Pembuktian Kualifikasi

POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
UNTUK PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
PERGANTIAN KERAM IK GEDUNG
KANTOR PENGADILAN TINGGI PALANGKA RAYA
ULP M AHKAM AH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
KOORDINATOR W ILAYAH KALIM ANTAN TENGAH
Sekretariat : Jl. RTA M ilono No. 09 Palangka Raya, Kal imantan Tengah
TELEPON : 0536-3221854 fax.0536- 3221854

Palangka Raya, 28 Agustus 2014
Nomor
Lampir an
Perihal

10/ ULP-KOORWILKALTENG/ POKJA-MEB/ PTPR/ VIII/ 2014
(dua) lembar
Undangan Pembuktian Kuali fikasi
Kepada Yth
1. CV. PODO MAKMUR
2. CV. BUDI MULIA JAYA
Di

Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penaw ar an dan Evaluasi Dokumen
Kualifikasi, bersama ini dengan hor mat kami mengundang penyedia jasa agar menghadi ri acar a
Pembuktian Kualifikasi dengan membaw a asli dokumen-dokumen kualifikasi sebagaimana
terlampir:
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

Jumat
29 Agustus 2014
08.00 WIB 14.00 WIB
Ruang Sub Bagian Keuangan Pengadilan Tinggi Palangka Raya
Jl. RTA Milono No. 09 Palangka Raya

Jika hingga w aktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadir i Pembuktian
Kualifikasi, maka sesuai PERKA Nomor
Tahun 2011 tentang Petunjuk Teknis Oper asional

Daftar Hitam pada Bab II Pasal
ayat (1)j Demikian undangan ini atas per hatiannya kami
ucapkan ter ima kasih.
Ketua,
ttd
SAMSUL RIZAL
NIP. 19840404 200604

004

Lampir an Undangan Pembuktian Kualifikasi
Nomor
09/ ULP-KOORWILKALTENG/ POKJA-MEB/ PTPR/ VIII/ 2014
Tanggal
28 Agustus 2014

No.

URAI AN DATA YANG HARUS DI BAWA

1
2
DOKUMEN KUALI FI KASI DAN PENAWARAN
A.

B.

C.

Menunjukan
asli

Menyerahkan copy
( 1 lembar)

3
4
Asli ( Dokumen Kualifikasi Di
Fotocopy Satu Rangkap)

I JI N USAHA
1.

SI UP Sesuai Bidang Pengadaan

1

1

2

HO (I zin Gangguan)

1

1

3.

I zin Reklame

1

1

4

TDP

1

1

LAN DASAN HUKUM PEN DI RI AN PERUSAHAAN
1.

Akta Pendirian

1

1

2.

Akta Perubahan terakhir (Jika Ada)

1

1

Fotocopy KTP Susunan Pengurus

1

1

a.

Kartu NPWP

1

1

b.

SPT Tahunan

1

1

c.

Laporan bulanan PPH/ PPN tiga bulan t erakhir:

DATA KEUAN GAN DAN LAPORAN
Susunan Persero ( untuk CV/ Firma)
1.

Paj ak:

d.

D.

-

Bulan Mei 2014

1

1

-

Bulan Juni 2014

1

1

-

Bulan Juli 2014

1

1

Atau diganti dengan Fiskal

TENAGA AHLI
Desain I nterior
-

SKA Asli Ahli Madya Desain I nterior

1

1

-

KTP Asli

1

1

-

NPWP Asli

1

1

1

1

E

DUKUNGAN DARI I NDUSTRI KERAJI NAN JATI
JEPARA

F.

DATA PEN GALAM AN PERUSAHAAN:
1.

Kontrak 1

Ketua,
ttd
SAMSUL RIZAL
NIP. 19840404 200604

004