Zona Kebidanan | Blogger Lampung Tengah

INFORMED CONCENT

Perihal
:
Pemberian informasi
Lampiran
Satu lembar

:

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian dengan judul ”Peran
Ayah dalam Pemberian Imunisasi pada Anak di Klinik Sari Medan Tahun 2010”
sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program D-IV Bidan Pendidik
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saya mohon ketersediaan bapak
untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Untuitu saya mohon kerja sama dengan memberikan informasi dengan
menjawab butir pertanyaan yang diajukan sesuai dengan kemampuan bapak yang
sebenarnya.
Penelitian ini tidak dilakukan tindakan apapun pada bapak, dan saya akan
menjaga kerahasiaan jawaban yang bapak berikan. Penelitian ini hanya akan

digunakan untuk kepentingan pendidikan serta perkembangan ilmu pengetahuan
Atas bantuan dan kerja sama yang baik, saya ucapkan terima kasih.
Medan, Agustus 2010
Hormat saya

(Peneliti)

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN
PERAN AYAH DALAM PEMBERIAN IMUNISASI
PADA ANAK DI KLINIK SARI MEDAN
TAHUN 2010

No. Responden :
A. Data Demografi
1. Nama Ayah

:

2. Umur

:

3. Pendidikan

:

a. Tamat SD
b. Tamat SLTP
c. Tamat SLTA
d. Tamat DIII/PT
4. Pekerjaan

:

a. Tidak bekerja
b. PNS
c. Pegawai swasta
d. Wiraswasta

e. Buruh

B. Pemberian Imunisasi pada Anak
1. Apakah bapak pernah mendengar tentang imunisasi ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Jika pernah, darimana bapak memperoleh informasi tersebut ?
a. Petugas kesehatan
b. Media masa
c. Tetangga

Universitas Sumatera Utara

3. Pemberian Imunisasi di Klinik Sari Medan
No
1
2
3

4

5

Pemberian Imunisasi
BCG (1 kali)
a. DPT I
b. DPT II
a. Polio I
b. Polio II
c. Polio III
d. Polio IV
Campak (1 kali)
a. Hepatitis B I
b. Hepatitis B II
c. Hepatitis B III

Ada

Tidak ada

C. Peran Ayah

I. Kepala Keluarga
1. Apakah bapak sebagai kepala keluarga meluangkan waktu yang cukup untuk
keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
2.

Apakah bapak sebagai kepala keluarga selalu mengingatkan istri untuk
membawa anaknya diimunisasi ?
a. Ya
b. Tidak

3.

Apakah bapak mengetahui dampak yang diakibatkan jika anak tidak
diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak

4.

Apakah bapak merasa terbebani jika mengantar anak untuk imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak

5.

Apakah bapak mengetahui manfaat dari imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

II. Pencari nafkah
1. Sebagai pencari nafkah apakah bapak berusaha meningkatkan penghasilan untuk
memenuhi kebutuhan keluarga terutama imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak lebih mengutamakan kebutuhan kesehatan anak dari pada
kebutuhan diri sendiri ?

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bapak lebih memilih imunisasi yang gratis dari pada yang bayar ?
a. Ya
b. Tidak
4. Sebagai pencari nafkah apakah bapak merasa terbebani dengan tugas tersebut
diatas ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak pernah memberikan uang lepada istri untuk biaya imunisasi anak ?
a. Ya
b. Tidak

III. Pendidik
1. Apakah bapak sebagai pendidik pernah mengikuti penyuluhan tentang imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak tidak malu jika harus mengantar anak imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah bapak memberitahu istri jika imunisasi itu penting ?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

4. Apakah bapak sebagai pendidik juga mengajak bapak-bapak lain untuk menemani
anaknya untuk imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak mengetahui bahwa imunisasi diberikan kepada anak yang sehat ?
a. Ya
b. Tidak

IV. Pelindung
1. Saat anak demam setelah imunisasi, apakah bapak selalu ikut merawat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak bersedia mengantar anak untuk imunisasi jika istri berhalangan ?
a. Ya

b. Tidak
3.

Apakah bapak mengikuti saran yang diberikan petugas kesehatan jika bekas
suntikan imunisasi harus dikompres dengan air hangat ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah bapak memperhatikan vaksin imunisasi yang akan diberikan kepada anak?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak memberikan perhatian lebih kepada anak yang setelah diimunisasi ?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara