Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi

YAYASAN KUTAI KARTANEGARA
(AKTE NOTARIS NOMOR : 46, Tanggal 9 Pebruari 2011)

UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA

FAKULTAS AGAMA ISLAM
STATUS TERAKREDITASI NOMOR : 0995/SK/BAN-PT/Akred/VI/2016
Jl. Gunung Kombeng No. 27 Telp. (0541) 6666369 PO Box 133 Tenggarong ; Kalimantan Timur

FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN SKRIPSI
FAKULTAS AGAMA ISLAM
Nama

: .................................................................................................................

N.P.M

: .................................................................................................................

Alamat

:..................................................................................................................
..................................................................................................................

No. Telephone

: .................................................................................................................

Judul Skripsi

: .................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Pembimbing

: 1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................

Tenggarong, .......................................20.....
Pendaftar,

..........................................................

Catatan :
1. Photocopy kuitansi pembayaran Ujian Skripsi 1 lembar.
2. Photocopy ijazah (& Transkrip Nilai bagi Diploma, & Surat Pindah bagi Pindahan) yang

dilegalisir sebanyak 3 lembar.
3. Bagi diploma/pindahan tetap melampirkan photocopy Ijazah SMU/MA/PGA yang

dilegalisir sebanyak 3 lembar.
4. Menyerahkan pas foto hitam putih (berjas,berdasi) ukuran 3x4 = 6 lembar dan ukuran 4x6

= 6 lembar.
5. Menyerahkan photocopy Skripsi yang akan diujikan sebanyak 4 rangkap (Map Hijau).
6. Menyerahkan Materai 6000 Sebanyak 2 Lembar

YAYASAN KUTAI KARTANEGARA

(AKTE NOTARIS NOMOR : 46, Tanggal 9 Pebruari 2011)

UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA

FAKULTAS AGAMA ISLAM
STATUS TERAKREDITASI NOMOR : 0995/SK/BAN-PT/Akred/VI/2016
Jl. Gunung Kombeng No. 27 Telp. (0541) 6666369 PO Box 133 Tenggarong ; Kalimantan Timur

Tenggarong,............................20....
Perihal

: Mohon Dijadualkan Ujian Skripsi/
Hasil Penelitian Skripsi
Kepada Yth,
Wakil Dekan I Fakultas Agama Islam
Cq. Ketua Program Studi
DiTenggarong

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ...............................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
N.P.M

: ...............................................................................................................

Jurusan

:................................................................................................................

Program Studi

: ...............................................................................................................

Alamat

:................................................................................................................
................................................................................................................

................................................................................................................

Sehubungan telah selesainya penulisan skripsi dan telah diadakan perbaikan dengan judul:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Dengan Dosen Pembimbing sebagai berikut :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
Maka dengan ini saya mohon untuk dijadualkan untuk Ujian Skripsi dimaksud dengan waktu
yang tidak terlalu lama.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon,

....................................