1. Blangko Biodata Peserta Psikologi Terapan 1

UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
KampusI : Jalan Wates km. 10 Yogyakarta Telp. ( 0274 ) 6498211, 6498212 Fax. (0274 ) 6498213
KampusII : Jalan JembatanMerah 84C Gejayan Yogyakarta 55283 Telp. ( 0274 ) 6647444,584922 Fax (0274 ) 550703
Kampus III : Jalan Ring Road Utara Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 2801918,(0274)2801900 Fax. (0274) 2801921

Pas foto
3x4
Harap
ditempel
sendiri

DATA PRIBADI PESERTA
MATA KULIAH PSIKOLOGI TERAPAN
SEMESTER _________ 201__/201__

PETUNJUK :
1. Data pribadi ini dibuat rangkap (3) tiga
2. Isilah dengan lengkap dan jelas (diketik atau ditulis manual menggunakan huruf
kapital) karena data ini membantu tugas Saudara di lapangan
3. Tempelkan foto terbaru pada tempat yang disediakan

4. Lampirkan 1(satu) lembar :
a. Printout KRS Online
b. Printout Transkrip Nilai, minimal 110 SKS yang sudah ditempuh
c. Fotocopy KTM
d. Fotocopy kuitansi pembayaran Pendaftaran Psikologi Terapan Rp 150.000,- dari
Bagian Keuangan
5. Berkas dimasukkan ke dalam map plastik warna merah ditempel NIM, Nama & kelas)
Identitas Mahasiswa
1. Nama

:

2. No. Mahasiswa

:

3. Tempat/Tanggal lahir

:

4. Jenis Kelamin/GoL Darah

: Pria/Wanita */

5. Agama

:

6. Alamat

:

7. No. Telp/HP

:

8. Pengalaman berorganisasi

:

9. Selain sebagai mahasiswa juga bekerja di
:

______

:
Tanggal Pengisian:

,

,20

Tanda tangan
_____________________________
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu