Formulir Pendaftaran Ujian Pendadaran

UP-2
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Alamat: Jl. Prof. HR. Boenyamin 708, Purwokerto 53122  (0281) 637970
Website: feb.unsoed.ac.id Email: ekonomi@unsoed.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PENDADARAN
Program Studi

: ___________________________________

Tanggal Pendaftaran

: ___________________________________

Nama

: ___________________________________

NIM

: ___________________________________

IPK

: ___________________________________

Nomor HP

: ___________________________________

E-mail

: ___________________________________

Konsentrasi/Kajian

: ___________________________________

Judul Skripsi :

Nama Penguji

: 1. _______________________
2. _______________________
3. _______________________
4. _______________________

Tanggal Ujian Pendadaran : __________________________ (Diisi oleh Program Studi)
Pukul

: __________________________ (Diisi oleh Program Studi)

Tempat

: __________________________ (Diisi oleh Program Studi)

Dengan ini menyatakan mengajukan ujian pendadaran.
Purwokerto, ……………….......
Yang Mengajukan,

..................................................
NIM.
Wajib Melampirkan:
1. Dokumen yang disebutkan dalam chek list pendaftaran ujian pendadaran.

Rangkap 1