Tingkat Keparahan Ansietas pada Pasien Tuberkulosis Paru di Instalasi Rawat Jalan SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP H. Adam Malik Medan
Lampiran 1
Waktu
Februari 2013
Maret 2013
April 2013
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan Data
Seminar Hasil
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN
TINGKAT KECEMASAN PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU
DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Bapak/Ibu/Saudara/i/Yth.
Saya dr. Dessi Wahyuni peserta program pendidikan dokter spesialis di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan membuat suatu penelitian yang berjudul
“Gambaran Tingkat Keparahan Ansietas pada Pasien Tuberkulosis Paru di
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik
Medan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gejala kecemasan pada
pasien TB paru.
Dengan mengetahui adanya tingkat kecemasan, maka penelitian akan sangat
bermanfaat bagi para dokter untuk lebih memberikan perhatian bagi para pasien TB
paru. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian, maka Bapak/Ibu akan
diminta untuk mengisi data-data demografi, dan mengisi sebuah daftar isian yang
disebut “Skala Kecemasan” untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu memiliki gejalagejala kecemasan, karena gangguan ini sering ditemukan pada penderita dengan
kondisi medis umum.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya apapun selama dalam
penelitian. Seandainya, bapak/Ibu menolak untuk ikut serta dalam penelitian saya ini
maka tidak ada sanksinya.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr. Dessi Wahyuni (081275761975) di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan. Terima Kasih.
Medan, Maret 2013
Hormat Saya,
dr. Dessi Wahyuni
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
“Gambaran Tingkat Keparahan Ansietas Pada Pasien Tuberkulosis Paru di SMF
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik Medan” dan
setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan bahwa bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini.
Medan, ………………..2013
Yang memberikan penjelasan
(dr. Dessi Wahyuni)
Yang membuat pernyataan persetujuan
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor MR :
Tanggal :
A. Data Demografik
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:L/P
4. Alamat
:
5. Pekerjaan
:
6. Pendidikan
:
7. Status pernikahan : Kawin/tidak kawin/janda/duda
B. Tingkat Keparahan
Skor HAM-A
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama
: dr. Dessi Wahyuni
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir
: Tanjung Pura / 17 Desember 1975
Agama
: Islam
Alamat
: Jln : Karya Wisata Perumahan Johor Katelia Indah
Blok E3 No : 214 Medan
Telepon
: 0811754723 / 081275761975
Email
: dessiwa@yahoo.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1981 - 1987
: SD Negeri 056022 Tanjung Pura
Tahun 1987 - 1990
: SMP Negeri 2 Tanjung Pura
Tahun 1990 - 1993
: SMA Negeri Tanjung Pura
Tahun 1993 - 2002
: Pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sumatera Utara
Tahun 2011 - sekarang
: Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu
Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
PEMERIKSAAN SKALA KECEMASAN HAMILTON ANXIETY
(HAMILTON ANXIETY RATING SCALE)
PETUNJUK
: ISILAH IDENTITAS DIRI ANDA
NAMA
:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
Petunjuk “BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU
ANDA SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA
DALAM SEMINGGU INI”
1. Mood Cemas
Kecemasan, antisipasi
ketakutan, iritabilitas.
keburukan,
antisipasi
2. Tekanan
Perasaan tegang, berdebar-debar, respon terkejut,
berubah menjadi mudah menangis, bergetar,
perasaan gelisah, tidak tenang.
3. Ketakutan
Akan gelap, orang asing, sendirian, akan
binatang, lampu lalu lintas, keramaian.
4. Insomnia
Sulit tidur, tidur terganggu, tidur tidak pulas dan
bangun merasa lelah, bermimpi, mimpi buruk,
ketakutan malam hari.
5. Intelektual
Kesulitan konsentrasi, ingatan lemah.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Universitas Sumatera Utara
6. Mood Depresi
Kehilangan rasa tertarik, kekurangan kesenangan
pada hobbi, depresi, bangun cepat, mood uringuringan pada siang hari.
7. Somatik (otot)
Rasa nyeri dan rasa sakit, kekakuan, tegang otot,
gigi gemeletuk, suara tidak tenang, meningkatnya
ketegangan otot.
8. Somatik (sensoris)
Tinnitus, pandangan kabur, tanda kemerahan dan
dingin, perasaan lemas, sensasi tertusuk.
9. Simtom Kardiovaskular
Takikardia, palpitasi, nyeri dada, pembuluh darah
terasa berdenyut, perasaan pucat, kehilangan
denyut jantung
10. Simtom Respirasi
Tekanan atau konstriksi dada, perasaan tersedak,
menghela nafas panjang, dispnoe.
11. Simtom Gastrointestinal
Sulit menelan, nyeri perut ringan, perasaan
terbakar, perasaan penuh pada perut, nausea,
muntah, bunyi suara borborygmi, perasaan tipis
pada usus, kehilangan berat badan, konstipasi.
12. Simtom Genitourinaria
Frekuensi miksi, miksi yang mendesak,
amenorrhea/tidak datang bulan, menorrhagia,
kedinginan, ejakulasi cepat, kehilangan gairah
seksual/libido, impotensi.
13. Simtom Autonom
Mulut kering, muka kemerahan, pucat, cenderung
berkeringat, pening, tekanan sakit kepala, rambut
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Universitas Sumatera Utara
berdiri.
14. Perilaku saat wawancara
Gelisah, mondar-mandir, tangan tremor, alis mata
berkerut, wajah tersiksa, menghela nafas panjang
atau pernafasan cepat, wajah pucat, menelan
ludah, dll.
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Universitas Sumatera Utara
NO.
MR
UMUR
JK
KERJA
PDDKN
STATUS
SKOR HAM-A
KETERANGAN
1.
00553441
40
L
Bekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
2.
00543559
52
P
Tdkbekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
3.
00545943
28
L
Tdkbekerja
PT
TdkKawin
25
Sedang
4.
00526974
22
L
TdkBekerja
SMA
TdkKawin
15
Ringan
5.
00549588
38
L
Bekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
6.
00549317
63
L
Tdkbekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
7.
00528037
40
L
Bekerja
SMP
Kawin
24
Sedang
8.
00548399
34
P
Bekerja
PT
Kawin
18
Ringan
9.
00549975
48
L
Bekerja
PT
Kawin
26
Sedang
10.
00521968
30
L
Bekerja
SMP
Kawin
15
Ringan
11.
00436048
54
L
Bekerja
SMA
Kawin
24
Sedang
12.
00540202
20
P
TdkBekerja
PT
BlmKawin
30
Berat
13.
00264936
64
L
TdkBekerja
SMA
Kawin
40
Berat
14.
00544283
21
L
Tdkbekerja
SMA
BlmKawin
16
Ringan
15.
00544497
57
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
30
Berat
16.
00454587
61
L
Tdkbekerja
SMA
Kawin
29
Berat
Universitas Sumatera Utara
17.
00549781
21
P
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
18
Ringan
18.
00542637
27
P
Bekerja
PT
Tdkkawin
25
Sedang
19.
00539146
29
L
Bekerja
SMA
Kawin
22
Sedang
20.
00545667
26
L
Bekerja
SMA
Blmkawin
24
Sedang
21.
00552851
61
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
30
Berat
22.
00543986
40
L
Bekerja
SMP
Kawin
40
Berat
23.
00319362
24
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
15
Ringan
24.
00550416
41
L
Bekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
25.
00506186
39
L
Bekerja
SD
Kawin
16
Ringan
26.
00488181
68
L
Tdkbekerja
SMA
Kawin
30
Berat
27.
00505315
26
P
Bekerja
SMA
Blmkawin
25
Sedang
28.
00496884
32
P
TdkBekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
29.
00543793
25
L
Bekerja
PT
Blmkawin
30
Berat
30.
00311836
37
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
26
sedang
31.
00533196
59
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
30
Berat
32.
00512993
28
P
Bekerja
SMA
BlmKawin
26
Sedang
33.
00518172
55
L
Bekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
Universitas Sumatera Utara
34.
00545498
64
L
TdkBekerja
SMP
Kawin
35
Berat
35.
00550777
51
P
Bekerja
SMA
Kawin
36
Berat
36.
00550913
38
L
Bekerja
SMA
Kawin
24
Sedang
37.
00547665
48
L
Bekerja
SMP
Kawin
25
Sedang
38.
00549083
66
L
Tdkbekerja
SD
Kawin
40
Berat
39.
00545170
29
L
Bekerja
SMA
Blmkawin
26
Sedang
40.
00550374
19
P
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
12
Tidak ada
41.
00546072
57
L
Bekerja
SMP
Kawin
38
Berat
42.
00546835
33
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
43.
00550926
18
L
Tdkbekerja
SMP
BlmKawin
18
Ringan
44.
00550174
47
L
Bekerja
SMA
Kawin
24
Sedang
45.
00543292
24
P
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
16
Ringan
46.
00548641
42
L
Bekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
47.
00529842
79
L
TdkBekerja
SD
Kawin
43
Berat sekali
48.
00543222
23
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
22
Ringan
49.
00437105
18
L
TdkBekerja
SMP
TdkKawin
12
Tidak ada
50.
00392782
52
P
TdkBekerja
SMA
Kawin
30
Berat
Universitas Sumatera Utara
51.
00550477
52
L
Bekerja
SMA
Kawin
17
Ringan
52.
00543198
21
P
TdkBekerja
SMP
TdkKawin
13
Tidak ada
53.
00552061
27
P
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
15
Ringan
54.
00551963
33
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
15
Ringan
55.
00523892
58
L
Bekerja
SMP
Kawin
30
Berat
56.
00542255
21
P
TdkBekerja
SMA
BlmKawin
22
Sedang
57.
00537939
29
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
26
Sedang
58.
00001589
25
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
26
Sedang
59.
00551466
35
L
Bekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
60.
00067334
50
P
Tdkbekerja
SMA
Kawin
38
Berat
61.
00545598
27
L
Bekerja
SMP
BlmKawin
22
Sedang
62.
00272861
35
L
Bekerja
SMP
Kawin
21
Sedang
63.
00552544
40
L
Bekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
64.
00548864
21
P
Tdkbekerja
SMP
BlmKawin
15
Ringan
65.
00514546
23
P
TdkBekerja
SMA
BlmKawin
15
Ringan
66.
00541648
43
L
Bekerja
SMA
Kawin
22
Sedang
67.
00549775
67
L
Bekerja
SMA
Kawin
30
Berat
Universitas Sumatera Utara
68.
00550459
18
L
TdkBekerja
SMP
Kawin
12
Tidak ada
69.
00362832
56
L
Bekerja
SMA
Kawin
29
Berat
70.
00002123
37
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
21
Sedang
71.
00101457
57
L
Bekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
72.
00547255
47
L
Bekerja
SMA
Kawin
23
Sedang
73.
00544913
21
L
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
13
Tidak ada
74.
00489541
53
P
TdkBekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
75.
00553393
18
L
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
15
Ringan
76.
00538012
21
L
TdkBekerja
SMA
BlmKawin
25
Sedang
77.
00553450
48
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
24
Sedang
78.
00553093
38
L
Bekerja
SMA
Kawin
22
Sedang
79.
00513161
44
L
Bekerja
SMP
Kawin
23
Sedang
80.
00553763
22
L
TdkBekerja
SMA
BlmKawin
17
Ringan
81.
00546569
55
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
38
Berat
82.
00546845
19
L
Tdkbekerja
SMA
BlmKawin
12
Tidak ada
83.
00552984
18
P
Tdkbekerja
SMP
BlmKawin
12
Tidak ada
84.
00539803
58
L
Bekerja
SMA
Kawin
24
Sedang
Universitas Sumatera Utara
85.
00550914
43
L
Bekerja
SMP
Kawin
23
Sedang
86.
00476099
30
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
87.
00549458
53
L
Bekerja
SMA
Kawin
36
Berat
88.
00551581
56
L
Bekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
89.
00553475
66
L
Bekerja
SMP
Kawin
37
Berat
90.
00503893
75
L
TdkBekerja
SMA
Kawin
42
Berat sekali
91.
00533988
28
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
12
Tidak ada
92.
00532550
79
L
TdkBekerja
SMP
Kawin
36
Berat
93.
00553859
64
L
Bekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
94.
00539324
29
L
Bekerja
PT
BlmKawin
24
Sedang
95.
00000635
45
L
Bekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
96.
00002045
47
L
Bekerja
SMP
Kawin
23
Sedang
Universitas Sumatera Utara
Waktu
Februari 2013
Maret 2013
April 2013
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan Data
Seminar Hasil
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN
TINGKAT KECEMASAN PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU
DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Bapak/Ibu/Saudara/i/Yth.
Saya dr. Dessi Wahyuni peserta program pendidikan dokter spesialis di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan membuat suatu penelitian yang berjudul
“Gambaran Tingkat Keparahan Ansietas pada Pasien Tuberkulosis Paru di
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik
Medan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gejala kecemasan pada
pasien TB paru.
Dengan mengetahui adanya tingkat kecemasan, maka penelitian akan sangat
bermanfaat bagi para dokter untuk lebih memberikan perhatian bagi para pasien TB
paru. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian, maka Bapak/Ibu akan
diminta untuk mengisi data-data demografi, dan mengisi sebuah daftar isian yang
disebut “Skala Kecemasan” untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu memiliki gejalagejala kecemasan, karena gangguan ini sering ditemukan pada penderita dengan
kondisi medis umum.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya apapun selama dalam
penelitian. Seandainya, bapak/Ibu menolak untuk ikut serta dalam penelitian saya ini
maka tidak ada sanksinya.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr. Dessi Wahyuni (081275761975) di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan. Terima Kasih.
Medan, Maret 2013
Hormat Saya,
dr. Dessi Wahyuni
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
“Gambaran Tingkat Keparahan Ansietas Pada Pasien Tuberkulosis Paru di SMF
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik Medan” dan
setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan bahwa bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini.
Medan, ………………..2013
Yang memberikan penjelasan
(dr. Dessi Wahyuni)
Yang membuat pernyataan persetujuan
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor MR :
Tanggal :
A. Data Demografik
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:L/P
4. Alamat
:
5. Pekerjaan
:
6. Pendidikan
:
7. Status pernikahan : Kawin/tidak kawin/janda/duda
B. Tingkat Keparahan
Skor HAM-A
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama
: dr. Dessi Wahyuni
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir
: Tanjung Pura / 17 Desember 1975
Agama
: Islam
Alamat
: Jln : Karya Wisata Perumahan Johor Katelia Indah
Blok E3 No : 214 Medan
Telepon
: 0811754723 / 081275761975
: dessiwa@yahoo.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1981 - 1987
: SD Negeri 056022 Tanjung Pura
Tahun 1987 - 1990
: SMP Negeri 2 Tanjung Pura
Tahun 1990 - 1993
: SMA Negeri Tanjung Pura
Tahun 1993 - 2002
: Pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sumatera Utara
Tahun 2011 - sekarang
: Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu
Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
PEMERIKSAAN SKALA KECEMASAN HAMILTON ANXIETY
(HAMILTON ANXIETY RATING SCALE)
PETUNJUK
: ISILAH IDENTITAS DIRI ANDA
NAMA
:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
Petunjuk “BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU
ANDA SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA
DALAM SEMINGGU INI”
1. Mood Cemas
Kecemasan, antisipasi
ketakutan, iritabilitas.
keburukan,
antisipasi
2. Tekanan
Perasaan tegang, berdebar-debar, respon terkejut,
berubah menjadi mudah menangis, bergetar,
perasaan gelisah, tidak tenang.
3. Ketakutan
Akan gelap, orang asing, sendirian, akan
binatang, lampu lalu lintas, keramaian.
4. Insomnia
Sulit tidur, tidur terganggu, tidur tidak pulas dan
bangun merasa lelah, bermimpi, mimpi buruk,
ketakutan malam hari.
5. Intelektual
Kesulitan konsentrasi, ingatan lemah.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Universitas Sumatera Utara
6. Mood Depresi
Kehilangan rasa tertarik, kekurangan kesenangan
pada hobbi, depresi, bangun cepat, mood uringuringan pada siang hari.
7. Somatik (otot)
Rasa nyeri dan rasa sakit, kekakuan, tegang otot,
gigi gemeletuk, suara tidak tenang, meningkatnya
ketegangan otot.
8. Somatik (sensoris)
Tinnitus, pandangan kabur, tanda kemerahan dan
dingin, perasaan lemas, sensasi tertusuk.
9. Simtom Kardiovaskular
Takikardia, palpitasi, nyeri dada, pembuluh darah
terasa berdenyut, perasaan pucat, kehilangan
denyut jantung
10. Simtom Respirasi
Tekanan atau konstriksi dada, perasaan tersedak,
menghela nafas panjang, dispnoe.
11. Simtom Gastrointestinal
Sulit menelan, nyeri perut ringan, perasaan
terbakar, perasaan penuh pada perut, nausea,
muntah, bunyi suara borborygmi, perasaan tipis
pada usus, kehilangan berat badan, konstipasi.
12. Simtom Genitourinaria
Frekuensi miksi, miksi yang mendesak,
amenorrhea/tidak datang bulan, menorrhagia,
kedinginan, ejakulasi cepat, kehilangan gairah
seksual/libido, impotensi.
13. Simtom Autonom
Mulut kering, muka kemerahan, pucat, cenderung
berkeringat, pening, tekanan sakit kepala, rambut
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Universitas Sumatera Utara
berdiri.
14. Perilaku saat wawancara
Gelisah, mondar-mandir, tangan tremor, alis mata
berkerut, wajah tersiksa, menghela nafas panjang
atau pernafasan cepat, wajah pucat, menelan
ludah, dll.
Berat (3)
Sangat berat (4)
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Sangat berat (4)
Universitas Sumatera Utara
NO.
MR
UMUR
JK
KERJA
PDDKN
STATUS
SKOR HAM-A
KETERANGAN
1.
00553441
40
L
Bekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
2.
00543559
52
P
Tdkbekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
3.
00545943
28
L
Tdkbekerja
PT
TdkKawin
25
Sedang
4.
00526974
22
L
TdkBekerja
SMA
TdkKawin
15
Ringan
5.
00549588
38
L
Bekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
6.
00549317
63
L
Tdkbekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
7.
00528037
40
L
Bekerja
SMP
Kawin
24
Sedang
8.
00548399
34
P
Bekerja
PT
Kawin
18
Ringan
9.
00549975
48
L
Bekerja
PT
Kawin
26
Sedang
10.
00521968
30
L
Bekerja
SMP
Kawin
15
Ringan
11.
00436048
54
L
Bekerja
SMA
Kawin
24
Sedang
12.
00540202
20
P
TdkBekerja
PT
BlmKawin
30
Berat
13.
00264936
64
L
TdkBekerja
SMA
Kawin
40
Berat
14.
00544283
21
L
Tdkbekerja
SMA
BlmKawin
16
Ringan
15.
00544497
57
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
30
Berat
16.
00454587
61
L
Tdkbekerja
SMA
Kawin
29
Berat
Universitas Sumatera Utara
17.
00549781
21
P
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
18
Ringan
18.
00542637
27
P
Bekerja
PT
Tdkkawin
25
Sedang
19.
00539146
29
L
Bekerja
SMA
Kawin
22
Sedang
20.
00545667
26
L
Bekerja
SMA
Blmkawin
24
Sedang
21.
00552851
61
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
30
Berat
22.
00543986
40
L
Bekerja
SMP
Kawin
40
Berat
23.
00319362
24
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
15
Ringan
24.
00550416
41
L
Bekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
25.
00506186
39
L
Bekerja
SD
Kawin
16
Ringan
26.
00488181
68
L
Tdkbekerja
SMA
Kawin
30
Berat
27.
00505315
26
P
Bekerja
SMA
Blmkawin
25
Sedang
28.
00496884
32
P
TdkBekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
29.
00543793
25
L
Bekerja
PT
Blmkawin
30
Berat
30.
00311836
37
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
26
sedang
31.
00533196
59
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
30
Berat
32.
00512993
28
P
Bekerja
SMA
BlmKawin
26
Sedang
33.
00518172
55
L
Bekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
Universitas Sumatera Utara
34.
00545498
64
L
TdkBekerja
SMP
Kawin
35
Berat
35.
00550777
51
P
Bekerja
SMA
Kawin
36
Berat
36.
00550913
38
L
Bekerja
SMA
Kawin
24
Sedang
37.
00547665
48
L
Bekerja
SMP
Kawin
25
Sedang
38.
00549083
66
L
Tdkbekerja
SD
Kawin
40
Berat
39.
00545170
29
L
Bekerja
SMA
Blmkawin
26
Sedang
40.
00550374
19
P
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
12
Tidak ada
41.
00546072
57
L
Bekerja
SMP
Kawin
38
Berat
42.
00546835
33
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
43.
00550926
18
L
Tdkbekerja
SMP
BlmKawin
18
Ringan
44.
00550174
47
L
Bekerja
SMA
Kawin
24
Sedang
45.
00543292
24
P
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
16
Ringan
46.
00548641
42
L
Bekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
47.
00529842
79
L
TdkBekerja
SD
Kawin
43
Berat sekali
48.
00543222
23
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
22
Ringan
49.
00437105
18
L
TdkBekerja
SMP
TdkKawin
12
Tidak ada
50.
00392782
52
P
TdkBekerja
SMA
Kawin
30
Berat
Universitas Sumatera Utara
51.
00550477
52
L
Bekerja
SMA
Kawin
17
Ringan
52.
00543198
21
P
TdkBekerja
SMP
TdkKawin
13
Tidak ada
53.
00552061
27
P
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
15
Ringan
54.
00551963
33
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
15
Ringan
55.
00523892
58
L
Bekerja
SMP
Kawin
30
Berat
56.
00542255
21
P
TdkBekerja
SMA
BlmKawin
22
Sedang
57.
00537939
29
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
26
Sedang
58.
00001589
25
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
26
Sedang
59.
00551466
35
L
Bekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
60.
00067334
50
P
Tdkbekerja
SMA
Kawin
38
Berat
61.
00545598
27
L
Bekerja
SMP
BlmKawin
22
Sedang
62.
00272861
35
L
Bekerja
SMP
Kawin
21
Sedang
63.
00552544
40
L
Bekerja
SMA
Kawin
26
Sedang
64.
00548864
21
P
Tdkbekerja
SMP
BlmKawin
15
Ringan
65.
00514546
23
P
TdkBekerja
SMA
BlmKawin
15
Ringan
66.
00541648
43
L
Bekerja
SMA
Kawin
22
Sedang
67.
00549775
67
L
Bekerja
SMA
Kawin
30
Berat
Universitas Sumatera Utara
68.
00550459
18
L
TdkBekerja
SMP
Kawin
12
Tidak ada
69.
00362832
56
L
Bekerja
SMA
Kawin
29
Berat
70.
00002123
37
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
21
Sedang
71.
00101457
57
L
Bekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
72.
00547255
47
L
Bekerja
SMA
Kawin
23
Sedang
73.
00544913
21
L
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
13
Tidak ada
74.
00489541
53
P
TdkBekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
75.
00553393
18
L
TdkBekerja
SMP
BlmKawin
15
Ringan
76.
00538012
21
L
TdkBekerja
SMA
BlmKawin
25
Sedang
77.
00553450
48
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
24
Sedang
78.
00553093
38
L
Bekerja
SMA
Kawin
22
Sedang
79.
00513161
44
L
Bekerja
SMP
Kawin
23
Sedang
80.
00553763
22
L
TdkBekerja
SMA
BlmKawin
17
Ringan
81.
00546569
55
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
38
Berat
82.
00546845
19
L
Tdkbekerja
SMA
BlmKawin
12
Tidak ada
83.
00552984
18
P
Tdkbekerja
SMP
BlmKawin
12
Tidak ada
84.
00539803
58
L
Bekerja
SMA
Kawin
24
Sedang
Universitas Sumatera Utara
85.
00550914
43
L
Bekerja
SMP
Kawin
23
Sedang
86.
00476099
30
P
TdkBekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
87.
00549458
53
L
Bekerja
SMA
Kawin
36
Berat
88.
00551581
56
L
Bekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
89.
00553475
66
L
Bekerja
SMP
Kawin
37
Berat
90.
00503893
75
L
TdkBekerja
SMA
Kawin
42
Berat sekali
91.
00533988
28
L
Bekerja
SMA
BlmKawin
12
Tidak ada
92.
00532550
79
L
TdkBekerja
SMP
Kawin
36
Berat
93.
00553859
64
L
Bekerja
SMA
Kawin
25
Sedang
94.
00539324
29
L
Bekerja
PT
BlmKawin
24
Sedang
95.
00000635
45
L
Bekerja
SMP
Kawin
22
Sedang
96.
00002045
47
L
Bekerja
SMP
Kawin
23
Sedang
Universitas Sumatera Utara