LAMPIRAN PEMBERKASAN CPPG 2018

NOMOR BERKAS :

(mohon
dikosongi)

BERKAS ADMINISTRASI

PLPG
(contoh)

CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU
TAHUN 2018

Nama

:

Unit Kerja

:

Kecamatan

:

Tugas Mengajar

:

Kode Bidang Studi

:

Bidang Studi Sertifikasi

:

Nomor HP

:

DINAS PENDIDIKAN
KOTA YOGYAKARTA
TAHUN 2018

Format Verifikasi Kelengkapan Berkas Administrasi
Catatan Verifikasi
No

Komponen Dokumen yang Diverifikasi

Kepala
Sekolah

1.

Format Verifikasi Kelengkapan Berkas Administrasi

2.

Format Verifikasi dan Validasi Calon Peserta Pendidikan Profesi

Guru 2018 dari Kepala Sekolah

3.

Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah
dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah, kopertis, dinas pendidikan
kabupaten/kota/provinsi, atau notaris.

Keabsahan
Kebenaran
Relevansi

4.

Fotokopi SK Pengangkatan pertama dan SK Keabsahan
pengangkatan 2 (dua) tahun terakhir yang
dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan, khusus bagi
GTY yaitu SK Pengangkatan dari Yayasan yang Kebenaran
sama, bagi GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan

5.

Fotokopi SK Pembagian Tugas Mengajar 2 tahun
terakhir

Keabsahan

6.

Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan
untuk menjadi peserta PPG tahun 2018

Keabsahan

Keabsahan

7.

Pakta Integritas dari calon peserta

bahwa berkas/dokumen yang
diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan kebsahannya
Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi
peserta yang memiliki ijazah S1 dari luar negeri

Keabsahan

8.

9.

10.

11.

Surat Keterangan Sehant jasmani dan rohani dari
dokter pemerintah (RSUD/Puskesmas)

Surat Keterangan bebas Napza dari BNN atau yang

berwenang (RSUD/Puskesmas)
Surat Keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian
(Polsek/Polres)

Kebenaran

Kebenaran

Kebenaran

Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran

Tanggal
Tanda-tangan

Nama verifikator

Format Verifikasi dan Validasi

Dinas

LPMP

LPTK

Calon Peserta Pendidikan Profesi Guru Tahun 2018
Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

DATA GURU (PPG)

1.

Nomor Berkas

: ___________________

2.

Nomor Kunci PTK (jika ada)

: ___________________

3.

Nama Lengkap Dengan Gelar

: _______________________________________

4.

NUPTK

: ___________________ ( xxxx xxxx xxxx xxxx )

5.

Kode & Bidang Studi Sertifikasi

: (_______)_______________________________

6.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

7.

Tempat & Tanggal Lahir

: _______________/ _______________

8.

Pendidikan terakhir

: ______ ( S3 / S2 / S1 / D4 / D3 / D2 / D1 / SMA )

Jurusan

: _______________________________________

Nama Perguruan Tinggi/Sekolah

: _______________________________________

Tahun Lulus

: ________

Status Kepegawaian

: PNS / Non PNS

9.

(coret salah satu)

10. NIP (untuk PNS)

: _________________ ( xxxxxxxx xxxxxx x xxx )

11. Golongan (untuk PNS)

: ________

12. TMT Pertama Sebagai Guru

: _____________ (dd/mm/yyyy)

13. Masa Kerja Sebagai Guru

: ____tahun____bulan (per 1 Januari 2018)

14. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas

: ________ (TK/SD/SMP)

15. Mata Pelajaran Yang Diampu

: (_______)_______________________________

16. Beban Mengajar (Tatap Muka)

: _____ Jam

17. Sekolah/Tempat Tugas
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah
c. Kecamatan
d. No. Telp. Sekolah
18. No. HP pribadi (bukan telepon rumah)

: _______________________________________
: ____________________Kelurahan: _________
: ____________________ Kabupaten: Sleman
: _______________________________________
: _______________________________________

Dengan ini saya mengajukan/merekomendasikan guru tersebut di atas sebagai peserta sertifikasi guru tahun 201 8
melalui Pola PPG.
Yogyakarta,
Kepala Sekolah,

_______________________
NIP ..............................

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIP/NIK

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

NUPTK

:

Unit Kerja

:

Alamat Unit Kerja

:

Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini
benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak
absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2018.

Yogyakarta……..........……….2018
Calon Peserta PPG Dalam Jabatan,

Materai Rp. 6.000,-

( ____________________ )
NIP/NIK

Form Pengunduran Diri Sebagai
Calon Peserta Pendidikan Profesi Guru Tahun 2018
Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nomor Berkas
Nama Lengkap Dengan Gelar
Unit Kerja
Kecamatan
NUPTK
NIP (untuk PNS)
Golongan (untuk PNS)
Tempat & Tanggal Lahir
Bidang Studi yang Diampu
Nomor HP Pribadi

: ___________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: ________________________
: ________________________
: ________________________
: ________
: _______________/ _______________
: ________________________
: ________________________

Mengundurkan diri sebagai Calon Peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2018 dikarenakan:

Yogyakarta,
Mengetahui
Kepala Sekolah ...................

Yang menyatakan,

_______________________

_______________________

NIP ......................................

NIP…………..........................

Form ini diperuntukkan bagi guru yang tercantum dalam daftar namun tidak dapat mengikuti Sertifikasi 2018 dikarenakan beberapa
hal seperti: sudah bersertifikat pendidik, pensiun, meninggal, sakit, keluar, mengundurkan diri, tidak memenuhi syarat (misal: bukan
guru tetap PNS/GTY) dalam pembinaan kedisiplinan, dll. Apabila guru yang bersangkutan sudah tidak dapat mengisi, maka kewajiban
kepala sekolah untuk mengisi dan mengumpulkan form di atas tanpa di tandatangani oleh guru.