3. LAaporan Hasil VIisitasi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171

LAPORAN

HASIL VISITASI
TK/RA

NAMA TK/RA

: ________________________________________________

ALAMAT

: ________________________________________________

____________________________________________

Lampiran 3

PERNYATAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: ........................................................................................

..
Unit Kerja
: ..........................................................................................
Alamat Kantor
: ..........................................................................................
........................................................................................
...
Bertugas sebagai asesor pada ;
Nama TK/RA
: ...........................................................................................
Alamat TK/RA
: ...........................................................................................

........................................................................................
...
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya
akan :
1.
bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab
serta menjunjung tingi kejujuran ;
2.
menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;
3.
tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau
bersama-sama dengan TK/RA yang divisitasi baik secara individual
maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4.
tidak menerima apapun dari TK/RA dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir
1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tangal .............................................
Di ................................................
Asesor

Materai
Rp.6000,-

________________________________

Lampiran 4
PERNYATAAN KEPALA TK/RA

Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di :
Nama TK/RA : __________________________________________
Alamat TK/RA : __________________________________________
__________________________________________
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor
_________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari
:
1. _____________________________________

2. _____________________________________
telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas,
dan wawancara dengan warga TK/RA dalam rangka klarifikasi,
verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan
oleh TK/RA melalui evaluasi diri.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di _________________________
Kepala TK/RA,

_______________________
Saksi-Saksi

Nama

Tanda Tangan

1. Wakil Guru

2. Wakil Tata Usaha

____________________

____________________

Lampiran 5

PENGOLAHAN NILAI
A. Pengolahan Nilai TIM
B. Pengolahan Nilai Individu I
1. Butir-Butir Visitasi Individu I
2. Pengolahan Nilai Individu I
C. Pengolahan Nilai Individu II
1. Butir-Butir Visitasi Individu II
2. Pengolahan Nilai Individu II
Catatan : Untuk pengolahan nilai memakai format khusus.

Lampiran 6

LAPORAN PELAKSANAAN HASILVISITASI

Nama TK/RA : ____________________________________________________
Alamat TK/RA : ____________________________________________________
Pelaksanaan Visitasi
__________________

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Komponen
Kurikulum dan

Pembelajaran
Administrasi dan
Manajemen TK/RA
Organisasi dan
Kelembagaan TK/RA
Sarana dan Prasarana
Ketenagaan
Pembiayaan dan
Pendanaan
Peserta Didik
Peranserta Masyarakat
Lingkungan dan Budaya
TK/RA

Saran - Saran
1. Kurikulum dan Pembelajaran

: tanggal _____________ s.d.

Nilai

Eva-Diri

Nilai
Visitas
i

Catatan

2. Administrasi dan Manajemen TK/RA

3. Organisasi dan Kelembagaan

4. Sarana dan Prasarana

5. Ketenagaan

6. Pembiayaan dan Pendanaan

7. Peserta Didik

8. Peranserta Masyarakat

9. Lingkungan dan Budaya TK/RA

Anggota Tim Asesor ;

Nama

Tanda tangan

1. _________________________

____________________________

2. _________________________

____________________________