di dunia
Yang dijual oleh PT.
Askes Indonesia, PT.
Allianz, Managed Care
dan Bapel JPKM di
Amerika : Blue Cross/
Blue Shield, HMO,
PPO, POS (Managed
Care Organization)
Matriks Pembiayaan dan Penyediaan
(Delivery) Pelayanan Kesehatan yang
Dilaksanakan
Berbagai Negara di Dunia
Penyediaan
Publik
Swasta
Pembiayaan
Publik
Swasta
Inggris
Indonesia dan
negara
berkembang
lainnya
Kanada,
Amerika
Jerman, Jepang
dan Taiwan
Jepang dan Jerman menyerahkan
sebagian besar pembiayaan dan
penyediaan pelayanan kepada sektor
swasta, akan tetapi sosial (nirlaba) yang
diatur oleh pemerintah.
Amerika menyerahkan kepada
mekanisme pasar (for proft dan non
proft)
Pembiayaan publik adalah pembiayaan
dari dana pemerintah atau asuransi
sosial / jaminan sosial.
ASURANSI KESEHATAN
Defnisi Asuransi
Menurut Undang-undang No. 2 / 1992
Asuransi adalah perjanjian antara dua belah
pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan, kehilangan, keuntungan
yang diharapkan, atau tanggungjawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertangguna, yang timbul dari suatu peristiwa
yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu
pembayaran yang didasarkan atas meninggal
atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan.
Defnisi Asuransi Kesehatan
1.Dua komponen penting pada asuransi
kesehatan adalah transfer resiko dari
individu ke kelompok, dan berbagi
kerugian (sharing of losses) diantara
anggota kelompok.
(Black dan Skipper, 1994)
2.
Asuransi : suatu instrumen sosial yang
menggabungkan resiko induvidu menjadi
resiko kelompok dan menggunakan dana
yang dikumpulkan oleh kelompok
tersebut untuk membayar kerugian yang
diderita.
Esensi Asuransi adalah suatu instrumen
sosial yang melakukan kegiatan
pengumpulan dana secara sukarela,
mencakup kelompok resiko dan setiap
individu atau badan yang menjadi
anggotanya mengalihkan resikonya
kepada seluruh kelompok.
3.Asuransi merupakan manajemen resiko yang
mengandung unsur transfer resiko dengan
membayar premi atau iuran untuk berbagi
resiko dan pembayaran kerugian atau paket
pelayanan oleh asuradur. (Asosiasi Asuransi
Kesehatan Amerika/Health Insurance
Association of America/HIAA)
Asuradur dapat berbentuk perusahaan/badan
lain yang menerima dan mentransfer resiko.
Prinsip Asuransi Kesehatan
Asuransi Kesehatan (Askes) adalah suatu
sistem pembiayaan kesehatan yang
berjalan berdasarkan konsep resiko.
Masyarakat bersama-sama menjadi
anggota Askes dengan dasar bahwa
keadaan sakit merupakan suatu kondisi
yang mungkin terjadi di masa mendatang
sebagai suatu resiko kehidupan. Sehingga
dalam hal ini orang yang jelas sakit tidak
dapat membeli askes komersial.
Dalam sistem askes, resiko sakit secara
bersama-sama ditanggung oleh peserta
dengan membayar premi ke suatu
perusahaan.
Fungsi Asuransi Kesehatan
1. Transfer resiko individu ke kelompok
2. Membagi bersama jumlah kerugian dengan
proporsi
yang adil oleh seluruh anggota kelompok.
Usaha askes harus berdasarkan berdasarkan pada
manajemen resiko yang mempunyai proses :
menentukan tujuan, identifkasi resiko, evaluasi
resiko, mencari penanganan resiko,
melaksanakan usaha pengurangan resiko
Kesimpulan : Anggota suatu sistem askes bila
sebagian besar anggotanya mempunyai resiko
besar maka premi yang harus dibayar oleh para
anggota menjadi besar.
Mekanisme Asuransi
Kesehatan
Prinsip dasar penyelenggaraan Askes =
Gotong royong, namun dengan penetapan
besaran premi dan pertanggungan
sebelumnya.
Dasar mekanismenya adalah The Law of
The Large Number (Hukum bilangan
banyak) : Sesuatu kejadian yang tidak
pasti (uncertain) pada tingkat Perorangan/
keluarga menjadi hampir pasti pada
tingkat populasi yang besar.
Dasar Manajemen Resiko :
Menentukan tujuan
Identifkasi resiko
Evaluasi resiko
Penanganan resiko
Usaha pengurangan resiko
Evaluasi
Kesimpulan : Bila sebagian besar peserta
mempunyai resiko tinggi; premi yang
harus dibayar menjadi besar
Adanya resiko Adverse Selection,
terutama pada asuransi kesehatan yang
bersifat sukarela
Adverse Selection (Vaughan 1989), Suatu
kecenderungan dimana masyarakat yang
mempunyai resiko > tinggi untuk sakit
akan lebih berminat untuk menjadi
anggota badan penyelenggara asuransi
Pemanfaatan :
Premi - Biaya Medik
- Biaya Manajemen
- Keuntungan bagi perusahaan
asuransi
Revenue (Premi) > Biaya Pelayanan
Premi ditetapkan secara flat rate atau %
upah / gaji
Kelompok Populasi dan Bauran
Resiko
- Resiko baik
- Resiko buruk
- Orang sehat
- Orang sakit dan penderita cacat
- Penghasilan tinggi
- Berpenghasilan rendah
- Tidak ada tanggungan
keluarga
- Memiliki tanggungan keluarga
-
Bekerja
- Tidak Bekerja
- Usia Muda
- Lanjut usia
- Lingkungan kerja aman
- Lingkungan kerja yang
berbahaya
- Wanita belum menikah
- Wanita usia produktif
Supaya ada keseimbangan dalam hal revenue dan resiko maka
pada cakupan sebaiknya asuransi kesehatan dapat menjangkau
peserta yang beresiko baik.
Pengelola asuransi harus dapat menetapkan bauran yang tepat.
Bentuk Asuransi Kesehatan
Pola Hubungan Bipartit :
Premi
Penyelenggara
Asuransi Kesehatan
Peserta
Ganti Rugi
Pola Hubungan Tripartit :
Premi
Peserta
Pelayanan
Provider/Pemberi
Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara
Asuransi kesehatan
Biaya Pelayanan
Managed Care :
Mengintregasikan sistem pembiayaan
dengan pengendalian biaya pelayanan
kesehatan. (Intregating the Delivery and
Financing of Health Care)
Contoh :
- USA : - HMO (Health Maintenance
Organization) Risk Proft Sharing dengan
Provider
- PPO (Preffered Provider
Organization)
Restrukturisasi sistem pelayanan dengan Gate Keeper
Poli Umum/dr. umum rujukan ke spesialis – rawat
jalan/rawat inap
Kunci utama :
- Pengurangan syarat administratif peserta
- Penurunan utilisasi, terutama layanan rawat inap
- Cakupan layanan luas, termasuk preventif
- Meningkatkan risk sharing dengan provider
- Manajemen lebih ketat terhadap provider/peserta
- Pelayanan yang cost efektif, tepat dan optimal
- Perlu standar pelayanan dan review utilisasi
Dampak :
- Ketidakpuasan peserta, dokter dan rumah sakit
- Minat kepesertaan menurun
Usaha Perbaikan :
- Perbaikan manajemen
- Layanan komprehensif
- Adanya komunikasi dan informasi
- Manajemen utilisasi
Asuransi Tradisional
Adalah sistem asuransi kesehatan yang
pada umumnya memberikan biaya
berobat dalam bentuk uang tunai (cash
beneft).
Di Indonesia perusahaan asuransi
mengontrak PPK dengan fee for service
(biaya per pelayanan); PPK menagih ke
asuradur / perusahaan asuransi
JPKM
Sistem pelayanan kesehatan yang menggunakan
konsep “Managed Care”
Dilakukan manajemen resiko
Dilakukan rencana-rencana tindakan klinis yang
dapat diperoleh oleh peserta
Pengendalian pembayaran terhadap provider
Adanya pengkajian penggunaan klinis (utilization
review)
Dasar hukum Peraturan Menteri Kesehatan No.
571/Menkes/VIII/1993
Prinsip :
1.
Tidak ada seleksi
2.
Cost sharing
3.
Kontrak dengan provider dengan sistem prae
payment dan kapitasi
4.
Merangsang adanya utilization review
Perbedaan Askes Tradisional dan
Managed Care
Tradisional Insurance
Managed Care
Bebas memilih dokter atau provider
Peserta berobat melalui Provider yang telah
ditentukan
Fee for service dengan reimbursement
Pembayaran ke Provider berdasarkan kapitasi
atau negociated price
Tidak ada integrasi/kesatuan fungsi
keuangan/pembiayaan dan pelayanan
kesehatan
Ada kesatuan/integrasi antara fungsi
keuangan dan pelayanan kesehatan
Pihak asuransi menanggung semua resiko
Adanya risk sharing antara Provider dengan
insurer
Tidak ada interest dan tidak concerned untuk
melaksanakan pemantauan
Aktif memantau kualitas dan kelayakan
pelayanan kesehatan
Relatif lebih sulit karena ada unsur out of
pocket money untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan
Relatif lebih mudah memasarkan terutama
bagi segmen pasar menengah kebawah
karena tanpa atau sedikit out of pocket
money
Relatif lebih cepat persiapannya dan lebih
mudah pelaksanaannya
Pelaksanaan dan pengelolaan lebih sulit dan
memerlukan waktu persiapan yang lebih
lama untuk memulai program managed care
Pengaturan reasuransi lebih mudah karena
sebagian besar reasuradur telah
melaksanakannya
Pengaturan reasuransi managed care relatif
lebih sulit karena belum semua reasuradur
familiar dengan produk
BEBERAPA TERMINOLOGI
ASURANSI
BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI
INSURANCE BANYAK DIGUNAKAN DI AMERIKA
ASSURANCE BANYAK DIPAKAI DI INGGRIS
ASURANSI DIPERGUNAKAN DI INDONESIA
ASURADUR PENANGGUNG LEMBAGA ASURANSI
INSURANCE COMPANY : PERUSAHAAN ASURANSI YANG
MENANGANI RISIKO
THE INSURED : ORANG / BARANG YANG
DIASURANSIKAN
THE CONTRACT : PERJANJIAN ANTARA
PERUSAHAAN
ASURANSI
DENGAN YANG DIASURANSIKAN
POLIS / THE INSURANCE POLICY : ISTILAH KONTRAK
UNTUK ASURANSI
PREMIUM : PREMI; IURAN
CONTIGENCY : KEADAAN DARURAT
(CONTIGENCY
RESERVE)
HAZARD : ANCAMAN KEADAAN YANG DAPAT
MENCIPTAKAN ATAU MENAMBAH PELUANG
TERJADINYA BAHAYA
PERIL : BAHAYA SEBAB DARI KERUGIAN
CLAIM : KLAIM : TUNTUTAN GANTI RUGI,
PERMINTAAN PEMBAYARAN
HUKUM JUMLAH BESAR (THE LAW OF LARGE NUMBER)
:
MAKIN BESAR JUMLAH PESERTA MAKIN BANYAK YANG
IKUT MENANGGUNG RESIKO, SEHINGGA BAGI
PERORANGAN MAKIN KECIL RESIKO YANG
DITANGGUNG
PEER REVIEW : TILIKAN SEJAWAT (SESAMA DOKTER,
BIASANYA YANG LEBIH AHLI ATAU LEBIH SENIOR)
COST SHARING : SEMUA BIAYA DITENTUKAN PLAFOND
BIAYA PELAYANAN OLEH PENANGGUNG, SELISIH
DIBAYAR OLEH PENANGGUNG
THE RISK: RESIKO ADALAH KETIDAKPASTIAN
YANG SENANTIASA DIHADAPI
SESEORANG DAN YANG AKAN
MENGAKIBATKAN KERUGIAN
DEDUCTABLE : PEMBAYARAN SEBAGIAN BIAYA
PENGOBATAN LEBIH DULU
OLEH PESERTA,
SEBELUM
PERUSAHAAN ASURANSI
LIMIT-MINIMUM/MAKSIMUM : BIAYA PELAYANAN
MINIMUM/MAKSIMUM YANG DITANGGUNG
CO-PAYMENT : PEMBAYARAN PENDAMPING
CO-INSURANCE : PEMBAYARAN % BIAYA SESUAI
KESEPAKATAN, 20% - 70% /
ASURANSI
PENDAMPING
FEE FOR SERVICE : PEMBAYARAN PER PELAYANAN
NEGOCIATED PRICE : TARIF YANG DISEPAKATI
BERSAMA
KAPITASI : PEMBAYARAN DIMUKA PER KAPITA
AKAN DILAYANI OLEH PPK
YANG
BUDGET SYSTEM : ANGGARAN YANG DISUSUN OLEH PPK
REIMBURSEMENT : RESTITUSI; SISTEM PENGGANTIAN
BIAYA
LAW INFORCEMENT: PENEGAKAN HUKUM
CASH BENEFIT : JAMINAN UANG TUNAI
BENEFIT IN KIND : BERUPA SERVICE (PELAYANAN)
PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA : PELAYANAN
KOMPREHENSIF, PREVENTIF, PROMOTIF, KURATIF,
REHABILITATIF
UNDERWRITING : - METODE PEMERIKSAAN KESEHATAN
UNTUK SELEKSI TERTANGGUNG
•MEMILIKI JANGKA WAKTU (6-12 BULAN)
•DALAM ARTI SEMPIT PROSES SELEKSI RESIKO
UNTUK MENENTUKAN BESARNYA PREMI
ADVERSE SELECTION : SUATU KECENDERUNGAN
DIMANA MASYARAKAT YANG
MEMPUNYAI RESIKO LEBIH
TINGGI AKAN LEBIH BERMINAT
UNTUK
MENJADI PESERTA
ASURANSI
PROVIDER
: PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN
(PPK) RS, POLIKLINIK,
PUSKESMAS, DLL
RISK POOLING
: PERANGKUMAN RESIKO
TAILOR MADE
: PAKET KHUSUS
BENEFIT
:PEMBERIAN/PEMBAYARAN
MANFAAT KEPADA
TERTANGGUNG DALAM BENTUK
UANG ATAU PELAYANAN
INDEMNITY (INDEMNITAS) (ASURANSI GANTI RUGI) :
PEMBAYARAN SELURUHNYA ATAU SEBAGIAN
KERUGIAN (INDEMNITAS) SESUAI DENGAN
YANG
TERCANTUM DALAM POLIS
MANAGED CARE : INTEGRASI PEMBAYARAN DAN
PELAYANAN KESEHATAN
MORAL HAZARD : ANCAMAN MENTAL, YAITU TAMBAHAN
KEMUNGKINAN KERUGIAN SEBAGAI
AKIBAT
TENDENSI JAHAT TERTANGGUNG
(MEMALSUKAN DOKUMEN)
MORALE HAZARD
: SIKAP ACUH PIHAK TERTANGGUNG
KARENA TELAH ADA PIHAK YANG MENANGGUNG
FRAUD : KECURANGAN, MISALNYA MEMALSUKAN
DOKUMEN-DOKUMEN UNTUK AJUAN
KLAIM
ABUSE : PENYALAHGUNAAN
UTILIZATION REVIEW : MENINJAU KEMBALI
POLA
PEMANFAATAN
UTILIZATION :TERMINOLOGI EKONOMI
YANG MAKSUDNYA KEPUASAN ATAU
MANFAAT YANG DIPEROLEH DARI
MENGKONSUMSI BARANG
ATAU PELAYANAN
PEMANFAATAN ATAU PENGGUNAAN
OVER UTILIZATION : PEMANFAATAN YANG
BERLEBIHAN
UNDER UTILIZATION : PEMANFAATAN
DIBAWAH STANDAR
PROBABILITAS : PERKIRAAN SECARA
STATISTIK TERJADINYA RESIKO
COVERAGE : CAKUPAN
APPROPRIATENESS OF CARE : KELAYAKAN
PELAYANAN
CHRONIC CARE : PELAYANAN PENYAKIT
KRONIS
COST SHIFTING : PENYESUAIAN BIAYA
ENROLLEES : PESERTA PROGRAM PELAYANAN
EXCESS CAPACITY : KAPASITAS BERLEBIHAN
MALPRACTICE : MALPRAKTEK
MANDATED BENEFITS : PERTANGGUNGAN
BERDASARKAN KETENTUAN
MEDICAID : BANTUAN KESEHATAN
MEDICARE : PELAYANAN KESEHATAN
PREPAYMENT : PELAYANAN DI MUKA
PROVIDER : PEMBERI PELAYANAN
GATEKEEPERS : TOKOH PENENTU/INSTITUSI
PENENTU
HOSPITALIZATION : PERAWATAN DI RUMAH
SAKIT
NETWORK PROVIDERS : JARINGAN PEMBERI
PELAYANAN
PHYSICIAN ASSOCIATION: ASOSIASI DOKTER
PHYSICIAN PEER REVIEW: PENILAIAN DOKTER
OLEH SEJAWAT
PRIMARY CARE : PELAYANAN PRIMER
AMBULATORY CARE : PELAYANAN
BERPINDAHPINDAH/BEROBAT
JALAN
ENVIROMENTAL FACTORS : FAKTOR-FAKTOR
LINGKUNGAN
FIXED PREMIUM
: PREMIUM TETAP
FORMULARY
: OBAT-OBATAN FORMULA
GENERIC DRUG
: OBAT-OBATAN GENERIK
GUIDELINES
: PEDOMAN
QUALIFIED
: KLAIM YANG MEMENUHI
SYARAT
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS)
BPJS (BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL)
Dasar Hukum
UU No. 24 Th. 2011 Tentang BPJS
BPJS dibentuk dengan prinsip :
Kegotong royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati – hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Amanat
Hasil pengelolaan dana jaminan sosial seluruhnya untuk
pengembangan program dan kepentingan peserta
Lanjutan……
BPJS merupakan transformasi 4 (empat
BUMN yang mula-mula
menyelenggarakan Program Jaminan
Sosial :
PT (Persero) Askes
PT (Persero) Jamsostek
PT (Persero) Taspen
PT (Persero) Asabri
Pengertian
BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial
Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan
untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidup yang layak
Dana Jaminan Sosial adalah dana amanat milik seluruh
peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil
pengembangannya yang dikelola BPJS
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia
Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak
peserta dan/atau anggota keluarganya
Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar secara teratur
oleh peserta, pemberi kerja, dan/atau pemerintah
Lanjutan…..
Bantuan iuran adalah iuran yang dibayar oleh Pemerintah
bagi fakir miskin dan orang tidak mampu
Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan
menerima gaji, upah atau imbalan dalam bentuk lain
Pemberi keja adalah orang perseorangan, pengusaha,
badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan
tenaga kerja
Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan
dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari
Pember Kerja kepada pekerja.
Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) adalah dewan
yang berfungsi untuk membantu presiden dalam
perumusan kebijakan umum
Lanjutan……
Dewan Pengawas adalah organ BPJS
yang bertugas melakukan pengawasan
atas pelaksanaan pengurusan BPJS oleh
direksi
Direksi adalah organ BPJS yang
berwenang dan bertanggungjawab
penuh atas pengurusan BPJS sesuai
asas, tujuan, dan prinsip BPJS
Pemerintah Pusat adalah Presiden
Republik Indonesia
BPJS Terdiri dari :
BPJS Kesehatan, yang menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan, menyelenggarakan programprogram :
Jaminan Kecelakaan Kerja;
Jaminan Hari Tua;
Jaminan Pensiun; dan
Jaminan Kematian
BPJS berkantor pusat di Ibukota Negara RI
Kantor Perwakilan di Provinsi
Kantor Cabang di Kabupaten/Kota
Tugas BPJS
Melakukan dan/atau pendaftaran Peserta
Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja
Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta
Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program
Jaminan Sosial
Membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan
Sosial, dan
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
program Jaminan Sosial kepada Peserta dan Masyarakat.
Kewenangan BPJS :
Menagih pembayaran Iuran
Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan
jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas,
kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai;
Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan
Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional;
Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar
pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Pemerintah;
Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;
Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang
tidak memenuhi kewajibannya;
Melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban
lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan
program Jaminan Sosial.
Hak dan Kewajiban BPJS
BPJS Berhak :
Memperoleh dana operasional untuk
penyelenggaraan program yang
bersumber dari Dana Jaminan Sosial dan/
atau sumber lainnya sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan; dan
Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi
penyelenggaraan program Jaminan Sosial
dari DJSN setiap 6 (enam) bulan.
Lanjutan …..
BPJS Berkewajiban :
Memberikan nomor identitas tunggal kepada
Peserta;
Mengembangkan aset Dana Jaminan Sosial;
Memberikan informasi mengenai kinerja, kondisi
keuangan serta kekayaan hasil pengembangan
Memberikan manfaat dan informasi mengenai
prosedur hak dan kewajibannya;
Membentuk cadangan teknis sesuai standar
aktuaria, melakukan pembukuan sesuai standar
akuntansi, dll kewajiban administrasi
Struktur Organ BPJS :
Dewan pengawas 7 (tujuh) orang
Terdiri dari unsur tripartit :
Pemerintah
Organisasi pengusaha
Organisasi tenaga kerja
Tokoh masyarakat
Asset :
Harus ada pemisahan asset :
Aset BPJS yang bersumber dari :
Modal awal pemerintah
Hasil pengalihan aset BUMN yang menyelenggarakan
program jaminan sosial
Hasil investasi dari BPJS
Dana operasional dari dana jaminan sosial
Sumber lain
Aset Dana Jaminan Sosial :
Iuran jaminan sosial termasuk bantuan sosial
Hasil pengembangan Dana Jaminan Sosial
Hasil pengalihan aset program Jaminan Sosial yang menjadi
hak Peserta dari BUMN yang menyelenggarakan program
Jaminan Sosial.
Ketentuan Peralihan :
PT. Askes (Persero) tetap melaksanakan program Jaminan
Kesehatan s/d beroperasinya BPJS tahun 2014
Kementerian Pertahanan Nasional Indonesia dan
Kepolisian RI tetap melaksanakan program layanan
kesehatan bagi pesertanya.
PT. Jamsostek (Persero) tetap melaksanakan program
pemeliharaan kesehatan, kecelakaan kerja, jaminan
kesehatan dan program hari tua s/d beroperasinya BPJS
ketenagakerjaan tahun 2016
PT. Asabri (Persero) tetap melaksanakan kegiatan
operasionalnya sampai dialihkan ke BPJS Ketenagakerjaan
PT. Tapen (Persero) tetap melaksanakan kegiatannya
sampai dialihkan ke BPJS ketenagakerjaan
Ketentuan Penutup
BPJS Kesehatan mulai beroperasi
menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan
pada tanggal 1 Januari 2014
Kementerian Kesehatan tidak lagi melaksanakan
program Jamkesmas, demikian pula kementerian
Pertahanan TNI dan Kepolisian, PT. Jamsostek tidak
lagi menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan
PT. Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi,
dan semua aset dan liabilitas serta hak dan
kewajiban hukum PT. Askes (Persero) menjadi aset
dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS
Kesehatan.
DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PROVIDER
Pelayanan Kesehatan
KOMPREHENSIF
PESERTA/PASIEN
iuran
Prospektif
Paket Benefit
Pembayaran
BPJS KES
JAM. KESEHATAN
TERKENDALI
KONTRAK /MOU
TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
STANDAR,DSB
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,
BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG
: PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
www.jpkm-online.net