LOMBA KREASI BARIS BERBARIS LKBB PRAMUKA

LOMBA KREASI BARIS BERBARIS (LKBB)
PRAMUKA TINGKAT SMA/SEDERAJAT SE-D.I.Y DAN JAWA
TENGAH
RACANA W. R. SUPRATMAN DAN RACANA FATMAWATI
GUGUS DEPAN KOTA YOGYAKARTA 03-075 DAN GUGUS
DEPAN KOTA YOGYAKARTA 03-076
PANGKALAN UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2017

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Alamat Rumah

Rt.

/Rw.

Kota/Kab

Gugus Depan
Pangkalan / Instansi

Alamat Pangkalan /
Instansi

Kota/Kab.
Telp.

Ds/Kel.
Kode Pos.
NTA
Kwarda/Cab.
Kode Pos.
Agama.

E-Mail
Telepon/HP
Moto Hidup
DATA KESEHATAN
Berat badan
Golongan Darah
Keluhan Kesehatan Khusus

Kg Tinggi Badan

Cm

Jenis
Kelamin

Laki-laki /
Perempuan (*)

Obat-Obatan Khusus
DATA ORANG TUA/WALI

Nama Ayah/Ibu
Alamat Rumah
Kode Pos
Pekerjaan Ortu

Foto formal

Background
merah
ukuran 3x4

Telepon/HP

........................., ................ 2017

(.................................)
Catatan :
1. Formulir pendaftaran ini dapat digandakan sesuai dengan kebutuhan
2. Isi Menggunakan Huruf Kapital
3. (*) Coret yang tidak perlu