Kualitas Tidur dan Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Medan Teladan

Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita
Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Teladan
Oleh:
Dwi Putriana Lubis

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi kualitas tidur
dan faktor-faktor gangguan tidur pada penderita hipertensi.
Saya mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika
Bapak/ Ibu bersedia maka saya akan memberikan kuesioner kepada Bapak/ Ibu
untuk dijawab. Peneliti memohon kesediaan Bapak/ Ibu memberikan jawaban
berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya.
Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela, sehingga Bapak/ Ibu bebas untuk
mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak/
Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini. Jika Bapak/
Ibu bersedia menjadi

responden dalam penelitian ini, maka silahkan

menandatangani lembar persetujuan ini.

Medan,
Peneliti

(Dwi Putriana Lubis)

2013

Responden

(…………………………..)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

INSTRUMEN PENELITIAN

Instrumen dalam penelitian ini adalah kuesioner data demografi, kualitas
tidur dan faktor-faktor gangguan tidur. Ada 3 bagian yang termasuk di dalam
kuesioner ini yaitu:
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD)
Bagian 2. Kuesioner Kualitas Tidur (KKT)
Bagian 3. Kuesioner Faktor-Faktor Gangguan Tidur (KFGT)
3.1. Faktor-faktor fisik
3.2. Faktor-faktor lingkungan

Universitas Sumatera Utara

Kode

:

Tgl/ Waktu :

Bagian 1. Kuesioner Data Demografi

Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu dengan
memberi tanda (√)
1. Umur : _______ tahun
2. Tekanan Darah : _______ mm/Hg

3. Jenis Kelamin :
1. Laki-laki
2. Perempuan

4. Suku :
1. Batak
2. Aceh
3. Jawa
4. Melayu
5. Lain-lain,...

5. Pendidikan Terakhir :
1.SD
2.SMP
3.SMA

4.Perguruan Tinggi

6. Agama :
1.Islam
2.Kristen
3.Budha
4.Hindu

Universitas Sumatera Utara

7. Status Perkawinan :
1.Belum menikah
2.Menikah
3.Janda/ Duda
4. Lain-lain,...

8. Pekerjaan :
1.PNS/ TNI/ POLRI
2.Pegawai swasta/ wiraswasta
3.Buruh

4.Bertani
5.Lain-lain,...

9. Penghasilan/ bulan :
1.< Rp 1.000.000,2. >Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.500.000,3. >Rp 1.500.000,- s/d Rp 2.000.000,4. >Rp 2.000.000,-

10. Lokasi tempat tinggal :
1.Pemukiman rumah penduduk yang padat
2.Di pinggir jalan umum/ jalan raya
3.Komplek Perumahan
4. Lain-lain,...

11. Jumlah teman sekamar :
1.Sendiri
2. 1-2 orang
3. 3-4 orang
4. > 5 orang

Universitas Sumatera Utara

12. Zat stimulasi yang digunakan :
1. Alkohol
2. Kafein (Kopi)
3. Temabakau
4. Teh
5. Lain-lain,...

13. Obat-obatan yang digunakan :
13.1 Obat yang menyebabkan tertidur
1. Obat tidur
2. Antipsikotik
3. Obat Batuk
4. Lain-lain,...

13.2 Obat yang mennyebabkan gangguan tidur
1. ACEI
2. Diuretik
3. Betbalocker
4. Antagonis kalsium

Universitas Sumatera Utara

Bagian 2. Kuesioner Riwayat Kualitas Tidur
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu dengan
memberi tanda (√) sesuai dengan keadaan yang Bapak/Ibu alami
1. Berapa lama waktu yang Bapak/ Ibu butuhkan untuk tidur di malam hari?
1. 7 jam

2. Berapa lama waktu yang Bapak/ Ibu butuhkan untuk dapat tertidur di malam
hari?
1. >60 menit
2. 31-60 menit
3. 16-30 menit
4. 5 kali
2. 3-4 kali
3. 1-2 kali
4. Tidak ada

4. Bagaimana perasaan Bapak/ Ibu ketika bangun tidur di pagi hari?
1. Sangat mengantuk

2. Mengantuk
3. Sedikit mengantuk
4. Segar

Universitas Sumatera Utara

5. Seberapa nyenyak tidur Bapak/ Ibu di malam hari?
1. Sebentar-bentar terbangun
2. Tidur dan kemudian terbangun
3. Tidur tetapi tidak nyenyak
4. Tidur sangat nyenyak

6. Apakah Bapak/ ibu merasa segar saat bangun tidur di pagi hari?
1. Sangat segar
2. Sedang
3. Cukup segar
4. Tidak sama sekali

7. Apakah Bapak/ Ibu merasa lemah/ lelah saat beraktivitas pada pagi hari?
1. Sangat lemah atau sangat lelah

2. Lemah atau lelah
3. Sedikit lemah atau lelah
4. Tidak lemah atau lelah sama sekali

Universitas Sumatera Utara

Bagian 3. Faktor-Faktor Gangguan Tidur
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda
√) sesuai
(
dengan
gangguan tidur yang anda rasakan. Anda diminta menilai seberapa jauh gangguan
tidur yang mengganggu tidur anda dengan penilaiannya adalah sebagai berikut:
Nilai 1 : Tidak Ada Gangguan
Nilai 2 : Gangguan Ringan
Nilai 3 : Gangguan Sedang
Nilai 4 : Gangguan Berat
Saya merasakan gangguan saat tidur, karena:

1. Faktor Fisik

Faktor Fisik

Pengalaman
Ya

Tidak

Tingkat Gangguan Tidur
Tidak ada

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Ringan

Sedang

Berat

1. Pusing
2. Batuk
3. Sesak

nafas

atau

sulit

bernafas
4. Gelisah
5. Perasaan lelah
6. Nokuria
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda
√) sesuai
(
dengan
gangguan tidur yang anda rasakan. Anda diminta menilai seberapa jauh gangguan
tidur yang mengganggu tidur anda dengan penilaiannya adalah sebagai berikut:
Nilai 1 : Tidak Ada Gangguan
Nilai 2 : Gangguan Ringan
Nilai 3 : Gangguan Sedang
Nilai 4 : Gangguan Berat

Universitas Sumatera Utara

Saya merasakan gangguan saat tidur, karena:
2. Faktor Lingkungan
Faktor

Pengalaman

Tingkat Gangguan Tidur

Lingkungan
Ya

Tidak

Tidak ada
Gangguan

Gangguan Gangguan
Ringan

Sedang

Gangguan
Berat

1. Suara bising
2. Ventilasi yang
baik
3. Ruang

dan

tempat

tidur

yang nyaman
4. Cahaya lampu
yang

terlalu

terang
5. Suhu ruangan
yang

terlalu

dingin/terlalu
panas
6. Bau

yang

tidak nyaman

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
RIWAYAT HIDUP

Nama

: Dwi Putriana Lubis

Tempat/ Tanggal Lahir

: Medan, 11 Maret 1992

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Bajak II, Gg Sekolah, No.273-A, Medan

Riwayat Pendidikan :
1. 1996-1997

: TK Al-Qur’an Firdausy

2. 1997-2003

: SD Negeri 060820 Medan

3. 2003-2006

: SMP Negeri 3 Medan

4. 2006-2009

: SMA Swasta Eria Medan

5. 2009-2013

: Fakultas Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara

Medan, 20 Desember 2012

Kepada Yth.
Ibu Evi Karota Bukit, SKp, MNS
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilakukannya penelitian tentang “Kualitas Tidur
dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja
Puskesmas Medan Teladan”, maka peneliti berharap dapat menggunakan Sleep
Quality Questionaires (SQQ) yang telah Ibu buat untuk thesis Ibu dengan judul
“Sleep Quality and Factors Interfering with Sleep Among Hospitalized Elderly in
Medical Units, Medan Indonesia”.
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah mengidentifikasi kualitas tidur
dan faktor-faktor yang mengganggu tidur pada penderita hipertensi di wilayah
kerja Puskesmas Medan Teladan.
Peneliti memilih Sleep Quality Questionaires (SQQ) karena dirasakan
yang paling sesuai untuk pemakaian instrument SQQ demi kelancaran penelitian
ini.
Demikianlah surat ini saya perbuat, atas perhatian Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya,

Dwi Putriana Lubis

Universitas Sumatera Utara

Kepada Yth.
Sdr. Dwi Putriana Lubis
Di Tempat

Sehubungan dengan surat saudara tertanggal 20 Desember 2012 perihal
permohonan izin pemakaian instrument Sleep Quality Questionaires (SQQ),
bersama ini disampaikan bahwa saya menyetujui permohonan tersebut dengan
syarat harap menyerahkan satu laporan penelitian dan masukan tentang instrumen
Sleep Quality Questionaires (SQQ).
Atas perhatian saudara, disampaikan terimakasih.

Medan, 4 Januari 2013

Evi Karota Bukit, SKp, MNS

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara