BIODATA PESERTA ICB 2012

BIODATA PESERTA ISLAMIC CHARACTER BUILDING (ICB) 2012
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Fakultas
Alamat

:
:
:
:
:

No Telp

: Rumah

Outdoor

Training

HP
: 1.

sebagai

2.

sebagai

3.
: Nama

sebagai

yang pernah diikuti

Keadaan

Darurat,

hubungi

Hubungan

orang tua / wali / saudara / teman

Alamat
No. Telp
Catatan kesehatan
Gol. Darah
Tinggi/Berat Badan

Opname

:
:
: Pernah / Tidak, Sakit…………

(Cantumkan tanggal)

Alergi
Keluhan Kesehatan

Pantangan

:
:
:

Yogyakarta,

Januari 2012

_________________
Leadership Camp

PERLENGKAPAN PRIBADI
Daftar

perlengkapan

pribadi

Leadership Camp, adalah :

yang

harus

dibawa

oleh

peserta

1. Pakaian ganti


pakaian lapangan ( bukan jeans )



pakaian Out Bond

2. Sepatu lapangan
3. Sandal
4. Kaos kaki
5. Slayer
6. Ponco / Raincoat
7. PPPK Pribadi
8. Perlengkapan ibadah
9. Alat tulis