Asuhan Keperawatan pada Tn.J dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Di RS. Haji Adam Malik Medan
43
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Dx
1.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/
Pukul
Tindakan keperawatan
Evaluasi
Tanggal
Selasa
14.00 Pantau KU pasien
S:
18 juni
Pasien mengatakan sulit
2013
15.00 Mengobservasi adanya
bernapas.
secret
Batuk ada dahak di
tenggorokan
15.30 Mengkaji skala nyeri
Sesak napas
O:
16.00 Mengobservasi karakter Bunyi napas ronkhi
sekret.
Secret kental
Terdengar adanya
sekret saat batuk
17.00 Mengajarkan batuk dan
Batuk efektif (-)
napas dalam efektif
Output 800ml
Skala nyeri 5
Oksigen 2L
Memasukkan cairan per NaCl 0.9% 20
17.30
oral sebanyak 2500ml
tetes/menit
per hari
TD: 120/80mmHg
HR: 80x/i
RR: 24x/i
T: 36.8oC
18.00
Mengukur tanda-tanda
A:
vital
Masalah belum teratasi.
Batuk efektif (-)
Memberi diet pasien
18.30
Sekret (+)
(makanan biasa)
Nilai AGDA tidak
normal
Skala nyeri 5
Memberi terapi cairan
19.00
P:
NaCl 0,9%
Intervensi dilanjutkan
Memberikan terapi
ventolin+flexotide
Menyelidiki adanya
indikasi pada sekret
Mengobservasi jumlah
dan karakter sekret.
Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara
44
1, 2
Rabu,
19juni
2013
Pukul
14.00
Implementasi
Memantau keadaan
umum pasien
14.30 Mengajarkan batuk dan
napas dalam efektif
15.00 Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml
per hari
15.30 Memberikan
ventolin+flexotide
16.00 Mengkaji skala nyeri
pasien
17.00 Mengajarkan teknik
relaksasi nyeri
18.00
Mengukur tanda-tanda
vital
18.30
Member diet pasien
(makanan biasa)
19.00
19.45
Memberikan terapi
ketorolac dan ranitidine
Mengganti terapi cairan
pasien (NaCl 0.9%)
Evaluasi
S:
Nyeri dada seperti
ditusuk-tusuk.
Pasien mengatakan sulit
bernapas
O:
Terapi ventolin 1
ampul+flexotide 1
ampul
Terapi ketorolac 1
ampul/12jam
Terapi ranitidine 1
ampul/12 jam
Nilai AGDA tidak
normal
Posisi semifowler
NaCl 0.9% 20
tetes/menit
Oksigen 2L
TD: 120/70mmHg
HR: 78x/i
RR: 22x/i
T:36.6oC
A:
Masalah teratasi sebagian
Sekret dapat
dikeluarkan
Batuk dan napas efektif
(+)
Skala nyeri 5
Durasi 10-15 menit
P:
Intervensi dilanjutkan
Memberikan terapi
oksigen
Mengajarkan
penggunaan teknik
relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
Bantu aktivitas
perawatan diri.
Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara
45
1,2,3
Kamis,
20 juni
2013
Pukul
Implementasi
Evaluasi
20.00 Memantau keadaan
umum pasien
20.30
21.00
21.30
22.00
22.30
23.00
23.30
05.00
05.30
06.30
07.00
07.30
S:
Sulit tidur jika bising
dan nyeri datang
O:
Memberikan terapi
oksigen
Terapi oksigen 2L
Urine 950 ml
Memasukkan cairan per Ketorolac 1
oral sebanyak 2500ml
ampul/12jam
Ranitidine 1 ampul/ 12
Mengajarkan teknik
jam
relaksasi nyeri, tarik
Skala nyeri 4
napas dalam
Teknik relaksasi
hiburan (+)
Memberikan suasana
Posisi semifowler
tidur yang aman dan
Pagar tempat tidur
nyaman.
terpasang
TD: 120/80mmHg
Menganjurkan untuk
HR: 80x/i
mendengarkan music
RR: 22x/i
lembut.
T: 36.8oC
A:
Menganjurkan untuk
Masalah teratasi sebagian
minum susu hangat
Skala nyeri 4
sebelum tidur.
Teknik relaksasi
hiburan (+)
Mengurangi kebisingan
Nilai AGDA tidak
normal
Membantu dalam
Ketorolac 1
mengubah posisi.
ampul/12jam
Ranitidine 1 ampul/ 12
Personal higine
jam
P:
Member diet pasien
Intervensi dilanjutkan
(makanan biasa)
Menganjurkan untuk
mendengarkan music
Berikan terapi ketorolac,
lembut.
dan ranitidine
Menganjurkan untuk
minum susu hangat
Mengukur tanda-tanda
sebelum tidur
vital
Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml
perhari
Memberikan terapi
ventolin+flexotide
Berikan ketorolac
Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara
46
1,2,3
Jumat,
21 Juni
2013
Pukul
Implementasi
20.00 Memantau keadaan
umum pasien
21.00 Memberikan terapi
ventolin+flexotide
22.00 Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml
per hari
23.00
Menganjurkan untuk
mendengarkan music
lembut.
23.15
Menganjurkan untuk
minum susu hangat
sebelum tidur
05.00
05.30
06.00
07.00
Personal higine
Member diet pasien
(makanan biasa)
Berikan terapi ketorolac
dan ranitidine
Mengukur tanda-tanda
vital
Evaluasi
S:
Nyeri dan sesak
berkurang
O:
Skala nyeri 3
Ketorolac 1 ampul/12
jam
Terapi ventolin 1 ampul
Urine 1120ml
Music lembut sebelum
tidur
TD:120/80mmHg
HR:82x/i
RR:22x/i
T:36.5oC
A:
Masalah teratasi sebagian
Skala nyeri 3
Ketorolac 1 ampul/12
jam
Terapi ventolin 1 ampul
P:
intervensi dilanjutkan
Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml
per hari
Memberikan terapi
ventolin+flexotide
Berikan terapi ketorolac
Bantu aktivitas
perawatan diri,
pernapasan /latihan
tangan.
Mengajarkan
penggunaan teknik
relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Dx
1.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/
Pukul
Tindakan keperawatan
Evaluasi
Tanggal
Selasa
14.00 Pantau KU pasien
S:
18 juni
Pasien mengatakan sulit
2013
15.00 Mengobservasi adanya
bernapas.
secret
Batuk ada dahak di
tenggorokan
15.30 Mengkaji skala nyeri
Sesak napas
O:
16.00 Mengobservasi karakter Bunyi napas ronkhi
sekret.
Secret kental
Terdengar adanya
sekret saat batuk
17.00 Mengajarkan batuk dan
Batuk efektif (-)
napas dalam efektif
Output 800ml
Skala nyeri 5
Oksigen 2L
Memasukkan cairan per NaCl 0.9% 20
17.30
oral sebanyak 2500ml
tetes/menit
per hari
TD: 120/80mmHg
HR: 80x/i
RR: 24x/i
T: 36.8oC
18.00
Mengukur tanda-tanda
A:
vital
Masalah belum teratasi.
Batuk efektif (-)
Memberi diet pasien
18.30
Sekret (+)
(makanan biasa)
Nilai AGDA tidak
normal
Skala nyeri 5
Memberi terapi cairan
19.00
P:
NaCl 0,9%
Intervensi dilanjutkan
Memberikan terapi
ventolin+flexotide
Menyelidiki adanya
indikasi pada sekret
Mengobservasi jumlah
dan karakter sekret.
Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara
44
1, 2
Rabu,
19juni
2013
Pukul
14.00
Implementasi
Memantau keadaan
umum pasien
14.30 Mengajarkan batuk dan
napas dalam efektif
15.00 Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml
per hari
15.30 Memberikan
ventolin+flexotide
16.00 Mengkaji skala nyeri
pasien
17.00 Mengajarkan teknik
relaksasi nyeri
18.00
Mengukur tanda-tanda
vital
18.30
Member diet pasien
(makanan biasa)
19.00
19.45
Memberikan terapi
ketorolac dan ranitidine
Mengganti terapi cairan
pasien (NaCl 0.9%)
Evaluasi
S:
Nyeri dada seperti
ditusuk-tusuk.
Pasien mengatakan sulit
bernapas
O:
Terapi ventolin 1
ampul+flexotide 1
ampul
Terapi ketorolac 1
ampul/12jam
Terapi ranitidine 1
ampul/12 jam
Nilai AGDA tidak
normal
Posisi semifowler
NaCl 0.9% 20
tetes/menit
Oksigen 2L
TD: 120/70mmHg
HR: 78x/i
RR: 22x/i
T:36.6oC
A:
Masalah teratasi sebagian
Sekret dapat
dikeluarkan
Batuk dan napas efektif
(+)
Skala nyeri 5
Durasi 10-15 menit
P:
Intervensi dilanjutkan
Memberikan terapi
oksigen
Mengajarkan
penggunaan teknik
relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
Bantu aktivitas
perawatan diri.
Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara
45
1,2,3
Kamis,
20 juni
2013
Pukul
Implementasi
Evaluasi
20.00 Memantau keadaan
umum pasien
20.30
21.00
21.30
22.00
22.30
23.00
23.30
05.00
05.30
06.30
07.00
07.30
S:
Sulit tidur jika bising
dan nyeri datang
O:
Memberikan terapi
oksigen
Terapi oksigen 2L
Urine 950 ml
Memasukkan cairan per Ketorolac 1
oral sebanyak 2500ml
ampul/12jam
Ranitidine 1 ampul/ 12
Mengajarkan teknik
jam
relaksasi nyeri, tarik
Skala nyeri 4
napas dalam
Teknik relaksasi
hiburan (+)
Memberikan suasana
Posisi semifowler
tidur yang aman dan
Pagar tempat tidur
nyaman.
terpasang
TD: 120/80mmHg
Menganjurkan untuk
HR: 80x/i
mendengarkan music
RR: 22x/i
lembut.
T: 36.8oC
A:
Menganjurkan untuk
Masalah teratasi sebagian
minum susu hangat
Skala nyeri 4
sebelum tidur.
Teknik relaksasi
hiburan (+)
Mengurangi kebisingan
Nilai AGDA tidak
normal
Membantu dalam
Ketorolac 1
mengubah posisi.
ampul/12jam
Ranitidine 1 ampul/ 12
Personal higine
jam
P:
Member diet pasien
Intervensi dilanjutkan
(makanan biasa)
Menganjurkan untuk
mendengarkan music
Berikan terapi ketorolac,
lembut.
dan ranitidine
Menganjurkan untuk
minum susu hangat
Mengukur tanda-tanda
sebelum tidur
vital
Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml
perhari
Memberikan terapi
ventolin+flexotide
Berikan ketorolac
Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara
46
1,2,3
Jumat,
21 Juni
2013
Pukul
Implementasi
20.00 Memantau keadaan
umum pasien
21.00 Memberikan terapi
ventolin+flexotide
22.00 Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml
per hari
23.00
Menganjurkan untuk
mendengarkan music
lembut.
23.15
Menganjurkan untuk
minum susu hangat
sebelum tidur
05.00
05.30
06.00
07.00
Personal higine
Member diet pasien
(makanan biasa)
Berikan terapi ketorolac
dan ranitidine
Mengukur tanda-tanda
vital
Evaluasi
S:
Nyeri dan sesak
berkurang
O:
Skala nyeri 3
Ketorolac 1 ampul/12
jam
Terapi ventolin 1 ampul
Urine 1120ml
Music lembut sebelum
tidur
TD:120/80mmHg
HR:82x/i
RR:22x/i
T:36.5oC
A:
Masalah teratasi sebagian
Skala nyeri 3
Ketorolac 1 ampul/12
jam
Terapi ventolin 1 ampul
P:
intervensi dilanjutkan
Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml
per hari
Memberikan terapi
ventolin+flexotide
Berikan terapi ketorolac
Bantu aktivitas
perawatan diri,
pernapasan /latihan
tangan.
Mengajarkan
penggunaan teknik
relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara