lampiran pemberkasan sertififikasi 2014

1.

Berkas disusun dengan urutan:
- Halaman Sampul
- Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4
sebanyak 4 lembar (dimasukkan dalam amplop), semua foto pada bagian belakang
ditulis identitas peserta (nama, nomor peserta, dan satminkal/tempat tugas).
- Format Verifikasi kelengkapan dokumen/berkas.
- Format A-1 (Ambil di Pendma)
- Bukti Fisik berkas :
a. Fotokopi ijasah S-1 atau D-IV, serta ijasah S-2 atau S-3 (bagi yang memiliki) dan
disahkan oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan.
b. Fotokopi sk pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung
(bagi pns).
c. Fotokopi sk pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan
sk terakhir yang disahkan oleh pejabat terkait (juga berlaku bagi guru PNS yang
mempunyai tambahan masa kerja agar melampirkan SK GTT atau GTY).
d. Fotokopi sk Pembagian mengajar 5 (lima) tahun terakhir yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung.
e. Untuk calon peserta yang ijasahnya tidak linier dengan bidang studi sertifikasi yang
dipilih melampirkan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan bahwa

telah mengampuh/mengajar mata pelajaran tersebut selama 5 tahun berturut-turut.
f. Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
g. Bukti Kepemilikan NUPTK (Ambil di Pendma)
h. Kartu Identitas (KTP).

2.

Pada Sampul Bagian depan ditulis identitas lengkap yakni, nama dan gelar, nomor peserta,
NUPTK, NIP/NIK, bidang studi sertifikasi, tempat tugas,kecamatan, kabupaten, nomor
Telp/HP; serta pada sudut kanan atas ditulis dengan pensil nomor urut sesuai dengan daftar
peserta sertifikasi.

3.

Berkas dijilid dibuat rangkap 3, dengan warna sampul untuk jenjang RA/BA/TA warna hijau;
MI warna biru; MTs warna kuning dan MA warna merah. Berkas diurutkan sesuai dengan
urutan tersebut diatas.

4.

Berkas dikirim ke Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Ponorogo paling lambat tanggal 27 Agustus 2014 (Jam Kerja).

Terima Kasih.

CONTOH SAMPUL

BERKAS PESERTA SERTIFIKASI GURU
JALUR PLPG TAHUN 2014

NAMA LENGKAP DAN GELAR

:

NOMOR PESERTA

:

NUPTK

:

NIP

:

BIDANG STUDI SERTIFIKASI

:

TEMPAT TUGAS

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN

:

NOMOR TELP./HP

:

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS
POLA PLPG

Catatan Kelengkapan
Seksi
Pendma
Guru
/
LPTK
Kemena
g

No

Jenis Dokumen

1

Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan
terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4
sebanyak 4 lembar (dimasukkan dalam
amplop), semua foto pada bagian belakang
ditulis

identitas

peserta

(nama,

nomor

peserta, dan satminkal/tempat tugas)

2
3

Format Verifikasi kelengkapan
dokumen/berkas Pola PLPG
Format A1 yang telah ditanda tangani oleh
Kepala

4

Kantor

atau

s-3

disahkan

(bagi

oleh

yang

memiliki)

dan

tinggi

yang

perguruan

mengeluarkan
Fotokopi sk pangkat/golongan
yang

6

Agama

Kabupaten Ponorogo
Fotokopi ijasah S-1 atau D-IV, serta ijasahs2

5

Kementerian

telah

dilegalisasi

terakhir

oleh

atasan

langsung (bagi pns).

Fotokopi sk pengangkatan sebagai guru
sejak

pertama

menjadi

guru

sampai

dengan sk terakhir yang disahkan oleh
pejabat terkait (juga berlaku bagi guru PNS
yang mempunyai tambahan masa kerja
7

agar melampirkan SK GTT atau GTY)
Fotokopi sk Pembagian mengajar 5 (lima)
tahun terakhir yang telah dilegalisasi oleh

8

atasan langsung
Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang
menerangkan

bahwa

mengampuh/mengajar

mata

telah
pelajaran

tersebut selama 5 tahun berturut-turut
(Untuk calon peserta yang ijasahnya tidak
linier dengan bidang studi sertifikasi yang
9

dipilih)
Surat Pernyataan

dari

peserta

bahwa

berkas/dokumen yang diserahkan dapat
10

dipertanggungjawabkan keabsahannya
Bukti
Kepemilikan
NUPTK
dari

11

www.padumu.siap.web.id
Fotokopi Identitas (KTP)
Catatan :

Beri tanda
“V” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas
verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

NIP

:

NUPTK

:

Unit Kerja

:

Alamat Unit Kerja

:

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika dikemudian hari
ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo,

Agustus 2014

Calon Peserta Sertifikasi,
Materai
Rp. 6.000,-

(……………………………………)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/ Gol. Ruang

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Pendidikan

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Yang bersangkutan benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru di sekolah kami
mengajar mata pelajaran ………………… selama 5 tahun berturut-turut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo,

Agustus 2014

Kepala Madrasah,

………………………………..