BLANGKO BIODATA MAHASISWA

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

Purwokerto, …………………....
Hal

: BiodataMahasiswa

Kepada :
Yth. Dekan FTIK IAIN Purwokerto
Di
Purwokerto

Assalamu’alaikumWr. Wb.
GunamemenuhiSyarat-SyaratuntukMunaqosah Skripsi, makasayasampaikanBiodatasebagaiberikut:
1.

Nama

: .........................................................................

2.

NIM

: .........................................................................

3.

Jurusan/Prodi

: .........................................................................

4.

AngkatanTahun

: .........................................................................

5.

Tempat/TanggalLahir

: .........................................................................

6.

AsalSekolah

: .........................................................................

7.

JudulSkripsi

: .............................................................................................
.............................................................................................

8.

AlamatAsal

: .............................................................................................

9.

AlamatSekarang

: .............................................................................................

10. Nama Orang Tua/Wali
11. Pekerjaan Orang Tua/Wali

: a. Ayah

: ...................................................

b. Ibu

: ...................................................

: a. Ayah

: ...................................................

b. Ibu

: ...................................................

12. Tanggal Lulus Munaqosyah

: ................................................................(diisiolehpetugas)

13. IndeksPrestasiKomulatif

: ................................................................(diisiolehpetugas)

14. NomorIjazah

: ................................................................(diisiolehpetugas)

Demikianbiodatainisayabuatdengansebenar-benarnyauntukmenjadikanperiksadandigunakanseperlunya.
Wassalamu’alikumWr. Wb.

Sayatersebut di atas
Foto 3 x 4

_______________________
NIM.