Formulir PSB SD 2015 2016

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN .............................

SEKOLAH DASAR NEGERI ......................
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO
Jln. ... Ds.......... Kec. ........ Kab. .....Prov. .......

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN NO. ......./VIII .......... TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
5. Agama
6. Anak ke
7. Status dalam Keluarga
8. Jumlah Saudara Kandung
9. Jumlah Saudara Tiri
10. Jumlah Saudara Angkat
11. Alamat Tempat Tinggal

12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
..................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
.......... (......................................).

( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
: ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................................................
4. Cita – cita
: ............................................................................................................................

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1.

Nama Lengkap
a. Ayah
b. Ibu
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
b. Ibu
3. Pekerjaan
a. Ayah
b. Ibu
4. Alamat Tempat Tinggal
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
b. Ibu
Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal

7.

Penghasilan rata-rata perbulan

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

Kec. .......................................................... Kab. ................................................
:
:
:
:
:

( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................

( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab.Sungai
................................................
Karang, ......... Juli 2015
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Calon Peserta Didik,

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
NOMOR
PENDAFTARAN
Isilah
data dengan
benar dan jelas.

Diketahui oleh

Orang Tua / Wali Murid CPD,

Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................

Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4
cm Calon
Peserta Didik

...................................