Formulir Peserta ICB dan Perlengkapan Peserta

BIODATA PESERTA ISLAMIC CHARACTER BUILDING TRAINING 2013
Nama Lengkap

:

Nama Panggilan

:

Jenis Kelamin

:

Fakultas

:

Alamat

:

No Telp

: Rumah
HP

Outdoor Training yang

1.

Sebagai

pernah diikuti

2.

Sebagai

3.

Sebagai

Kedaan Darurat yang

Nama

dapat dihubungi
Hubungan orang tua / wali / saudara / teman
Alamat
No. Telp
Catatan kesehatan
Gol. Darah

:

Tinggi/Berat Badan

:

Opname

: Pernah / Tidak, Sakit…………

(Cantumkan

tanggal)
Alergi

:

Keluhan Kesehatan

:

Pantangan

:
Yogyakarta,

Desember 2013
_______________

Peserta ICB

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PERLENGKAPAN PESERTA:
Kaos ICB (bagi yang putri dobel gunakan kaos dalam lengan panjang)
Celana panjang yang nyaman untuk banyak bergerak dan tidak mudah sobek (jika memakai
rok harap didobel dengan celana panjang)
Pakaian ganti (dalam dan luar, peralatan kebersihan-sabun, sikat gigi, handuk)
Ponco
Topi

Sepatu kets/sepatu lapangan
Sandal
Jaket
Obat-obatan pribadi
Tas ransel. Seluruh perlengkapan dimasukkan ke dalam tas plastik besar kemudian
dimasukkan dalam ransel.