Undangan Pembuktian kualifikasi

PANITIA PELELANGAN SEDERHANA
PENGADAAN PENGAMANAN GEDUNG KEMENTERIAN AGAMA
TAHUN ANGGARAN 2013

Nomor
Perihal

: 08/Pan-aman/XII/2012
: Undangan Pembuktian Kualifikasi

Jakarta, 18 Desember 2012

Kepada Yth.
1. Direktur PT. Cipta Sagita Utama
2. Direktur PT. Metro Security Delta 311
Di – Tempat
Dengan Hormat,
Dengan telah dilaksanakannya evaluasi penawaran Pelelangan Sederhana
Pengadaan Pengamanan Gedung Kementerian Agama Tahun Anggaran
2013, maka Panitia akan melakukan pembuktian kualifikasi dengan cara
melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mengundang Saudara untuk hadir
pada :
Hari/tanggal
Waktu
Acara
Tempat

:
:
:
:

Rabu, 19 Desember 2012
Pukul 08.00 s.d. 15.00 WIB
Pembuktian kualifikasi
Ruang Bagian Perlengkapan Biro Umum Lt. 6
Blok C Kementerian Agama
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta.

Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih.

Wassalam
ttd
Panitia

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PELELANGAN SEDERHANA
PEMELIHARAAN GEDUNG/CLEANING SERVICE GEDUNG

KEMENTERIAN AGAMA TAHUN ANGGARAN 2013

Nomor
Nama Pekerjaan
Lokasi
Hari, Tanggal

:
:
:
:

08B/Pan-CS/XII/2012
Pemeliharaan Gedung/Cleaning Service Gedung Kementerian Agama
Jl Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta
Rabu, 5 Desember 2012

Pada hari ini Rabu tanggal lima bulan Desember tahun dua ribu dua belas, bertempat di ruang
Bagian Perlengkapan Biro Umum Kementerian Agama Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4
Jakarta, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia, telah melaksanakan Pembuktian
Kualifikasi terhadap peserta yang lulus evaluasi kualifikasi Pelelangan Sederhana Pemeliharaan
Gedung/Cleaning Service Gedung Kementerian Agama Tahun Anggaran 2013, dengan uraian
sebagai berikut :
A. Agenda Rapat
Melaksanakan pembuktian kualifikasi dengan cara melihat keaslian dokumen dan
meminta salinannya kepada peserta yang lulus evaluasi kualifikasi Pelelangan Sederhana
Pemeliharaan Gedung/Cleaning Service Gedung Kementerian Agama Tahun Anggaran
2013.
B. Pembuktian kualifikasi dilaksanakan terhadap keaslian
No
1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nama Dokumen

Sesuai/tdk sesuai

Keterangan

SIUP
TDP
Domisili Perusahaan
Jaminan Penawaran
Surat Pernyataan tdk dlm pengawasan pengadilan
Surat Pernyataan tdk masuk daftar hitam
NPWP
Pajak Tahunan
Pajak Bulanan
Sertifikat Kompetensi Kadin
Surat ijin Operasional Perusahaan penyedia jasa
pekerja/buruh per 5 tahun
Surat wajib lapor tenaga kerja UU No. 7/1981
Pengalaman dalam kurun waktu 4 tahun
Pengalaman sesuai bidang yang dilelangkan
Daftar Personil Perusahaan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 5 Desember 2012

Peserta Pembuktian kualifikasi

Panitia Seleksi Umum :

PT./CV.

1. Widhi Aryudhono, ST

Ketua

1…............

2. Suparno, ST

Sekretaris

2…............

3. Slamet, S.Ag

Anggota

3…............

4. Donny F. Octorano, ST

Anggota

4…............

5. Herawati Asnuri

Anggota

5…............

6. Dina Ariyanti, S.Ip

Anggota

6…............

7. M. Ja’far Ansori

Anggota

7…............

8. Moh. Efendi Hariawan

Anggota

8…............

9. Dendy, SH.i

Anggota

9…............

(

)