Formulir PSB SMPN5. 2016

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGARI 5
WAIKABUBAK
KECAMATAN KOTA , KABUPATEN SUMBA BARAT
Jln. Praigaga II. Kota, Kab. Sumba Barat Prov. NTT

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP N 5 WAIKABUBAK TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ........................................................................................
....................................
2. Nama Panggilan
: ..................................................................
3. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ........................................................................................
....................................
5. Agama

: ( Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )
*.
6. Anak ke
: .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga
: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak
= ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................

12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ........................................................................................
....................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ........................................................................................
....................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ........................................................................................
....................................
4. Cita – cita
: ........................................................................................
....................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ........................................................................................
....................................

b. Ibu
: ........................................................................................
....................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
: ........................................................................................
....................................
b. Ibu
: ........................................................................................
....................................
3. Pekerjaan
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................

Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih
dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih
dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan
:
a. Ayah
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D.KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir

: ............................................................................................................................
4. Agama
: ( Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )
*.
5. Pekerjaan
: ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta /
lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR
PENDAFTARAN

Diisi oleh Panitia PPDB,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali
Murid CPD,

..................................

Sungai Karang, ......... Juli
2016
Pas Photo
Hitam
Putih
ukuran 3
x 4 cm
Calon

Calon Peserta Didik,

...................................