LAMPIRAN IV.b SURAT PERNYATAAN KEABSYAHAN KARYA ILMIAH

Lampiran IV.b.

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
NIDN
:
Tempat, tanggal lahir
:
Pangkat, golongan ruang, TMT
Jabatan, TMT
:
Mata Kuliah/ Bidang Ilmu*
:
Jurusan/Program Studi
:
Fakultas

:
Universitas
:

:

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :
No
.

Karya Ilmiah

1.

Jurnal Nasional
Terakreditasi

2.

Seminar

Internasional (Oral)

3.

Hasil penelitian
yang tidak
dipublikasikan
(tersimpan di
perpustakaan)

Judul

Identitas Karya Ilmiah
Jurnal xyz Vol. 7, No. 2 MaretSeptember 2013, ISSN: 12341234, Hal. 23-27
International Conference on
asdf, Berlin, 20 s/d 21
September 2012, Xyz
University, ISBN : 1234-124445
Laporan Penelitian
Universitas Andalas 2012,

terdaftar di Perpustakaan, No.
888/XYZ /Unand

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya
orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka
kredit dan kenaikan jabatan ke Lektor Kepala.
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya
saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini

saya

buat

untuk

dipergunakan

Padang, November 2014
Yang membuat pernyataan,

__________________________
NIP. ..............................
65

Lampiran IV.b.

Keterangan :
* Istilah bidang ilmu hanya digunakan untuk usulan ke Profesor.

66