permohonan ILKS LPK

NAMA LEMBAGA

Malang,...........................
Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Izin Pendirian
Penyelenggaraan
Kegiatan Latihan Kerja Swasta
(ILKS/LKPK)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupten Malang
di
K E PAN J E N

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan permohonan izin pendirian dan
penyelenggaraan Latihan atas nama Lembaga Latihan / Balai Latihan Kerja
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
....
1. .........................................
2. .........................................
3. .........................................
4. .........................................
dst
Adapun persyaratan administratif sebagaimana ketentuan kami lampirkan
sebagai berikut.
Demikian kiranya untuk dimaklumi dan disetujui

Penanggung Jawab

..............................

NAMA LEMBAGA

Formulir isian Permohonan Perizinan Lembaga Latihan

I.

IDENTITAS
1. Nama Lembaga Latihan : .......................................................................................
2. Nomor Akte Pendirian : .......................................................................................
Nomor Akte Perubahan : .......................................................................................
3. Nama Penanggung Jawab :
.......................................................................................
4. Bentuk Usaha
: .......................................................................................
5. Alamat Lengkap
: .......................................................................................

II.

POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN
1. Jenis Program Latihan yang diselenggarakan

a. .............................................................................................................................
b. .............................................................................................................................
c. .............................................................................................................................
( latihan tentang kwalifikasi kurikulum/syllabus masing-masing latihan)
2. Nama Latihan, Jumlah Siswa, Jumlah Angkatan dan Biaya Latihan pada setiap program
latihan

No.
Urut

Lama
Max
Jumlah Jumlah
Biaya
Jenis
Latihan @60
siswa per group siswa
Latihan
Program
menit

group
per th per th per Orang
teori/praktek

Ket

III. METODE LATIHAN YANG AKAN DIGUNAKAN (isi tanda “V” untuk yang digunakan)
a. Ceramah
: ....................................................................................
b. Diskusi
: ....................................................................................
c. Teori
: ....................................................................................
d. Praktek Lapangan: ....................................................................................
e. Lain-lain
: ....................................................................................

IV. FASILITAS LATIHAN
a. Gedung
- Ruang Kantor

- Ruang Teori
- Ruang Praktek
- Lain-lain

:
:
:
:

b. Mesin

No

Jenis Kegiatan

Jumlah Mesin menurut kondisinya
Rusak Rusak
Baik
Jumlah
Ringan Berat

Ket

c. Jenis Peralatan/Sarana Latihan lainnya

No

V.

Jenis Peralatan

Jumlah Mesin menurut kondisinya
Rusak Rusak
Baik
Jumlah
Ringan Berat

Ket

JUMLAH INSTRUKTUR PADA SETIAP JENIS LATIHAN MENURUT KWALIFIKASI

No

Jenis Latihan

Jumlah Mesin menurut kondisinya
Baik

Cukup

Kurang Jumlah

Ket

Persyaratan Ijin Lembaga Latihan Kerja Swasta (ILKS /LPK)
1. Foto Copy KTP / Foto Copy Surat pengesahan yang berbadan hukum;
2. Surat Pernyataan Para Tetangga Tidak Keberatan;
3. Daftar Nama dan Riwayat Hidup Penanggung Jawab Lembaga,
Program dan Tenaga Pelatihan;
4. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Kelurahan / Desa Setempat

5. Foto Copy surat tanda bukti kepemilikan prasarana dan fasilitas pelatihan kerja

-

kurangnya 3 tahun sesuai dengan program pelatihan yang akan dilaksanakan
6. Program Pelatihan Kerja (Kurikulum)
7. Struktur Organisasi
8. Surat penunjukan sebagai Cabang dari Lembaga Pelatihan Kerja di Luar Negeri bagi
lembaga pelatihan kerja yang merupakan cabang dari lembaga pelatihan kerja di luar
negeri

SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:............................................................................................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................................................................................

Alamat

:...........................................................................................RT................/RW.................
Desa/Kel.................................. Kecamata’n............................ Kota / Kab ................................

Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi

:......................................................................................................RT............./RW...............
Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang

Peruntukan

: .............................................................................................................................................

Bukti Kepemilikan: ....................................................................................................................................................
Nomor.....................................................................................................................................
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai
syarat untuk pengurusan :.......................................................................

Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak
manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat
pernyataan ini adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
No

NAMA TETANGGA

LETAK

1

Utara

2

Timur

3

Selatan

4

Barat

Rumah/Tanah

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.

Mengetahui,
No. Register :..........................................

No. Register :.....................................

Camat,

Kepala Desa/ Kelurahan

.............................................................................

...................................................................

( ........................................)

( ................................)