LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LAMPIRAN 1

LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi

surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr. Jhon

Effraim Ginting, saya sedang menjalani Pendidikan Spesialis Penyakit Dalam FK USU. Saat ini

saya akan melakukan penelitian yang berjudul “Akurasi Duke model score sebagai prediktor

infeksi Extended-Spectrum Beta Lactamase (ESBL) pada pasien rawat inap”. Penelitian ini

bertujuan untuk menilai Duke Model Score sebagai alat yang dapat digunakan untuk

memprediksi kemungkinan adanya infeksi bakteri ESBL, yaitu bakteri yang tahan terhadap

antibiotik tertentu seperti penisilin, sefalosporin dan monobaktam. Dengan adanya skor tersebut

dapat mempercepat pemberian antibiotik yang sesuai dengan bakteri penyebab infeksi.

Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nanti akan diminta mengisi

surat persetujuan tertulis, kemudian akan diminta menjawab beberapa pertanyaan yang termasuk

dalam Duke model score, dan dilakukan pemeriksaan kultur pertumbuhan bakteri dari spesimen

yang sesuai dengan sumber infeksi. Spesimen yang diambil dapat berupa darah sebanyak 10 cc

atau air seni ataupun nanah dari luka yang ada.

Penelitian ini tidak berbahaya, pada saat pengambilan darah dapat timbul lebam pada bekas tempat pengambilan yang akan hilang sendiri dalam satu atau dua hari.

Terima kasih atas keikutsertaan Bapak/Ibu. Apabila ada hal-hal yang terjadi selama penelitian

dan ada keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu

dapat menghubungi saya : Nama : dr. Jhon Effraim Ginting Alamat : Jl. Cempaka III, no 14 Medan Telefon : 081376830000

Peneliti, dr. Jhon Effraim Ginting

LAMPIRAN 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : tahun Jenis kelamin : Pria/wanita Alamat : No. Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian

ini, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam penelitian.

“Akurasi Duke model score sebagai prediktor infeksi Extended-Spectrum Beta Lactamase

(ESBL) pada pasien rawat inap.” Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian

ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 2014 Pasien Peneliti (.................................) (......................................)

Saksi

(.................................)

LAMPIRAN 4 KUOSIONER PENELITIAN

(Diisi Oleh Pasien jika pasien sadar dan diisi kelurga dekat jika pasien tidak sadar)

No Pertanyaan Jawaban

Pernahkan menggunakan obat antibiotik Tidak

1. Ya Tidak

seperti penesilin, amoksisilin, sefotaksim, tau

seftriakson, ceftazidim, aztreonam, siprofloksasin atau levofloksasin dalam 3 bulan terakhir ?

2 Berapa lama antibiotik tersebut dikonsumsi ? < 3hari 3-7 hari >7hari

3 Siapa yang meresepkan antibiotik tersebut ? Dokter Perawat/ Apoteker bidan

4 Pernahkan dirawat inap dalam 12 bulan Ya Tidak Tidak terakhir ? tau

Apakah anda berobat kemari di rujuk dari Tidak

5 Ya Tidak rumah sakit atau klinik lain ? tau

6 Apakah ada menggunakan kateter kencing Ya Tidak Tidak

(selang kencing) dalam 30 hari terakhir ini ? tau

7 Jika jawaban nomor 6 “Ya”, dimana dilakukan Rumah Rumah Lainnya

pemasangan kateter kencing tersebut? sakit ………..

8 Apakah anda pernah menderita penyempitan Ya Tidak Tidak jantung ? tau

9 Apakah anda pernah menderita penyakit Ya Tidak Tidak jantung bengkak ? tau

10 Apakah anda pernah menderita sering Ya Tidak Tidak

mengeluh nyeri kaki yang dikatakan tau

menderita penyempitan pembuluh darah kaki?

11 Apakah anda pernah menderita stroke atau Ya Tidak Tidak stroke ringan ? tau

12 Apakah anda pernah menderita penyakit lupa/pikun (demensia) ? Ya Tidak Tidak tau

13 Apakah anda pernah menderita penyakit paru yang mengakibatkan napas berbunyi seperti asma atau ppok ? Ya Tidak Tidak tau

14 Apakah anda pernah menderita penyakit lupus, rematik ? Ya Tidak Tidak tau

15 Apakah anda pernah menderita lukak lambung? Ya Tidak Tidak tau

16 Apakah anda pernah menderita hepatitis kronis? Ya Tidak Tidak tau

17 Apakah anda pernah menderita diabetes/ sakit gula? Ya Tidak Tidak tau

18 Apakah anda pernah menderita penyakit ginjal atau pernah menjalani cuci darah ataupun cangkok ginjal ? Ya Tidak

Tidak tau

19 Apakah anda pernah menderita kebas-kebas, mata kabur ataupun gagal ginjal akibat sakit gula/diabetes ? Ya Tidak

Tidak tau

20 Apakah anda pernah menderita tumor ? Ya Tidak Tidak

tau

21 Apakah anda pernah menderita kanker darah ? Ya Tidak Tidak

tau

22 Apakah anda pernah menderita kanker kelenjar getah bening? Ya Tidak Tidak tau

23 Apakah anda pernah menderita tumor disertai penyebaran ketempat lain ? Ya Tidak Tidak tau

24 Apakah anda pernah menderita gagal hati? Ya Tidak Tidak

tau

25 Apakah anda pernah menderita HIV/AIDS ? Ya Tidak Tidak tau Kuosiner diisi oleh : Nama : Hubungan dengan pasien : diri sendiri / ayah / ibu / saudara / ……………… Tanda tangan :

LAMPIRAN 5

KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN

(Diisi Oleh Peneliti Dari Data Kuosioner)

IDENTITAS PRIBADI I

Nama / MR : Umur : tahun Jenis Kelamin : pria/wanita Diagnosis : Ruang Rawatan : II.

Duke Model Score Kriteria penilaian

Skor Mendapat antibiotik beta laktam dan atau fluorokuinolon dalam 3 bulan

3 terakhir Nama antibiotik : Lama Konsumsi : Yang meresepkan : dokter / perawat / apotek / lainnya …………. Riwayat dirawat sebelumnya dalam 12 bulan terakhir

2 RS sebelumnya : Lama Rawatan : Pasien rujukan dari fasilitas kesehatan lain

4 Rujukan dari ………………. Penggunaan kateter urin dalam 30 hari terakhir

5 Riwayat penggunaan immunosupresan 3 bulan terakhir

2 Jenis immunosupressan:…..

III. Hasil Kultur

a. Tanggal kultur :

b. Asal spesimen :

c. Bakteri :

d. Antibiotik : i. Sensitive : ii. Resisten : iii. Intermediate :

LAMPIRAN 6 Data Hasil Penelitian dan Analisis Statistik

Crosstabs jenis kelamin * esbl Crosstab

esbl esbl non esbl Total jenis kelamin Pria Count

50 Expected Count

25.0

50.0 % within jenis kelamin 52.0% 48.0% 100.0% % within esbl 56.5% 52.2% 54.3%

Wanita Count

42 Expected Count

21.0

42.0 % within jenis kelamin 47.6% 52.4% 100.0% % within esbl 43.5% 47.8% 45.7%

Total Count

92 Expected Count

46.0

92.0 % within jenis kelamin 50.0% 50.0% 100.0% % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square .175 1 .675

Continuity Correction .044 1 .834 Likelihood Ratio .175 1 .675 Fisher's Exact Test

.834 .417 Linear-by-Linear Association .173 1 .677

Chi-Square Tests

N of Valid Cases

92 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 21,00.

b. Computed only for a 2x2 table

Descriptives

esbl Statistic Std. Error

Umur esbl Mean 49.80 2.184

95% Confidence Interval for Lower Bound

45.41 Mean Upper Bound

54.20 5% Trimmed Mean

49.74 Median

51.00 Variance 219.361 Std. Deviation 14.811 Minimum

23 Maximum

80 Range

57 Interquartile Range

19 Skewness -.086 .350 Kurtosis

.640 .688 non esbl Mean

51.15 2.365 95% Confidence Interval for Lower Bound

46.39 Skewness Mean

.032

Upper Bound

55.92 .350

5% Trimmed Mean

51.10 Median

51.00 Variance 257.287 Std. Deviation 16.040 Minimum

21 Maximum

.532 .688

*
.967
*
.983

Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means

5.048

89.434 .676 -1.348 3.219 - 7.743

Equal variances not assumed

7.743 5.047

.308 .580 - .419 90 .676 -1.348 3.219 -

Difference Lower Upper Umur Equal variances assumed

Difference Std. Error

(2- tailed) Mean

F Sig. t df Sig.

Interval of the Difference

95% Confidence

Independent Samples Test

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

46 .727

46 .216 non esbl .056 46 .200

Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Umur esbl .105 46 .200

esbl Kolmogorov-Smirnov

Tests of Normality

22 Kurtosis

63 Interquartile Range

Range

Descriptives

.419

Spesimen Kultur * esbl Crosstab

Crosstab

esbl esbl non esbl Total Spesimen Kultur darah Count

3 Expected Count

1.5

3.0 % within Spesimen Kultur 33.3% 66.7% 100.0% % within esbl 2.2% 4.3% 3.3% urin Count

22 Expected Count

11.0

22.0 % within Spesimen Kultur 63.6% 36.4% 100.0% % within esbl 30.4% 17.4% 23.9% sputum Count

30 Expected Count

15.0

30.0 % within Spesimen Kultur 50.0% 50.0% 100.0% % within esbl 32.6% 32.6% 32.6% pus Count

16 Expected Count

8.0

16.0 % within Spesimen Kultur 56.3% 43.8% 100.0% % within esbl 19.6% 15.2% 17.4% tinja Count

2 Expected Count

1.0

2.0 % within Spesimen Kultur 100.0% .0% 100.0% % within esbl 4.3% .0% 2.2% cairan pleura Count

6 Expected Count

3.0

6.0 % within Spesimen Kultur 33.3% 66.7% 100.0% % within esbl 4.3% 8.7% 6.5% lainnya Count

Crosstab

Expected Count

6.5

13.0 % within Spesimen Kultur 23.1% 76.9% 100.0% % within esbl 6.5% 21.7% 14.1%

Total Count

92 Expected Count

46.0

92.0 % within Spesimen Kultur 50.0% 50.0% 100.0% % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Value df sided)

Pearson Chi-Square 8.656 6 .194 Likelihood Ratio 9.676 6 .139 Linear-by-Linear Association 3.641 1 .056 N of Valid Cases

a. 6 cells (42,9%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00.

Riw. penggunaan antibiotik 3 bulan terakhir * esbl Crosstab

esbl esbl non esbl Total Riw. penggunaan antibiotik 3 tidak ada Count

44 bulan terakhir Expected Count

22.0

44.0

Crosstab

% within Riw. penggunaan 72.7% 100.0% 27.3% antibiotik 3 bulan terakhir % within esbl 26.1% 69.6% 47.8% ada Count

48 Expected Count

24.0

48.0 % within Riw. penggunaan 70.8% 29.2% 100.0% antibiotik 3 bulan terakhir % within esbl 73.9% 30.4% 52.2%

Total Count

92 Expected Count

46.0

92.0 % within Riw. penggunaan 50.0% 50.0% 100.0% antibiotik 3 bulan terakhir % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square 17.424 1 .000

Continuity Correction 15.725 1 .000 Likelihood Ratio 18.026 1 .000 Fisher's Exact Test

.000 .000 Linear-by-Linear Association 17.235 1 .000 N of Valid Cases

92 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 22,00.

b. Computed only for a 2x2 table

Riw.dirawat dalam 12 bulan terakhir * esbl Crosstab

esbl Total

Crosstab

Pearson Chi-Square 32.075

46.0

92.0 % within Riw.dirawat dalam 12 bulan terakhir

50.0% 50.0% 100.0% % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2- sided)

Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided)

92 Expected Count

1 .000 Continuity Correction

29.743 1 .000 Likelihood Ratio 34.411 1 .000 Fisher's Exact Test

.000 .000 Linear-by-Linear Association 31.726 1 .000 N of Valid Cases

92 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 20,50.

b. Computed only for a 2x2 table

46.0

esbl non esbl Riw.dirawat dalam 12 bulan terakhir tidak ada Count

23.5% 76.5% 100.0% % within esbl 26.1% 84.8% 55.4% ada Count

51 Expected Count

25.5

51.0 % within Riw.dirawat dalam 12 bulan terakhir

41 Expected Count

20.5

41.0 % within Riw.dirawat dalam 12 bulan terakhir

82.9% 17.1% 100.0% % within esbl 73.9% 15.2% 44.6%

Total Count

dirujuk dari fasilitas kesehatan lain * esbl

Crosstab

Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided)

46.0

92.0 % within dirujuk dari fasilitas kesehatan lain

50.0% 50.0% 100.0% % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2- sided)

Pearson Chi-Square 6.452

1 .011 Continuity Correction

5.098 1 .024 Likelihood Ratio 6.837 1 .009 Fisher's Exact Test

.022 .011 Linear-by-Linear Association 6.382 1 .012 N of Valid Cases

92 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,50.

92 Expected Count

esbl Total esbl non esbl dirujuk dari fasilitas kesehatan lain tidak ada Count

20.0% 80.0% 100.0% % within esbl 6.5% 26.1% 16.3% ada Count

15 Expected Count

7.5

15.0 % within dirujuk dari fasilitas kesehatan lain

Total Count

77 Expected Count

38.5

77.0 % within dirujuk dari fasilitas kesehatan lain

55.8% 44.2% 100.0% % within esbl 93.5% 73.9% 83.7%

b. Computed only for a 2x2 table

Charlson comorbidity score > 4 * esbl Crosstab

esbl esbl non esbl Total Charlson comorbidity score > tidak ada Count

4 Expected Count

27.5

55.0 % within Charlson 32.7% 67.3% 100.0% comorbidity score > 4 % within esbl 39.1% 80.4% 59.8% ada Count

37 Expected Count

18.5

37.0 % within Charlson 75.7% 24.3% 100.0% comorbidity score > 4 % within esbl 60.9% 19.6% 40.2%

Total Count

92 Expected Count

46.0

92.0 % within Charlson 50.0% 50.0% 100.0% comorbidity score > 4 % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square 16.320 1 .000

Continuity Correction 14.648 1 .000

Chi-Square Tests

Likelihood Ratio 16.939 1 .000 Fisher's Exact Test

.000 .000 Linear-by-Linear Association 16.143 1 .000 N of Valid Cases

92 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 18,50.

b. Computed only for a 2x2 table

Usia lebih 70 tahun * esbl Usia lebih 70 tahun * esbl Crosstabulation

Usia lebih 70 tahun tidak ada Count

1 .748

Pearson Chi-Square .103

Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided)

Value df Asymp. Sig. (2- sided)

Chi-Square Tests

92.0 % within Usia lebih 70 tahun 50.0% 50.0% 100.0% % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

46.0

92 Expected Count

Total Count

11.0 % within Usia lebih 70 tahun 45.5% 54.5% 100.0% % within esbl 10.9% 13.0% 12.0%

5.5

esbl Total esbl non esbl

11 Expected Count

81.0 % within Usia lebih 70 tahun 50.6% 49.4% 100.0% % within esbl 89.1% 87.0% 88.0% ada Count

40.5

81 Expected Count

5.5

Chi-Square Tests

Continuity Correction

.000 1 1.000 Likelihood Ratio .103 1 .748 Fisher's Exact Test

1.000 .500 Linear-by-Linear Association .102 1 .749 N of Valid Cases

92 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,50.

b. Computed only for a 2x2 table

Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir * esbl Crosstab

Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir tidak ada Count

45.0 % within Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir

Chi-Square Tests

50.0% 50.0% 100.0% % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

92.0 % within Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir

46.0

92 Expected Count

Total Count

80.0% 20.0% 100.0% % within esbl 78.3% 19.6% 48.9%

22.5

45 Expected Count

esbl Total esbl non esbl

21.3% 78.7% 100.0% % within esbl 21.7% 80.4% 51.1% ada Count

47.0 % within Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir

23.5

47 Expected Count

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2- sided)

Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided)

Pearson Chi-Square 31.711

1 .000 Continuity Correction

29.405 1 .000 Likelihood Ratio 33.849 1 .000 Fisher's Exact Test

.000 .000 Linear-by-Linear Association 31.366 1 .000 N of Valid Cases

92 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 22,50.

b. Computed only for a 2x2 table

Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir * esbl Crosstab

Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir tidak ada Count

45.0 % within Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir

50.0% 50.0% 100.0% % within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

92.0 % within Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir

46.0

92 Expected Count

Total Count

80.0% 20.0% 100.0% % within esbl 78.3% 19.6% 48.9%

22.5

45 Expected Count

21.3% 78.7% 100.0% % within esbl 21.7% 80.4% 51.1% ada Count

esbl Total esbl non esbl

23.5

47 Expected Count

47.0 % within Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square 31.711 1 .000

Continuity Correction 29.405 1 .000 Likelihood Ratio 33.849 1 .000 Fisher's Exact Test

.000 .000 Linear-by-Linear Association 31.366 1 .000 N of Valid Cases

92 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 22,50.

b. Computed only for a 2x2 table

Area Under the Curve a. The smallest cutoff value is the minimum observed test value minus 1, and the largest cutoff value is the maximum observed test value plus 1. All the other cutoff values are the averages of two consecutive ordered observed test values.

The test result variable(s): Duke Score has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group.

b. Null hypothesis: true area = 0.5

10.5000 .522 .022 11.5000 .391 .022 12.5000 .391 .000 14.0000 .022 .000 16.0000 .000 .000

1.0000 1.000 .891 2.5000 1.000 .848 4.0000 .978 .500 5.5000 .935 .283 6.5000 .935 .239 7.5000 .913 .174 9.0000 .630 .022

Sensitivity 1 - Specificity

Test Result Variable(s):Duke Score Positive if Greater Than or Equal To

Coordinates of the Curve

a. Under the nonparametric assumption

Area Under the Curve

.931 .026 .000 .881 .981 The test result variable(s): Duke Score has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.

Asymptotic 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound

Asymptotic Sig.

Test Result Variable(s):Duke Score Area Std. Error

1.0000 1.000 1.000

Kategori Duke Score * esbl2 Crosstabulation

Count esbl2 Total ESBL + ESBL -

Kategori Duke Score >= 7,5

50 < 7,5

42 Total

LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN