13. Format Penilaian PIKI dan PKG

PENILAIAN

UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1. N A M A

: _____________________________________________________________________

2. N I P

:

3. JENIS GURU

: Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran/Guru Pembimbing *)

4. PANGKAT/GOL. RUANG/ Tmt. :

_________________________________________________________

5. JABATAN FUNGSIONAL / Tmt. :

_________________________________________________________

6. NAMA SEKOLAH

_________________________________________________________

KECAMATAN

:

:

_____________________________________________________
Jam/Siswa*)

7. TUGAS MENGAJAR UTAMA

: ________________________________________ JUMLAH :

8. JENIS USULAN PENILAIAN

: Usulan Baru / Apelan / Tahunan , Nilai Publikasi Ilmiah Lama : ______

(diisi dengan tugas utama mengajar sesuai dengan SK Pembagian Tugas Mengajar)
*)

(terlampir)

NO

PENGEMBANGAN DIRI – PUBLIKASI ILMIAH
KARYA INOVATIF

TAHU
N

ANGKA KREDIT
(diisi Tim Penilai) KETERANGA
N
Kriteria

Nilai

Catatan Tim Penilai :

..............................................., ...............................

..............................................., ...............................

Tim Penilai Teknis I,

Tim Penilai Teknis II,

Pangkat : .................................................................

Pangkat : .................................................................

NIP

NIP

: ................................................................

: ................................................................

VERIFIKASI

KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI DAN PENILAIAN KINERJA GURU
1. N A M A

: _____________________________________________________________________

2. N I P

:

3. JENIS GURU

: Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran/Guru Pembimbing *)

4. PANGKAT/GOL. RUANG/ Tmt. :

_________________________________________________________

5. JABATAN FUNGSIONAL / Tmt. :

_________________________________________________________

6. NAMA SEKOLAH

_________________________________________________________

:

KECAMATAN
7. TUGAS MENGAJAR UTAMA
NO
.

:

_____________________________________________________

: _________________________________________ Jumlah
(diisi dengan tugas utama mengajar sesuai dengan SK Pembagian Tugas Mengajar)

URAIAN

NO
.

URAIAN

1.

Surat Pengantar

2.

DUPAK ditandatangani Kepsek atau
Pengawas

a. Pemantauan

3.

PAK Lama

b. Setelah Pengamatan

4.

Ijazah (yang mengusulkan pendidikan baru)

c. Selama Pengamatan

a.
Ijazah - dilegalisir pejabat
berwenang

d. Sebelum Pengamatan

b. Transkrip nilai - dilegalisir pejabat
berwenang

e. Verifikasi Kompetensi Penilaian

c. Surat Ijin Belajar

f. Laporan dan Evaluasi

d. Sesuai dengan bidang yang diampu

g. Rekapitulasi Hasil Penilaian

Bukti Fisik Unsur Penunjang

h. Identitas Guru dan Penilai

a. Pendidkan yang tidak sesuai bidang
diampu

i. Jumlah epiden sesuai dengan verifikasi

b. Penunjang tugas guru

j. Kegiatan inti pengamatan minimal 8
kegiatan

5.

c. Penghargaan
6.

7.

8.

9.

Jam/Siswa*)

10.

Penilaian Kinerja Guru

Penilaian Kinerja Tugas Tambahan/Tertentu

Laporan Deskripsi Kegiatan Pengembangan
Diri

a. Daftar Bukti Teridentifikasi minimal 3

a. Sertifikat dilegalisir pejabat berwenang

b. Instrumen Penilaian Kinerja

b. Surat Tugas

c. Laporan dan Evaluasi

c. Laporan Deskripsi Pengembangan Diri

d. Rekapitulasi Hasil Penilaian

d. Output hasil kegiatan kolektif guru

e. Identitas Sekolah dan Penilai

SK Pembagian PBM dan tugas lainnya yg
relevan

f. Jumlah bukti teridentifikasi sesuai
instrumen

a. SK Pembelajaran/Pembimbingan

11.

Lampiran IV Kegiatan Penunjang Tugas
Guru

b. SK Tugas lain yang relevan

12.

Lampiran III Kegiatan PKB

c. SK tentang Guru Penilai

13.

Lampiran II Pembelajaran/Pembimbingan

d. SK tentang Koordinator PKB

14.

Verifikasi Berkas Usulan Kegiatan PKB

e. SK Kegatan ekstrakulikuler atau lainnya

a. Pengembangan Diri

Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

b. Publikasi Ilmiah

a. Format 1 Hasil Evaluasi Diri

c. Karya Inovatif

b. Format Suplemen
c. Format 2 Rencana Final Kegiatan PKB
d. Format 3 Format Refleksi Guru
e. Format 4 Deskripsi Diri
Kriteria Berkas : Berkas Lengkap / Berkas Tidak
Lengkap *)

Catatan Lainnya :

Tim Penilai I

Nama : _______________________________________
Pangkat :
NIP
:

Tim Penilai II

Nama : _______________________________________
Pangkat :
NIP
: