Asuhan Keperawatan pada Tn.J dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Di RS. Haji Adam Malik Medan

BAB II
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolism sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ ataupun sel (Wahit Iqbal.2005).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolism sel. Kekurangan
oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya
adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar
kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu
memahaminya secara mendalam (Wahit Iqbal.2005).
1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum;
nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan
 Nyeri

 Paparan lingkungan atau geografi
 Batuk
 Bunyi nafas mengi
 Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif)
 Frekuensi insfeksi pernapasan
 Masalah penyakit paru masa lalu
 Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan
4) Kebiasaan merokok
5) Masalah pada fungsi system kardiovaskuler (kelemahan,dispnea)
6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
 Riwayat hipertensi
5
Universitas Sumatera Utara

6
 Merokok
 Usia paruh baya atau lanjut usia
 Obesitas
 Diet tinggi lemak

 Peningkatan kolesterol
7) Riwayat penggunaan medikasi
8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Wahit Iqbal.2005).
b. Pola batuk dan produksi sputum
Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit
pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan
adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan
darah (Aziz Alimul.2006).
c. Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu
inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Aziz Alimul.2006).
d. Pengkajian Fisik

 Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh,
kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi,
kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada
secara umum, adanya sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada.
 Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas
dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan penggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-

Universitas Sumatera Utara

7
tujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada
telapak tangan nya. Normaalnya fremitus taktil akan terasa pada individu
yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu,
palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan
dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas masa dan
kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler.
 Perkusi

Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk
mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi
sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa
mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk
dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung
perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru
menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak
atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
 Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat,
auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan
fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler,
bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya
perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Wahit
Iqbal.2005).
e. Pemeriksaan Diagnostic

 Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas
darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
 Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
 Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Wahit Iqbal.2005).

Universitas Sumatera Utara

8
2. Analisa data
Data Subjektif
 Perasaan lemah
 Sesak napas
 Nyeri dada
 Batuk tak efektif
 Demam
 Riwayat merokok
 Ansietas
 Berat badan menurun
Data Objektif

 Gelisah
 Dispnea
 Trauma
 Suara napas tidak normal
 Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan
 Obstruksi trakeal
 Pendarahan aktif
 Infeksi paru
 Perubahan irama dan jumlah pernapasan
 Penggunaan otot bantu napas
 Vasokontriksi
 Hipovolemia
 Edema
 Efusi pleura
 Atelektasi
 Nilai AGD tidak normal (Wahit Iqbal.2005)
3. Rumusan masalah
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
 Ketidakefektifan pola napas.
 Gangguan pertukaran gas.

 Gangguan perfusi jaringan (Wahit Iqbal.2005).

Universitas Sumatera Utara

9
4. Perencanaan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan

:

 Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
 Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas,
secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
 Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial,
PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
 Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.
 Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas

Kriteria Hasil :
 Tidak mengalami aspirasi
 Mengeluarkan secret secara efektif
 Mempunyai jalan napas yang paten
 Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
 Suara napas jernih
Intervensi dan Rasional :
 Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat.
Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat / obstruksi jalan napas
 Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau
air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan.
 Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui
IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret
untuk membantu pengeluarannya.
 Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
toleransi jantung.
Rasional

:

hidrasi

adekuat

untuk

mempertahankan

secret

hilang/peningkatan pengeluaran.

Universitas Sumatera Utara

10
 Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.

 Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
(Dongoes.1999) .

2) Ketidakefektifan pola napas
Berhubungan dengan :
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Penurunan energy dan kelelahan
 Hiperventilasi
 Kelelahan otot-otot pernapasan
Tujuan :
 Menunjukkan pola pernapasan efektif
 Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
 Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan
Kriteria Hasil:
 Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

 Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
 Fungsi paru dalam batas normal
Intervensi dan Rasional :
 Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
 Pengisapan jalan napas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan
kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.
 Bersihkan jalan napas buatan
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk
mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya

Universitas Sumatera Utara

11
 Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
 Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah
komplikasi (Wahit Iqbal.2005).
3) Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan :
 Perubahan membran kapiler-alveolar
 Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
 Gangguan pertukaran gas akan berkurang
 Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu
 Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria Hasil :
 Fungsi paru dalam batas normal
 Ekspansi paru yang simetris
 Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.
Intervensi dan Rasional :
 Manajemen asam-basa
Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.
 Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
 Manajemen elektrolit
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah
komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar
harapan.
 Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya
 Bantuan ventilasi

Universitas Sumatera Utara

12
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam
memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.
 Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi
(Wahit Iqbal.2005).
4) Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan :
 Vasokonstriksi
 Hipovolemia
 Menurunnya aliran darah
 Edema
 Pendarahan
Tujuan :
 Memperbaiki perfusi jaringan.
 Suara pernapasan dalam keadaan normal
Intervensi dan Rasional :
 Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
 Pertahankan asupan dan pengeluaran
Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan
 Monitor denyut dan irama jantung
Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
 Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas,
dan batuk
Rasional : mempertahankan pasokan oksigen (Wahit Iqbal.2005).

Universitas Sumatera Utara

13
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I.

BIODATA

Identitas Pasien
Nama

: Tn.J

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 62 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal Masuk RS

: 11Juni 2013

No. Register

: 00.56.24.84

Ruangan/Kamar

: RA3/IIA

Golongan darah

:O

Tanggal pengkajian

: 17 Juni 2013

Diagnosa Medis

: Tumor Paru Kanan

II. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas, hal ini telah dialami pasien sejak 2 minggu yang
lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan
meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS H. Adam Malik.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provocative/palliative
a. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan nyeri dada dan sesaknya disebabkan oleh
aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaannya merokok sejak
pasien masih sekolah SLTA.
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun
beberapa menit kemudian nyeri dan sesaknya akan kembali lagi
dirasakan.

Universitas Sumatera Utara

14
2. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan
Nyeri dada terasa menyusuk dan berat, napas terasa dalam,berat pada
bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5.
2) Bagaimana dilihat
Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat bernapas, ketika nyeri
meningkat terlihat wajah yang meringis.
3. Region
1) Dimana lokasinya
Nyeri dada dirasakan di bagian dada sebelah kanan.
2) Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada sebelah kanan ke
bagian dada sebelah kiri dan balakang.
4. Severity
Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak
dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada
nya menyebabkan pasien merasa lemas.
5. Time
Nyeri dan sesak dirasakan selama 2 minggu yang lalu dan meningkat selama
dua hari belakangan ini.
IV.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit Yang Pernah Dialami
Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya.
B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan
Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan.
C. Pernah Dirawat/Dioprasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi
sebelumnya.
D. Lama Dirawat
Tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi.

Universitas Sumatera Utara

15
V.

Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang Tua
Orang tua Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan.
D. Anggota Keluarga Yang Meninggal
Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua pasien.
E. Penyebab Meninggal
Saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan, orang tua pasien
karena sudah lanjut usia.
F. Genogram

Skema 2.1 Genoram
Keterangan :
Laki-laki sudah meninggal :
Perempuan sudah meninggal :
Laki-laki masih hidup :
Perempuan masih hidup :
Pasien :
Tinggal serumah :
VI.

Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan
oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja.

Universitas Sumatera Utara

16
B. Konsep Diri
 Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
 Ideal diri

: Pasien berharap bias tetap menjadi suami serta ayah
yang baik bagi istri dan anaknya.

 Harga diri

: Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anakanaknya.

 Peran diri

: Pasien

adalah

kepala

keluarga

dan

pengambil

keputusan dalam keluarga.
 Identitas

: Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang
anaknya.

C. Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti

: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup

pasien adalah anak dan istrinya
 Hubungan dengan keluarga

: baik, keluarga tetap setia menemani,

merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
 Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak
mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang kristiani.
 Kegiatan ibadah

: Pasien sering berdoa dan kadang-kadang

membaca alkitab.
VII.

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara
serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada,
terlihat lingkaran hitam di bawah mata, sering menguap.

Universitas Sumatera Utara

17
B. Tanda-Tanda Vital
 Suhu tubuh

: 36.7oC

 Tekanan darah

: 110/70 mmHg

 Nadi

: 84 x/menit

 Pernafasan

: 24 x/menit

 Skala nyeri

:5

 TB

: 170 cm

 BB

: 68 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut
 Bentuk

: Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan.

 Ubun-ubun

: Simetris.

 Kulit kepala

: Bersih, tidak ada iritasi.

Rambut
 Penyebaran dan keadaan rambut

: Rambut ikal, agak kusam dan
penyebarannya merata.

 Bau

: Rambut tidak bau dan tidak
beraroma.

 Warna kulit

: Berwarna kuning langsat.

Wajah
 Warna kulit

: Kuning langsat.

 Struktur wajah

: Simetris, dan tidak ada kelainan.

Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan

: Bola mata simetris, pergerakan
bola mata normal

 Palpebra

: Tidak Ptosis

 Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik.

 Pupil

: isokor, reflex cahaya +/+

Universitas Sumatera Utara

18
 Cornea dan iris

: pengapuran katarak (-), oedema
(-), tanda peradangan (-), tidak
ada kelainan.

 Visus

: < 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh.

 Tekanan bola mata

: tidak ada tekanan pada bola mata.

Hidung
 Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris.
 Lubang hidung

: Bersih, tidak ada polip.

 Cuping hidung

: Pernapasan cuping hidung (+)

Telinga
 Bentuk telinga

: simetris kanan/kiri

 Ukuran telinga

: simetris kanan/kiri

 Lubang telinga

: Bersih dan tidak berbau.

 Ketajaman pendengaran

: Pendengaran tidak ada kelainan.

Mulut dan faring
 Keadaan bibir

: Bibir lembab, tidak pecah-pecah,
berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis.

 Keadaan gusi dan gigi

: Pasien mempunyai karang gigi.

 Keadaan lidah

: Lidah bersih, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik dan
tidak ada kelainan.

 Orofaring

: ovula simetris

Leher
 Posisi trachea

: Kedudukan trachea normal, tidak
ada massa ataupun nyeri tekan.

 Thyroid

: tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid

Universitas Sumatera Utara

19
 Suara

: suara kurang jelas (serak).

 Kelenjar limfe

: tidak ada pembengkakan.

 Vena jugularis

: Teraba, kuat, teratur.

 Denyut nadi karotis

: Teraba, kuat, teratur.

Pemeriksaan integument
 Kebersihan

: kurang bersih.

 Kehangatan

: hangat (normal).

 Warna

: kuning langsat.

 Turgor

: kembali > 2 detik

 Kelembaban

: lembab.

 Kelainan pada kulit

: tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak
 Ukuran dan bentuk

: Tidak dilakukan pemeriksaan

 Warna payudara dan areola

: Tidak dilakukan pemeriksaan

 Kondisi payudara dan putting

: Tidak dilakukan pemeriksaan

 Produksi ASI

: Tidak dilakukan pemeriksaan

 Aksila dan klavicula

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan thoraks/dada
 Inspeksi thoraks

: Normal, anterior posterior 2:1.

 Pernafasan

: Nafas pasien pendek dan dalam,
frekuensi nafas 24 x/menit, suara
nafas ronki serta terdengar mengi
saat ekspirasi.

 Tanda kesulitan bernafas

: Terdapat

pernafasan

cuping

hidung, penggunaan otot bantu
nafas, nafas pasien pendek dan
dalam, suara nafas ronkhi dan
terdengar mengi saat ekspirasi.

Universitas Sumatera Utara

20
Pemeriksaan paru
 Palpasi getaran suara

: fremitus taktil teraba adanya
vibrasi, namun terasa lemah di
pulmo dextra superior.

 Perkusi

: suara dullnes di pulmo dextra
superior akibat adanya massa dan
selebihnya resonan.

 Auskultasi

: ronkhi di pulmo dextra superior,
mengi

pada

saat

ekspirasi,

friction rub di pulmo dextra
superior.
Pemeriksaan jantung
 Inspeksi

: tidak ada pembengkakan jantung.

 Palpasi

: pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks
pemeriksa
lembut

merasakan

pada

setiap

pulsasi
denyut

jantung.
 Perkusi

: suara

ketukan

dullness

di

interkosta ke 5 sebelah kiri
sternum.
 Auskultasi

: bunyi jantung 1 dan 2 normal,
84x/menit,

tidak

ada

suara

tambahan.
Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi

: Simetris, tidak ada benjolan dan
massa

 Auskultasi

: peristaltic usus 8x/menit, tidak
ada suara tambahan.

 Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada area
suprapubik, acites (-), tidak ada
pembengkakan hepar.

 Perkusi (suara abdomen)

: tidak ada suara tambahan.

Universitas Sumatera Utara

21

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
 Genitalia

: simetris

dan

penyebarannya

merata.
 Anus dan perineum

: tidak ada kelainan dan masalah
pada anus.

Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas
 Ekskremitas

: ekskremitas hangat dan tidak
sianosis

 Kekuatan Otot

 Edema

:
55555

55555

55555

55555

: tidak ada edema dan sianosis.

Pemeriksaan neurologi
 Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik
 Nervus Optikus/N II :
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter
 Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3
mm)
 Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan.
 Nervus Fasialis/N VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
 Nervus Akustik/N VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada
masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri
juga terjaga.

Universitas Sumatera Utara

22
 Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks
muntah positif.
 Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
 Nervus Hipoglasus/ N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jarihidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada
telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.

VIII.

Fungsi motorik

: fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

Fungsi sensorik

: fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.

Refleks

: reflex pasien normal.

Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola Makan Dan Minum


Frekuensi makan/hari

: makan 3 x sehari



Nafsu/selera makan

: nafsu dan selera makan menurun.



Nyeri ulu hati

: tidak ada.



Alergi

: tidak ada alergi terhadap makanan



Mual dan muntah

: tidak ada mual dan muntah.



Waktu pemberian makan

: pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00



Jumlah dan jenis makan

: jumlah dan porsi makan berkurang.



Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum,
pasien mudah haus.



Masalah makan dan minum

: tidak ada masalah makan dan minum.

2. Perawatan Diri/Personal Higine


Kebersihan tubuh

: tubuh bersih, pasien mandi dan di
lap dengan waslap 2x sehari
dengan bantuan keluarga pasien.

Universitas Sumatera Utara

23


Kebersihan gigi dan mulut

: gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x
sehari.



Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku

kaki

dan

tangan

akan

dipotong ketika panjang.
3. Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan

Mandiri

Sebahagian

Mandi



Makan



BAB



BAK



Ganti pakaian



Total

Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan
aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah
untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan baca alkitab selama
berada di rumah sakit.

IX.

Pola Eliminasi
1) BAB
 Pola BAB

: normal

 Karakter feses

: kuning dan lembek.

 Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
 BAB terakhir

: 16 juni 2013

 Diare

: tidak diare

 Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
 Pola BAK

: normal.

 Karakter urine

: kekuningan dan tidak keruh.

 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
 Penggunaan diuretic

: tidak ada penggunaan diuretic.

 Upaya mengatasi masalah

: tidak ada masalah.

Universitas Sumatera Utara

24
X.

Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
A. Laboraturium
Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Jenis pemeriksaan
Analisa gas darah
 pH
 pCO2
 pO2
 Bikarbonat (HCO3)
 Total CO2
 Kelebihan basa (BE)
 Saturasi O2
Hati
 AST/SGOT
 ALT/SGPT
Metabolisme
karbohidrat
 Glukosa darah
(sewaktu)
Ginjal
 Ureum
 Kreatinin
Darah lengkap
 Hemoglobin
 Eritrosit
 Leukosit
 Hematokrit
 Trombosit

Satuan

Hasil

Rujukan

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%

7.427
34.6
112.8
22.3
23.4
-1,6
98.4

7.35-7.45
38-42
85-100
22-26
19-25
(-2)-(+2)
95-100

U/L
U/L

18
24

< 38
< 41

Mg/dL

84.90

< 200

mg/dL
mg/dL

32.40
0.79

< 50
0.70-1.20

g%
10 /mm3
103/mm3
%
103/mm3

13.10
4.37
12.13
37.00
333

13.2-17.3
4.20
4.5-11.0
43-49
150-450

3

B. Radiologi
Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru
sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan.
C. Patologi Anatomi
Mikroskopik
Sediaan smear tampak sebaran sel-sel epitel squamous minimal dengan inti
dalam batas normal, latar belakang terdiri dari sel-sel radang limfosit dan PMN
serta debris-debris.
Makroskopik
Cairan BAL dengan volume 10cc warna putih keruh dan encer.

Universitas Sumatera Utara

25
XI.

Terapi Obat-Obatan
Tabel 2.2 Terapi Obat-Obatan

Nama terapi/obat

NaCl 0.9%

Dosis

20 tetes/
menit

Fungsi

Efek samping

Untuk
mengembalikan
keseimbangan
elektrolit

Reaksi-reaksi yang mungkin
terjadi karena larutannya
atau cara pemberiannya,
termasuk timbulnya panas,
infeksi
pada
tempat
penyuntikan,thrombosis
vena atau flebitis yang
meluas
dari
tempat
penyuntikan, ekstravasasi
Diare, nyeri otot, pusing,
timbul ruam pada kulit,
malaise,
eosinofila,
konstipasi,penurunan
jumlah
sel
darah
putih,sedikit
peningkatan
kadar serum kreatinin.
Iritasi,ulkus,perforasi atau
pendarahan gastrointestinal
dengan atau tanpa gejala
sebelumnya
dan
harus
diberikan dengan perawatan
ketat pada pasien yang
memiliki
riwayat
pada
penyakit
saluran
gastrointestinal.
Dapat
menimbulkan
toleransi/ketergantungan
pada pemakaian jangka
panjang,koma,
pusing,
gangguan
penglihatan,
depresi mental, sadasi,
koma eutoria, koma distoria,
lemah,
agitasi,
gugup,
delirium, insomnia, mual
muntah,
hipotensi,
konstipasi,
reaksi
hipersensitif.
Gejala kekurangan vitamin
neuropatik, kelainan saraf,
muntah-muntah selama 3
bulan, anemia, mudah lelah,
usia lanjut.

1 ampul/12
jam

Tukak lambung
dan usus 12 jari,
hipersekresi
patologik
sehubungan
dengan syndrome
zollinger-Ellison

Ketorolac

1 ampul/
12 jam

Untuk
penatalaksanaan
jangka pendek
terhadap nyeri
akud,sedang
sampai berat,
setelah prosedur
bedah.

Coditam

3 x 1 hari

Meredam nyeri
hebat

Neurodex tablet

1 x 1 hari

Memperbaiki
kerusakan
jaringan saraf.

Ranitidine

Universitas Sumatera Utara

26
Tabel 2.3. Analisa Data
ANALISA DATA
No.
Data
1.
DS:
 Pasien mengeluh sesak dan nyeri saat
bernapas dan beraktivitas.
DO:
 Gelisah
 Nilai GDA tidak normal.
pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L
 RR 24 x/menit ireguler
 HR 84 x/menit
 skala nyeri 5
 Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas.
 Kesulitan dalam bernapas
 Pernapasan cuping hidung (+)
2.
DS :
 pasien mengatakan ada dahak di
tenggorokannya
dan
susah
untuk
dikeluarkan
DO :
 Tumor paru
 Bunyi mengi saat ekspirasi
 Ronkhi di pulmo dextra superior
 Friction rab di pulmo dextra superior
 Batuk
 Adanya sekret kental di jalan napas.
 RR: 24 x/ menit
 Sesak napas
3.
DS :
 pasien mengatakan dada kanan terasa
nyeri
 Nyeri tidak berpengaruh terhadap
perubahan posisi
 Terasa seperti ditusuk-tusuk, meningkat
selama 2 hari belakangan
DO :
 pasien tampak meringis
 Skala nyeri 5
 Berhati-hati pada area yang sakit
 HR: 84 x/menit

Masalah keperawatan

Gangguan pertukaran gas
(oksigenasi)

Bersihan jalan nafas
(oksigenasi)

Nyeri
(aman nyaman)

Universitas Sumatera Utara

27

4.

DS:
 Pasien mengatakan sulit tidur
 Tidur hanya 3-4 jam pada malam hari
 Sulit untuk memulai tidur kembali
 Nyeri mengganggu tidurnya
DO :
 Sering menguap
 Tampak lingkaran gelap di bawah mata
 Terus menerus terjaga
 Mengantuk disiang hari

Gangguan pola tidur
(aman nyaman)

Universitas Sumatera Utara

28
ETIOLOGI

Kanker paru

Adanya massa di paru

Lapisan mukosa memproduksi
sekret lebih banyak

Obstruksi jalan napas

penekanan di rongga paru
Gangguan perpindahan

Produksi sekret meningkat

O2 dan CO2 di paru

Penurunan ekspansi paru

Batuk
Napas berat dan sesak

Pengembangan paru terbatas

Bunyi napas ronkhi
Gangguan pertukaran gas
Bersihan jalan napas

Sesak napas dan
nyeri dada

Tidur terganggu

Frekuensi tidur menurun

Sulit memulai tidur kembali

Gangguan pola tidur

Universitas Sumatera Utara

29
2. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
A. Masalah Keperawatan
1. Oksigenasi (gangguan pertukaran gas)
2. Oksigenasi (bersihan jalan nafas)
3. Nyeri (aman nyaman)
4. Aman nyaman (gangguan pola tidur)

B. Diagnose Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d hiperventilasi d/d gelisah, GDA tidak normal, kadar
pCO2 menurun, banyak CO2 yang terbuang sehingga konsentrasi ion H
menurun,perubahan frekuensi dan kedalaman napas, pernapasan cuping hidung
(+).
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas d/d ronkhi di pulmo
dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya secret di jalan
napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan.
3. Nyeri dada akut b/d tumbuhnya tumor di dinding dada d/d meringis, skala nyeri 5,
perubahan frekuensi nadi,gelisah, berhati-hati pada area yang sakit, tindakan
melindungi area yang sakit.
4. Gangguan pola tidur b/d nyeri dada dan sesak d/d sering menguap, sulit tidur,
tampak lingkaran gelap dibawah mata, mengantuk disiang hari, frekuensi tidur 3-4
jam pada malam hari, sulit untuk memulai tidur kembali.

Universitas Sumatera Utara

30
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Tabel 2.4 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari /
Tanggal
Selasa,
18 juni
2013

No.
Dx
1.

Perencanaan Keperawatan

Tujuan:
 Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan
pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil:
 Bebas gejala distress pernafasan.
 Tidak bingung dan gelisah.
 Tanda vital mendekati normal.
 Nilai GDA normal.
Rencana Tindakan
Rasional
1. Catat frekuensi, kedalaman dan 1. Pernafasan meningkat sebagai akibat nyeri
kemudahan pernafasan. Observasi
atau sebagai mekanisme kompensasi awal
penggunaan otot bantu nafas, nafas
terhadap hilangnya jaringan paru. Namun,
bibir, perubahan kulit/membrane
peningkatan kerja nafas dan sianosis dapat
mukosa pucat atau sianosi.
menunjukkan
peningkatan
konsumsi
oksigen dan kebutuhan energi dan/atau
penurunan cadangan pernapsan misalnya
pada lansia.
2. Pantau nilai AGDA

2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan
mencegah
komplikasi
akibat
ketidakseimbangan asam basa.

3. Ubah posisi dengan sering, letakkan 3. Memaksimalkan
pasien dengan posisi fowler,
drainase sekret.
supinasi dan miring.

ekspansi

paru

dan

4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. 4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen
Dorong periode istirahat/batasi
dapat mengakibatkan peningkatan dispnea
aktifitas sesuai toleransi pasien.
dan perubahan tanda vital. Kesimbangan
istirahat yang kuat dapat mencegah
pengaruh pernafasan.
5. Kaji tanda vital pasien berkala.

6. Kolaborasi
pemberian
sesuai indikasi.

5. Mengumpulkan dan menganalisis data
kardiovaskuler, pernapasan dan suhu
tubuh untuk mengetahui dan mencegah
komplikasi

oksigen 6. Memaksimalkan
sediaan
oksigen,
khususnya bila ventilsi menurun depresi
nyeri, juga selama periode kompensai
fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional
dan alveolar.

Universitas Sumatera Utara

31
Hari /
Tanggal
Selasa,
18 juni
2013

1.

2.

3.

4.

5.

No.
Dx
2.

Perencanaan Keperawatan

Tujuan:
 Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan.
 Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien.
Kriteria hasil:
 Menunjukkan patensi jalan napas
 Cairan/secret mudah dikeluarkan
 Bunyi napas jelas
 Pernapasan tidak bising
Rencana Tindakan
Rasional
Auskultasi bunyi napas dan adanya
1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi
sekret.
menunjukkan tertahannya sekret atau
obstruksi jalan napas
Bantu dengan instruksikan untuk
2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi
napas dalam efektif dan batuk
paru maksimal dan penekanan
dengan posisi duduk tinggi dan
menguatkan upaya batuk untuk
menekan daerah insisi.
memobilisasi dan membuang sekret.
Penekanan dilakukan perawat
Observasi jumlah dan karakter
3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna
sputum/aspirasi sekret. Selidiki
(bercak darah)/berair awalnya normal dan
perubahan sesuai indikasi.
harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan. Adanya sputum yang tebal,
berdarah atau purulen diduga terjadi
sebagai masalah skunder (misalnya
dehidrasi, edema paru, pendarahan local
atau infeksi) yang memerlukan perbaikan
atau pengobatan
Dorong masukan cairan per oral
4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan
(sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
sekret hilang/ peningkatan pengeluaran.
toleransi jantung.
Gunakan oksigen
5. Memberikan hidrasi maksimal membantu
humidifikasi/nebulizer ultrasonic.
penghilangan/pengenceran sekret untuk
Berikan cairan tambahan melalui IV
meningkatkan pengeluaran. Gangguan
sesuai indikasi.
masukan oral memerlukan tambahan
melalui IV untuk mempertahankan hidrasi.

Universitas Sumatera Utara

32
Hari /
Tanggal
Rabu,
19 juni
2013

No.
Dx
3.

Perencanaan Keperawatan
Tujuan:
 Memperlihatkan pengendalian nyeri
 Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil:
 Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang
 Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
 Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi Faktor tersebut.

Rencana Tindakan
1) Tanyakan pasien tentang nyeri.
Tentukan karakteristik, intensitas
serta durasi nyeri.

2) Dorong pasien untuk menyatakan
perasaan tentang nyeri
3) Berikan tindakan kenyamanan,
misalnya sering ubah posisi, pijat
punggung, sokongan bantal
4) Dorong penggunaan teknik
relaksasi, misalnya visualisasi,
bimbingan imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat.
5) Berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang.
6) Bantu aktivitas perawatan diri,
pernapasan /latihan tangan.

7) Berikan analgesic sesuai indikasi.

Rasional
1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri
karena kanker, yang dapat melibatkan
saraf atau jaringan tulang. Penggunaan
skala rentang membantu pasien dalam
mengkaji tingkat nyeri dan memberikan
alat untuk evaluasi keefektifan analgesic,
meningkatkan control nyeri.
2) Takut masalah akan meningkat tegangan
otot menurunkan ambang persepsi nyeri
3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian.
4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan
meningkatkan efek terapeutik analgesic.

5) Penurunan kelemahn dan penghematan
energy, meningkatkan kemampuan
koping.
6) Mendorong dan membantu fisik mungkin
perlu dilakukan untuk beberapa waktu
sebelum pasien mampu atau cukup
percaya untuk melakukan aktivitas karena
nyeri dan takut nyeri.
7) Membantu menurunkan rasa nyeri.

Universitas Sumatera Utara

33
Hari /
Tanggal
kamis,
20 juni
2013

No.
Dx
4.

Perencanaan Keperawatan
Tujuan:
 Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang.
Kriteria hasil:
 Melaporkan perbaikan dalam pola tidur
 Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar

Rencana Tindakan
1) Tentukan kebiasaan tidur biasanya
dan perubahan yang terjadi.
2) Berikan suasana tidur yang aman
dan nyaman.
3) Anjurkan untuk mendengarkan
music lembut.
4) Anjurkan untuk minum susu hangat
sebelum tidur.

5) Kurangi kebisingan dan lampu.
6) Dorong posisi nyaman, bantu dalam
mengubah posisi.
7) Gunakan pagar tempat tidur sesuai
indikasi, rendahkan tempat tidur bila
mungkin.

Rasional
1) Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi
intervensi yang tepat.
2) Meningkatkan kenyamanan tidur dan
ketenangan tidur.
3) Musik lembut meningkatkan rasa kantuk.
4) Meningkatkan efek relaksasi, susu
mempunyai kualitas suporifik,
meningkatkan sintesis serotonin,
neurotransmitter yang membantu pasien
tertidur.
5) Memberikan situasi kondusif untuk tidur.
6) Pengubahan posisi mengubah area
tekanan dan meningkatkan istirahat.
7) Dapat merasa takut jatuh karena
perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur.
Pagar tempat tidur member keamanan dan
dapat digunakan untuk membantu
mengubah posisi.

Universitas Sumatera Utara

34
4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Tabel 2.5 Pelaksanaan Keperawatan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal
Selasa,
18 juni
2013

No.
Implementasi keperawatan
Dx
1.  Memantau nilai AGDA


2.









3.




Evaluasi
(SOAP)

S:
 Pasien mengatakan sulit
bernapas.
Mengobservasi tanda
kesulitan bernapas
 Sesak, batuk dan ada dahak
di tenggorokan.
O:
Mengobservasi mukosa
bibir dan tanda sianosis
 Bunyi napas ronkhi
 Terdengar adanya sekret
saat batuk
Mengauskultasi bunyi
napas.
 Batuk efektif (-)
 Output 800ml
Mengobservasi adanya
 TD: 120/80mmHg
sekret.
 HR: 80x/i
 RR: 24x/i
Mengobservasi jumlah dan
 T: 36.8oC
karakter sekret.
A:
Masalah belum teratasi.
Menyelidiki adanya indikasi  Batuk efektif (-)
pada sekret
 Sekret (+)
 Nilai AGDA tidak normal
Mengajarkan batuk dan
 Skala nyeri 5
napas dalam efektif
 Pernapasan cuping hidung
 Sianosis (-)
Memasukkan cairan per oral P :
sebanyak 2500ml per hari
Intervensi dilanjutkan
 Memberikan terapi ventolin
Mengukur tanda-tanda vital
+ flexotide
 Menyelidiki adanya indikasi
Menanyakan kepada pasien
pada sekret
tentang nyeri.
 Mengobservasi jumlah dan
karakter sekret.
Mentukan karakteristik,
 Memantau nilai AGDA
intensitas serta durasi nyeri.

Universitas Sumatera Utara

35
Rabu, 19
juni
2013

1.

2.

3.

 Memantau nilai AGDA

S:
 Nyeri dada seperti ditusuktusuk.
 Memberikan terapi oksigen
 Pasien mengatakan sulit
bernapas.
 Mengobservasi jumlah dan
O:
karakter sekret.
 Sekret mulai bisa
dikeluarkan
 Mengajarkan batuk dan
napas dalam efektif
 Batuk efektif (+)
 Urine 1000ml
 Memasukkan cairan per oral  Terapi ventolin 1
sebanyak 2500ml perhari
ampul+flexotide 1 ampul
 Skala nyeri 5
 Memberikan terapi ventolin  Oksigen 2L
1 ampul dan flexotide 1
 Durasi nyeri 10-15 menit
ampul.
 Terapi ketorolac 1

ampul/12jam
 Nilai AGDA tidak normal
 Menanyakan kepada pasien
 Posisi semifowler
tentang nyeri.
 TD: 120/70mmHg
 HR: 78x/i
 Mentukan karakteristik,
intensitas serta durasi nyeri.  RR: 22x/i
 T:36.6oC
A:
 Mendorong pasien untuk
Masalah teratasi sebagian
menyatakan perasaan
 Sekret dapat dikeluarkan
tentang nyeri
 Batuk dan napas efektif (+)
 Skala nyeri 5
 Memberikan tindakan
 Durasi 10-15 menit
kenyamanan, misalnya
P:
sering ubah posisi, pijat
punggung, sokongan bantal Intervensi dilanjutkan
 Memberikan terapi oksigen
 Memasukkan cairan per oral
 Memberikan lingkungan
sebanyak 2500ml per hari
yang nyaman dan tenang.
 Mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi, misalnya
 Memberikan terapi
visualisasi, bimbingan
ketorolac 1 ampul
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
 Mengukur tanda-tanda vital
 Bantu aktivitas perawatan
diri, pernapasan /latihan
tangan.
 Memantau nilai AGDA

Universitas Sumatera Utara

36
Kamis
20 juni
2013

1.

3.

4.

 Memberikan terapi oksigen

S:
 Sulit tidur jika bising dan
nyeri datang
 Memasukkan cairan per oral
O:
sebanyak 2500ml per hari
 Terapi oksigen 2L
 Memantau nilai AGDA
 Urine 950 ml
 Ketorolac 1 ampul/12jam
 Mengajarkan penggunaan
 Skala nyeri 4
teknik relaksasi, misalnya
 Teknik relaksasi hiburan (+)
visualisasi, bimbingan
 Posisi semifowler
imajinasi, dan aktivitas
 Pagar tempat tidur terpasang
hiburan yang tepat
 TD: 120/80mmHg
 HR: 80x/i
 Membantu aktivitas
 RR: 22x/i
perawatan diri, pernapasan
 T: 36.8oC
/latihan tangan.
A:
Masalah teratasi sebagian
 Memberikan terapi
 Skala nyeri 4
ketorolac 1 ampul
 Teknik relaksasi hiburan (+)
 Nilai AGDA tidak normal
 Mengukur tanda-tanda vital
 Ketorolac 1 ampul/12jam
 Menentukan kebiasaan tidur P:
biasanya dan perubahan
Intervensi dilanjutkan
yang terjadi.
 Menganjurkan untuk
mendengarkan music
 Memberikan suasana tidur
lembut.
yang aman dan nyaman.
 Menganjurkan untuk minum
susu hangat sebelum tidur
 Memasukkan cairan per oral
 Menganjurkan untuk
sebanyak 2500ml perhari
mendengarkan music
 Memberikan terapi ventolin
lembut.
+ flexotide
 Memberikan terapi
 Menganjurkan untuk minum
ketorolac
susu hangat sebelum tidur.
 Memantau nilai AGDA
 Mengurangi kebisingan dan
lampu.
 Membantu dalam mengubah
posisi.
 Gunakan pagar tempat tidur
sesuai indikasi, rendahkan
tempat tidur bila mungkin.

Universitas Sumatera Utara

37
Jumat
21 juni
2012

1.
2.

3.

4.

 Memantau nilai AGDA

S:
 Nyeri dan sesak berkurang
 Memasukkan cairan per oral O:
sebanyak 2500ml per hari
 Skala nyeri 3
 Ketorolac 1 ampul/12 jam
 Memberikan terapi ventolin  Terapi ventolin 1 ampul
1 ampul + flexotide 1 ampul  Urine 1120ml
 Music lembut sebelum tidur
 Memantau tanda-tanda vital  TD:120/80mmHg
 Memberikan terapi
 HR:82x/i
ketorolac 1 ampul
 RR:22x/i
 T:36.5oC
 Menganjurkan untuk
A:
mendengarkan music
Masalah teratasi sebagian
lembut.
 Skala nyeri 3
 Ketorolac 1 ampul/12 jam
 Menganjurkan untuk minum  Terapi ventolin 1 ampul
susu hangat sebelum tidur
P:
intervensi dilanjutkan
 Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml peroral
 Memberikan terapi ventolin
+flexotide
 Berikan terapi ketorolac
 Bantu aktivitas perawatan
diri, pernapasan /latihan
tangan.
 Mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
 Memantau nilai AGDA

Universitas Sumatera Utara

38
EVALUASI
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker paru dengan
prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan
oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian
maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam
pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak
kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan.

Pada pengkajian penulis

menemukan kesaamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung
dari pasien.
Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar oksigenasi, penulis
menemukan diagnose yang sama yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, selain itu penulis
menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu
penulis menemukan adanya gangguan pola tidur pada pasien akibat dari nyeri dada dan
sesak yang dialami oleh pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka
dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis
melakukan pemantauan terhadap nilai AGDA pasien, dari hasil pengkajian penulis
menemukan ketidaknormalan pada nilai AGDA pasien dimana kadar pCO2 pasien
menurun yang menyebabkan banyak CO2 yang terbuang sehingga ion H pasien menurun,
ini menyebabkan pertukaran gas pasien terganggu, maka perawat memberikan intervensi
dengan member terapi oksigen dan tetap memantau nilai AGDA dan tanda-tanda vital
pasien untuk mengetahui dan menganalisis keseimbangan asam basa serta keadaan
kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah
komplikasi yang akan terjadi nantinya.
Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti mengauskultasi bunyi
napas, mengobservasi adanya sekret, mengajarkan batuk dan napas dalam efektif,
memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml, mengukur tanda-tanda vital, dan dari hasil
evaluasi serta catatan perkembangan pasien, bunyi napas pasien ronkhi yang menandakan
adanya secret di jalan napas pasien sehingga perawat memberikan terapi ventolin 1 ampul
dan mengajarkan pasien untuk batuk dalam efektif untuk memperlancar pengeluaran
secret. Setelah diberi intervensi pasien tampak tidak sesak dan napas terasa tidak berat
sehingga pasien lebih rileks dan tidak gelisah.

Universitas Sumatera Utara

39
Pada diagnosa yang ketiga perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri
pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian dada
sebelah kanan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam,
hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau tanda-tanda
vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi intervensi selama lima
hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun,
pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa
nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya
dengan teknik relaksasi sepenuhnya.
Diagnose terakhir perawat menemukan adanya gangguan pola tidur dari pasien
dengan ditemukannya data pasien sering menguap, terdapat lingkaran hitam di bawah
kelopak mata pasien, dan pasien mengatakan sulit tidur, hanya dapat tidur 4-5 jam
semalaman, dan sulit untuk tertidur kembali. Perawat menganjurkan untuk meminum susu
sebelum tidur untuk dapat tidur dengan cepat karena susu meningkatkan efek relaksasi,
susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter
yang membantu pasien tertidur. Dan perawat menganjurkan pasien untuk mendengarkan
musik lembut pada malam hari ketika akan tidur. Dari intervensi yang dilakukan, pasien
masih belum bias tertidur lelap pada malam hari, masi sering menguap dan mengantuk
disiang hari, sehingga perawat melanjutkan intervensinya tetapi mendelegasikannya
kepada perawat lain sehubungan dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RS Haji
Adam Malik Medan. Dalam melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang
dialami penulis, pasien dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi
hanya berfokus kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari empat masalah yang
ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang
dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan.

Universitas Sumatera Utara