Formulir Pendaftaran Training PKTK3 new

FORMULIR
PENDAFTARAN
TRAINING
Nama Lengkap
(dengan gelar)
Tempat & Tanggal Lahir
Pekerjaan
Unit Kerja
Jabatan
Instansi/Perusahaan
Alamat Instansi/Perusahaan
No. Telp. Instansi/Perusahaan
No. HP/Telp.
Alamat e-mail
Mendaftar Pada Pelatihan
Biaya Pelatihan
*kelas dapat dibuka, jika memenuhi jumlah quota minimum
jenis pelatihan
Keterangan:
1. Pendaftaran dianggap sah jika sudah
disertai bukti setoran biaya pendaftaran

2. Pembayaran dilakukan jika kelas training
dibuka*
3. Pendaftaran dan pembayaran dilakukan
paling
lambat
4
hari
sebelum
pelaksanaan kegiatan / on the spot
(sesuai kesepakatan)
4. Biaya pelatihan disetor ke rekening
PKTK3 FKM UI
BNI -UI Depok
No. Rekening 0006693237
a/n UI PST Kajian & Terapan
Keselamatan & KSHT
5. Bukti setoran dan kartu identitas (kartu
mahasiswa atau KTP) dikirimkan beserta
form
ini

ke
email
pkatiga.events@gmail.com atau ke no.
fax (021) 78849038

Depok,…
Pendaftar

(

)

Nama Lengkap

Contact Person:
Ira/Ifan
021-7884 9037 atau 0813 1592 67 67