SURAT PERNYATAAN at ortu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
………………………………………………….
…………………………………………………………….
NIM
:
………………………………………………….
…………………………………………………………….
Alamat Orang tua :
………………………………………………….
…………………………………………………………….
………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. HP. Mahasiswa :
………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. HP. Orang tua :
………………………………………………….
…………………………………………………………….

Menyatakan bahwa telah mengisi alamat di amplop pengiriman KHS (Kartu hasil
Studi) Jurusan Teknik Sipil FTUB Semester Genap 2016/2017 sesuai dengan alamat
orang tua saya tersebut di atas. Apabila KHS tidak sampai ke tujuan, dikarenakan
kesalahan alamat atau pindah maka saya bersedia untuk bertanggungjawab.

Malang,
……………………………………
Ttd.
(

Nama terang

)