Pendaftaran Calon Peserta Sertifikasi Guru RA/Madrasah Tahun 2013
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012
Formulir A.2
contoh pengisian
PERHATIAN!
Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!
PROPINSI
: Jawa Tengah
KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai)
: Jepara
1 Nama lengkap (sesuai ijazah)
: Ahmad Baihaqi
2 Gelar akademik
: S. Ag., M.Ag.
3 Tempat, tgl lahir
: Demak
4 Jenis kelamin
: √ Laki-laki
5 Nama gadis ibu kandung
: Fatimah
6 NIP (bagi PNS)
:
1 9 7 5 0 3 1 0 2 0 0 5 0 3 1 0 0 3
7 NUPTK (harus diisi)
:
8 1 2 6 7 3 5 5 4 7 2 2 6 9 0 1
8 Nama RA/Madrasah SATMINKAL
: MA Al-Islah
9 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)
1 0 /
0 3 /
1 9 7 5
Perempuan
1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1
10 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a.
Jalan, RT/RW
: Mangga RT. 03/02
b.
Kelurahan
: Tahunan
c.
Kecamatan
: Tahunan
d.
Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)
: Jepara
e.
Telepon/Faksimili
: 0291-123456
11 Pendidikan terakhir
a.
SLTA, Jurusan ..........................................
: Lulus thn :
b.
D-1, Jurusan ................................................ : Lulus thn :
Nama PT : ---
c.
D-2, Jurusan ..............................................
: Lulus thn :
Nama PT : ---
d.
D-3, Jurusan ..............................................
: Lulus thn :
Nama PT : ---
e.
S-1, Jur./Prod. …………..PAI…………….
: Lulus thn :
1 9 9 9
Nama PT : IAIN Wali Songo Semarang
f.
S-2, Jur./Prod. ……..Kajian Islam………..
: Lulus thn :
2 0 1 1
Nama PT : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
g.
S-3, Jur./Prod. .............................................. : Lulus thn :
h.
Akta yang dimiliki
:
Nama SLTA : ----
Nama PT : --√ IV
II
III
12 Pertama Kali Menjadi Guru
: Mulai
0 1 /
0 7
/
1 9 9 9
13 Menjadi guru pada SATMINKAL
: Mulai
0 1 /
0 7
/
2 0 0 1
14 Diangkat sebagai CPNS
: Mulai
0 1 /
0 3
/
2 0 0 6
15 Diangkat PNS
: Mulai
0 1 /
0 3
/
2 0 0 7
16 Golongan/Pangkat sekarang
: I
I
I
/ b
Guru Madya Tk. I
Halaman 1 dari 2
17 Status kepegawaian
: √ PNS Kementerian Agama
18 Matapelajaran yg DIAMPU pada
: 1. Fiqih
SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)
PNS Instansi lain (Diperbantukan)
Non-PNS
: 2. Qur`an - Hadis
: 3. ---
19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk
SERTIFIKASI
: Fiqih
: Kode
2 3 7
20 Tugas tambahan
:
Kepala RA/Madrasah
21 Beban mengajar per minggu
:
2 4 JTM pada SATMINKAL
√ Wakil Kepala
Lainnya ..........................................
0 6 JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain
22 Alamat rumah (sesuai KTP)
a.
Jalan
: Sadewa
b.
Kelurahan
: Pasir
c.
Kecamatan
: Mijen
d.
Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)
: Demak
e.
Telepon/Hp
: 085263748596
f.
Email
: baihaqi_ahmad@yahoo.com
23 Perubahan data
: 1
2
3
No. 35
RT::
0 5
RW:
0 3
Gelar akademik
Satuan Pendidikan
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.
Mengetahui/menyetujui :
Kasi Mapenda/Madrasah
Kantor Kemenag Kab. Jepara
Mengetahui/menyetujui :
MA. Al-Islah Jepara
Kepala,
Jepara, 10 November 2012
cap dan tanda tangan
Cap dan tanda tangan
Tanda tangan
Drs. H. Abidin, M.Ag.
NIP. ……………………………………………..
Abdul Ghofur, S.Pd.
Ahmad Baihaqi, S. Ag.
NIP. 197503102005031003
Guru/Calon Peserta,
Halaman 2 dari 2
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012
Formulir A.2
contoh pengisian
PERHATIAN!
Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!
PROPINSI
: Jawa Tengah
KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai)
: Jepara
1 Nama lengkap (sesuai ijazah)
: Ahmad Baihaqi
2 Gelar akademik
: S. Ag., M.Ag.
3 Tempat, tgl lahir
: Demak
4 Jenis kelamin
: √ Laki-laki
5 Nama gadis ibu kandung
: Fatimah
6 NIP (bagi PNS)
:
1 9 7 5 0 3 1 0 2 0 0 5 0 3 1 0 0 3
7 NUPTK (harus diisi)
:
8 1 2 6 7 3 5 5 4 7 2 2 6 9 0 1
8 Nama RA/Madrasah SATMINKAL
: MA Al-Islah
9 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)
1 0 /
0 3 /
1 9 7 5
Perempuan
1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1
10 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a.
Jalan, RT/RW
: Mangga RT. 03/02
b.
Kelurahan
: Tahunan
c.
Kecamatan
: Tahunan
d.
Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)
: Jepara
e.
Telepon/Faksimili
: 0291-123456
11 Pendidikan terakhir
a.
SLTA, Jurusan ..........................................
: Lulus thn :
b.
D-1, Jurusan ................................................ : Lulus thn :
Nama PT : ---
c.
D-2, Jurusan ..............................................
: Lulus thn :
Nama PT : ---
d.
D-3, Jurusan ..............................................
: Lulus thn :
Nama PT : ---
e.
S-1, Jur./Prod. …………..PAI…………….
: Lulus thn :
1 9 9 9
Nama PT : IAIN Wali Songo Semarang
f.
S-2, Jur./Prod. ……..Kajian Islam………..
: Lulus thn :
2 0 1 1
Nama PT : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
g.
S-3, Jur./Prod. .............................................. : Lulus thn :
h.
Akta yang dimiliki
:
Nama SLTA : ----
Nama PT : --√ IV
II
III
12 Pertama Kali Menjadi Guru
: Mulai
0 1 /
0 7
/
1 9 9 9
13 Menjadi guru pada SATMINKAL
: Mulai
0 1 /
0 7
/
2 0 0 1
14 Diangkat sebagai CPNS
: Mulai
0 1 /
0 3
/
2 0 0 6
15 Diangkat PNS
: Mulai
0 1 /
0 3
/
2 0 0 7
16 Golongan/Pangkat sekarang
: I
I
I
/ b
Guru Madya Tk. I
Halaman 1 dari 2
17 Status kepegawaian
: √ PNS Kementerian Agama
18 Matapelajaran yg DIAMPU pada
: 1. Fiqih
SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)
PNS Instansi lain (Diperbantukan)
Non-PNS
: 2. Qur`an - Hadis
: 3. ---
19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk
SERTIFIKASI
: Fiqih
: Kode
2 3 7
20 Tugas tambahan
:
Kepala RA/Madrasah
21 Beban mengajar per minggu
:
2 4 JTM pada SATMINKAL
√ Wakil Kepala
Lainnya ..........................................
0 6 JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain
22 Alamat rumah (sesuai KTP)
a.
Jalan
: Sadewa
b.
Kelurahan
: Pasir
c.
Kecamatan
: Mijen
d.
Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)
: Demak
e.
Telepon/Hp
: 085263748596
f.
: baihaqi_ahmad@yahoo.com
23 Perubahan data
: 1
2
3
No. 35
RT::
0 5
RW:
0 3
Gelar akademik
Satuan Pendidikan
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.
Mengetahui/menyetujui :
Kasi Mapenda/Madrasah
Kantor Kemenag Kab. Jepara
Mengetahui/menyetujui :
MA. Al-Islah Jepara
Kepala,
Jepara, 10 November 2012
cap dan tanda tangan
Cap dan tanda tangan
Tanda tangan
Drs. H. Abidin, M.Ag.
NIP. ……………………………………………..
Abdul Ghofur, S.Pd.
Ahmad Baihaqi, S. Ag.
NIP. 197503102005031003
Guru/Calon Peserta,
Halaman 2 dari 2