Formulir PSB SMK. 2016

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO

Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMK NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN
2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ........................................................................................
....................................
2. Nama Panggilan
: ..................................................................
3. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ........................................................................................
....................................

5. Agama
: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu
Cu )*.
6. Anak ke
: .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga
: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................

Kab. ................................................
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ........................................................................................
....................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ........................................................................................
....................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ........................................................................................
....................................
4. Cita – cita
: ........................................................................................
....................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ........................................................................................

....................................
b. Ibu
: ........................................................................................
....................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
: ........................................................................................
....................................
b. Ibu
: ........................................................................................
....................................
3. Pekerjaan
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................

Kec. ..........................................................
Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih
dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih
dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan
:
a. Ayah
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D.KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.

3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ............................................................................................................................
4. Agama
: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu
Cu )*.
5. Pekerjaan
: ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta /
lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR

PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali
Murid CPD,

..................................

Sungai Karang, ......... Juli
2015
Pas Photo
Hitam
Putih
ukuran 3
x 4 cm
Calon

Calon Peserta Didik,

...................................